Fakta | Pediatrik

Anorexia nervosa


Uppdaterad den: 2019-09-02
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Beskrivning av anorexia nervosa enligt ICD-11 (fritt översatt):
    • Signifikant låg kroppsvikt i förhållande till längd, ålder och utvecklingsstadium.
    • BMI ≤18,5 kg/m2 för vuxna och åldersrelaterad BMI under femte percentilen för barn och ungdomar, som inte beror på en annan sjukdom eller bristande tillgång till mat.
    • Låg kroppsvikt följs av ett beteenden för att att förhindra återgång till normalvikt, såsom begränsat ätande, självframkallade kräkningar, användning av laxermedel, eller överdriven träning. Rädsla för att gå upp i vikt.
    • Låg kroppsvikt eller kroppsform är centralt för personens värdering av sig själv, eller uppfattas inkorrekt som normalt eller över normalt.
  • Svårighetsgraden bedöms enligt DSM-5 utifrån BMI i fyra grader:
    • Lindrig (BMI 17–18.49 kg/m2)
    • Medelsvår (BMI 16–16,99 kg/m2)
    • Svår (BMI 15–15,99 kg/m2)
    • Mycket svår (BMI <15 kg/m2)
  • Ovanstående BMI gäller för vuxna, för barn och ungdomar används motsvarande BMI percentiler.
  • Hos många föreligger de typiska symtomen utan att kroppsvikten ligger under normalintervallet (atypisk anorexi) och denna grupp underdiagnostiseras sannolikt

Epidemiologi

  • Prevalensen från internationella studier är 0,5–1 % bland kvinnor i övre tonåren och yngre vuxna.
  • De flesta insjuknar under tonåren, och som mest under högstadieåren.
  • Tillståndet är 10 gånger vanligare bland kvinnor jämfört med män.

Etiologi och patogenes

  • Individuella och sociokulturella faktorer samspelar.
  • Genetisk predisposition är trolig – högre förekomst hos monozygota än hos dizygota tvillingar.
  • Sekundärt till undernäring och svält bidrar hormonrubbningar och ändrad ämnesomsättning till att tillståndet vidmakthålls.

ICD-10

  • F50.0 Anorexia nervosa

Anamnes

Tidig upptäckt

  • Tidig upptäckt och behandling av anorexia nervosa är viktigt för att undvika kronicitet av tillståndet.
  • Tidiga tecken på möjlig ätstörning:
    • Uttalat kroppsmissnöje
    • Minskat välbefinnande, trötthet
    • Minskat intresse för kamrater
    • Dåliga skolprestationer
    • Ändrade mat- och aktivitetsvanor
    • Viktförändringar
    • Sekundär amenorré
  • SCOFF-testet kan användas i primärvården för att hitta personer som kanske har en ätstörning.
  • Anorexia nervosa och bulimia nervosa ingår också i MINI, Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju.

Anamnesupptagning

  • Låt det tydligt framgå för patienten att detta är symtom som man får tala om.
  • Till att börja med kan man fråga vad viktnedgången beror på, om det är en medveten strategi.
  • Viktförändring, tillväxt och menstruationer:
    • Det är viktigt med noggrann anamnes kring längdtillväxt och tidigare utveckling.
    • Tillståndet kan ge utebliven längdtillväxt och försenad pubertetsutveckling.
    • Kartlägg hur mycket och under vilken tidsperiod som patienten har minskat i vikt.
    • Ta en menstruationsanamnes hos kvinnor.
    • Ta reda på hur patienten själv uppfattar sin kropp:
      • Vid anorexia förlorar patienten sin naturliga självbild och upplever sig själv som överviktig även när vikten är mycket låg
  • Matvanor, förhållningssätt till mat
    • Patienten och eventuellt närvarande anhörig bör beskriva vad som äts under dygnets måltider och om det blir matintag mellan måltider.
  • Psykosociala förhållanden:
    • Information om skola, fritid och vänner.
    • Klargör graden av funktionsnedsättning i relation till symtomen.
    • Svåra ätstörningar har hög samsjuklighet framförallt med depression.
  • Centrala upplevelser vid anorexia nervosa:
    • Är du mycket rädd för att gå upp i vikt?
    • Tycker du att du är tjock eller att delar av din kropp är för tjocka?
  • Metoder för viktkontroll?
    • Fysisk aktivitet och träning?
    • Kräkningar?
    • Laxermedel?
    • Andra viktminskningsmetoder?
  • Hetsätning?
  • Symtom på svält:
    • Trötthet och koncentraionssvårigheter
    • Eventuellt förstoppning, diarré, illamående och buksmärtor
    • Amenorré
    • Huvudvärk
    • Sömnsvårigheter
    • Håravfall
    • Blödande tandkött
  • Anhöriganamnes:
    • När började matsvårigheterna?
    • Hur påverkar matsvårigheterna familjen?
    • Vad har anhöriga gjort för att försöka få patienten att äta bättre?

Kliniska fynd

  • Somatisk undersökning är viktigt för att bedöma svältens svårighetsgrad och för att kartlägga eventuell somatisk sjuklighet.
  • Patienten ska vägas och viktutvecklingen fram till idag ska klarläggas:
    • Ofta försenad längdtillväxt och pubertetsutveckling hos barn och ungdomar
    • Många är mycket utmärglade, har slutat menstruera och är försvagade.
  • Vissa har låg puls (40–60/min) och lågt blodtryck (75/55 mm Hg).
  • Hud och hår:
    • En fin behåring, lanugohår, i ansikte nacke och på rygg kan ses på mycket magra patienter.
    • Torr och sprucken hud, ibland infekterade sår framförallt på fötter.
    • Sår på knogar talar för självframkallade kräkningar.
    • Tunt och sprött hår.
  • Perifera ödem.
  • Låg kroppstemperatur, fryser lätt.
  • Dåligt tandstatus.

