Astma hos barn <12 år

Se även vårt dokument om akut astma hos barn.

Basfakta

Definition 

• Astma är en heterogen sjukdom, där en kronisk luftvägsinflammation oftast föreligger:¹
  • Mastceller, eosinofila granulocyter och T-lymfocyter är ofta involverade
  • Inflammationen leder till att luftvägarna blir överkänsliga, hyperreaktiva och drar ihop sig
  • Sjukdomen kännetecknas av återkommande luftvägssymtom såsom pip i bröstet, andnöd, trånghetskänsla i bröstet och hosta som varierar över tiden tillsammans med en variabel luftvägsobstruktion
• Bronkiell hyperreaktivitet:
  • Ingår som delfenomen i de flesta typer av barnastma: till exempel får cirka 80% av barn med någon typ av astma ökade symtom vid ansträngning
  • Utgör ett överdrivet kontraktilt svar av luftvägarna i reaktion på diverse stimuli av kemisk, fysisk, termisk eller immunologisk art
  • Bronkiell hyperreaktivitet förekommer hos alla astmapatienter men kan också förekomma utan samtidig astmadiagnos
  • Behandlas på samma sätt som astma

Förekomst 

• Astma är den mest förekommande kroniska diagnosen hos barn i höginkomstländer.
• Prevalens:
  • 5–7 % hos barn i skolåldern, 8–10 % under 15 år
  • Prevalensen är något högre hos pojkar före tioårsåldern
  • Prevalensen har ökat fram till början av 2000-talet^2-3
  • Prevalensen har ökat i hela Skandinavien
  • Barn med astma utgör den största gruppen kroniskt somatiskt sjuka barn i primärvården
• Incidens:
  • Cirka 1% per år (vuxna cirka 0,2 % per år)¹
• Infektionsutlösta besvär:
  • Vanligaste typen av astma hos småbarn, debut ofta före ett års ålder
  • Under barnets första 12 levnadsmånader noterar föräldrarna pip/väsande andningsljud i samband med förkylningar vid ett tillfälle hos 20% och vid tre tillfällen hos 5% av barnen⁴
  • Växer ofta bort före 3–4 års ålder
• Mortalitet:
  • 2013 dog 126 personer i Sverige av astma

Etiologi och patogenes 

På individnivå

• Ärftlighet, miljö (föroreningar, allergener, tobak, endotoxiner) och infektioner har föreslagits som möjliga faktorer för utveckling av astma.
• Se även: predisponerande faktorer.

På befolkningsnivå

• Orsaken till den ökade prevalensen av astma och allergi är inte klarlagd men kan vara kopplad till inomhusklimat och luftföroreningar.

Patogenes

• Obstruktion och bronkiell hyperreaktivitet vid astma beror på komplexa interaktioner mellan inflammatoriska celler och vävnader i luftvägarna
  • Mastceller, eosinofila granulocyter, lymfocyter är prominenta
  • Inflammationen sammandragningar av den glatta muskulaturen och mer permanenta förändringar i epitel, subepitel, fibroblaster och glatt muskulatur
  • Inflammationen leder till sekret och hosta
  • Patogenesen av bronkiell hyperreaktivitet är inte helt klarlagd

Predisponerande faktorer

• Kön:
  • I barndomen dominerar astma hos pojkar
• Bronkiell hyperreaktivitet:
  • Patienter med bronkiell hyperreaktivitet har en ökad risk att utveckla astma
• Atopi:
  • Kan definieras som reaktioner mellan specifika allergen och IgE-antikroppar vilket kan leda till utveckling av allergi (allergi = IgE-reaktion + symtom)
  • Är den enskilt starkaste riskfaktorn för astma som debuterar i barnaåren och i tonåren
    • I småbarnsåldern mest eksem och/eller matallergi. I tidig skolålder uppstår allergisk rinokonjunktivit, och processen fullföljs i och med astmadebut^5-6
    • IgE-medierad födoämnesallergi ökar risken för astmarelaterad död⁷
  • Allergisk astma har ofta samband med hösnuva, födoämnesallergi och atopiskt eksem – genetiska faktorer är av betydelse:
    • Atopiskt eksem förekommer hos cirka 40 % av dessa barn
    • I tidigare tonåren har 80 % blivit allergiskt sensibiliserade
    • Hälften av barnen har allergisk rinokonjunktivit
    • Astma är vanligare hos barn med födoämnesallergi
• Exponering:
  • Allergener inomhus spelar en viktig roll vid utvecklingen av astma, men ett kausativt samband har inte hittats:
    • Exempel är husdammkvalster, katt, hund, mus och svamp
  • Exponering för katt och hund tidigt i livet kan både associeras med astma men kan också vara skyddande mot astma⁸
    • Möjligen spelar luftföroreningar och utsättning för tobak en roll
  • Möjligen spelar exponering för bakterier och bakteriella produkter en roll, beroende på när exponeringen har skett (första livsåret eller senare)
  • Exponering för tobaksprodukter under graviditeten eller passiv rökning ger ökad risk för utveckling av astma
  • Luftföroreningar har ett samband med lungsjukdom men associationen med astma är inte helt tydlig
• Infektioner:
  • Infektioner med RSV, rhinovirus, Mycoplasma pneumoniae är associerade med utvecklingen av astma⁹
  • Upprepade virusinfektioner i de övre luftvägarna tidigt i livet förefaller däremot minska risken för utveckling av astma fram till skolåldern¹⁰
• Arv:
  • Det finns tydliga tecken på ärftlighet men det är sannolikt flera gener som kan leda till samma fenotyp av astma
  • Atopiska sjukdomar hos föräldrar och syskon ökar troligtvis sannolikheten för att barn ska få atopiska sjukdomar och astma¹¹
    • Atopi och astma är dock två separata tillstånd och den allergiska komponenten är inte lika framträdande hos alla patienter 
• Övervikt:
  • Ger en ökad risk för utveckling av astma
• Övrigt:
  • Låg socioekonomisk status
  • Psykisk ohälsa 
  • Protonpumpshämmare?
    • I en registerstudie såg man en högre förekomst av astma bland barn som hade använt PPI, men studien hade en del svagheter¹²

Utlösande faktorer

• Allergi/inhalerade allergener:
  • Vanliga allergener som kan utlösa försämringar av astma är husdammskvalster, katt, hund, häst, mögelsvamp och pollen
  • Födoämnen är sällan associerade med enbart astma:¹³
    • Intag av allergener som personen är allergisk mot kan ulösa anafylaxi och därmed astma
    • Små partiklar av födoämnen som inhaleras kan leda till utveckling av allergi och astma, men det är extremt ovanligt att inhalerade små partiklar av födoämnen kan utlösa ett svårt astmaanfall eller anafylaktisk reaktion
• Luftvägsinfektioner:
  • Gäller framför allt virala infektioner¹⁴
  • Kan utlösa episoder av infektionsastma/obstruktiv bronkit och förvärra symtomen av annan typ av astma
• Tecken på bronkiell hyperreaktivitet:
  • Irriterande gaser/tobaksrök, ansträngning, kall/varm och torr luft:
    • Passiv rökning nästan fördubblar risken för sjukhusinläggning hos barn med astma¹⁵
    • I Skottland har man observerat en årlig nedgång i antalet inläggningar på sjukhus för barn med astma på 18 % efter införandet av rökförbud 2006¹⁶
• Läkemedel:
  • Acetylsalicylsyra och NSAID
  • Betablockerare: Kan utlösa och förvärra svår astma
• Depression, kronisk stress och utsatthet för fysiskt våld är associerade till försämringar i astma.
• Gastroesofageal reflux (GERD):¹⁷
  • Endast personer med symtomatisk GERD ska behandlas
  • Behandling med protonpumpshämmare har framför allt effekt hos personer med symtomatisk reflux och nattliga andningsbesvär

ICD-10

• J45 Astma
• J45.0 Huvudsakligen allergisk astma
• J45.1 Icke allergisk astma
• J45.8 Blandad astma
• J45.9 Astma, ospecificerad
• J46 Akut svår astma