Utredning av anorexia nervosa

  • Biokemiska prover:
    • Blodstatus (Hb, EPK, MCV, MCHC, LPK och TPK)
    • Elektrolyter (Na, K, Ca, Mg, Fosfat)
    • S-albumin
    • HbA1c
    • TSH, fritt T4/T3
    • Leverfunktionsvärden (ASAT, ALAT, ALP)
    • Kreatinin
    • Urinsticka (glukos, protein)
  • Eventuellt kan följande prover också tas:
    • Ferritin, vitamin B12, folsyra, zink
    • Transglutaminasantikroppar
    • CRP
    • Tillväxthormon
    • Kortisol (vid misstanke om Addisons sjukdom)
  • Andra undersökningar:
    • BMI, eventuellt tillväxtkurva:
      • Tillväxtkurva kan beställas från elevhälsan.
      • I tillväxtkurvan finns medelvärden för BMI avseende ålder, längd och kön.
    • Bukpalpation:
      • Bedömning av eventuella mag-tarmsjukdomar.
      • Palpation av urinblåsan för att bedöma om patienten har druckit stora mängder vatten före undersökningen för att påverka sin vikt.
    • Kroppstemperatur
    • Puls och blodtryck i liggande och stående
    • EKG (ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängt QT-intervall kan finnas vid svår svält):
      • Låg vikt i kombination med frekventa kräkningar kan ge livshotande hjärtrytmsrubbningar till följd av hypokalemi, hypokalcemi, och eller hypomagnesi
      • Lång QT-tid kan utlösa ventrikulära takykardier

Differentialdiagnoser

  • Depressiva tillstånd
  • Tvångssyndrom
  • Personlighetsstörningar
  • Somatiska orsaker till viktnedgång:
    • Långvariga infektioner, hjärntumör, neurologiska sjukdomar, hypofyssvikt, tyreotoxikos, binjurebarkssvikt (Addisons sjukdom), diabetes mellitus, funktionell dysfagi, magtarmsjukdomar
    • Läkemedelsbiverkningar

Behandling av anorexia nervosa

  • Behandling inom specialiserad vård, oftast öppenvård.
  • Nyligen insjuknade ska behandlas med hög prioritet och tidigt insatt behandling.
  • Behandlingsallians med patienten, och om möjligt även med anhöriga/familj.
  • Medicinsk stabilisering och hävning av svälten.
  • Strukturerad psykologisk behandling som tar hänsyn till eventuell samsjuklighet när patienten kommit ut ur svälten:
    • Det finns få kontrollerade behandlingsstudier. Utifrån de befintliga studierna kan familjeterapi för patienter yngre än 19 år rekommenderas.
    • Vad gäller individuell terapi för vuxna går det inte säkert att välja någon psykoterapeutisk metod framför någon annan.
  • Vid ätstörning under lång tid (>10 år) är viktuppgång inte alltid primärfokus. Förbättrad nutrition, kartläggning av socialt liv och hjälp att förbättra livskvaliteten kan vara fokus.
  • Antidepressiva läkemedel används ibland för behandling av samsjuklighet som ångest eller depression.

Egenbehandling

  • Stödgrupper för patienter som lider av anorexia nervosa organiseras av intresseorganisationer i vissa delar av landet (Riksföreningen Anorexi/Bulimi).

Komplikationer

  • Rubbad elektrolyt- och vätskebalans.
  • Ortostatisk hypotoni.
  • Långvarig amenorré.
  • Kroniskt förlopp och död.
  • Ökad risk för benbrott i hög ålder.
  • Somatiska fynd:
    • En amerikansk studie av öppenvårdspatienter patienter fann hög förekomst av metabola, hematologiska och hemodynamiska rubbningar. Även skelettförändringar var vanliga:
      • 41% hade bradykardi, 39% anemi, 35 % osteoporos, 22 % hypotermi (<36ºC) och 15% primär amenorré

Prognos

  • Vid debut under tonåren uppnår 70–80 % remission.
  • Patienter som behöver sjukhusvistelse och vuxna har lägre remissionsfrekvens.
  • Nyare studier indikerar förbättrad prognos och lägre dödlighet än tidigare.
  • Det tar i genomsnitt 6 år att tillfriskna från en ätstörning.
  • Mortalitet:
    • En uppföljningsstudie över 20 år visade att patienter med anorexi hade 3 gånger ökad risk för död jämfört med befolkningen i övrigt.
    • De som hade haft anorexia nervosa i 16–30 år hade en 7-faldigt ökad mortalitetsrisk.
    • Suicid är en betydande dödsorsak tidigt i förloppet.
  • Faktorer för god prognos:
    • Debut i ung ålder
    • Snabb insättning av behandling
  • Anorexia nervosa och senare graviditet:
    • En svensk studie fann att tidigare anorexi inte var förenad med särskilda problem under graviditet och förlossning

Källor

  • Ätstörningar, kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska psykiatriska föreningen (SPF) 2015, hämtad 190829
  • Holland AJ, Hall A, Murray R, Russell GF, Crisp AH. Anorexia nervosa: a study of 34 twin paris and one triplets. Br J Psychiatry 1984 Oct;145:414-9.
  • Klein D, Attia E. Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis. Hämtad 2018-08-30
  • ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 04/2019). WHO
  • Fisher CA, Skocic S, Rutherford KA, Hetrick SE. Family therapy approaches for anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 5. Art. No.: CD004780. DOI: 10.1002/14651858.CD004780.pub4

Annons
Annons
Annons