ICD-10 Primärvård

• J45-P Astma

Diagnos

Diagnoskriterier

• Astma kan diagnostiseras genom grundlig anamnes med kartläggning av predisponerande faktorer och eventuella utlösande faktorer.
  • Förekomst av allergisk rinit eller annan allergi är viktig
• Typiska kliniska fynd stödjer diagnosen:
  • Astma kan finnas trots negativa fynd vid klinisk undersökning (till följd av varierande grad av luftvägsobstruktion)
  • Om patientens besvär förbättras av ett behandlingsförsök med astmamediciner kan det räcka för astmadiagnos
• Lungfunktionsmätningar kan påvisa variabel luftvägsobstruktion:
  • Hos barn från 5–6 års ålder bör dynamisk spirometri göras
  • Vid fortsatt misstanke trots normal spirometri, eller om spirometri inte kan utföras, kan PEF-variabilitet och situationsbaserad PEF-mätning ge information
  • Eventuellt görs även påvisning av bronkiell hyperreaktivitet (situationsbaserad PEF-mätning, metakolinprovokation, mannitol, torrluft, ansträngning)
• Diagnostiken sammanfattas i följande flödesschema:

• Se även under Definition för mer information om olika fenotyper av astma.

Differentialdiagnoser

Allmänt

• Tecken som talar emot astmadiagnos:
• Symtom under tidig ålder, neurologiska fynd, bronkobstruktion som inte reagerar på bronkvidgande medicin, sväljbesvär och/eller kräkningar, diarré, dålig viktuppgång, stridor och förlängt behov av syrgas
• Tillväxtstörningar, avvikande fynd vid hjärtauskultation, fokala lungfynd, nasala polyper, rassel vid lungauskultation, cyanos

Spädbarn och småbarn

• Vanligaste orsaker:
  • Bronkiolit (RS-virus)
  • Främmande kropp i luftvägarna:
    • Vanligaste orsaken till icke-infektiös, produktiv hosta hos barn
  • Virusbronkit
  • Akut laryngit
  • Bronkopulmonell dysplasi (BPD):
    • Ses hos för tidigt födda barn
    • Hyperreaktiva luftvägar som reagerar med obstruktivitet vid luftvägsinfektioner och ansträngning
    • Ingen påvisbar inflammation
    • Ingen association med allergi/atopi
    • Sannolikt beror tillståndet på hypertrofi av muskulaturen i bronkväggarna
  • Rinit med hosta (upper airway cough syndrome, tidigare kallats för postnasal drip)
• Ovanligare orsaker:
  • Medfödda hjärtfel
  • Trakeomalaci, stenoser och andra missbildningar av trakea och bronker
  • Kikhosta
  • Cystisk fibros, ciliedefekt och immunbrist
  • Epiglottit
  • Sensorisk hyperreaktivitet
  • GERD (gastroesofagal refluxsjukdom)
    • Kan ge långvarig hosta
    • Föreligger tydliga refluxsymtom kan ett behandlingsförsök med protonpumphämmare göras
  • Rinit med hosta (upper airway cough syndrome, tidigare kallats för postnasal drip)

Tonåringar

• Rinit med hosta.
• Dålig kondition.
• Ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion (Exercise induced laryngeal obstruction, EILO):
  
  • Till exempel Vocal cord dysfunction (VCD)
• Ansträngningsutlösta inspiratoriska besvär utan samtidig astma (till exempel ansträngningsutlöst bronkospasm utan astma).
• GERD (gastroesofagal refluxsjukdom)
• Psykogent utlösta andningsbesvär.
• Sensorisk hyperreaktivitet.

Anamnes

• Anamnes med barn och/eller förälder/vårdgivare.
• Viktiga symtom vid astma hos barn är:
  • Pipande/väsande andning
  • Tung, ansträngd andning
  • Hosta/natthosta (utan förkylningssymtom)
  • Hosta eller pipande/väsande andning vid ansträngning
  • Långvarig hosta vid förkylning
  • Nedsatt ork/fysisk prestationsförmåga:
    • Barn med astma underviker ofta situationer med ökad fysisk aktivitet. Vid ansträngning kan barnet vara tröttare än vanligt och vara irritabelt
  • Säsongsvarierande obstruktiva besvär (vid allergisk astma)
  • Förbättring av symtomen vid användning av läkemedel mot astma
  • Symtom relaterade till ålder:
    • Barn <2 år: nattlig hosta, slemmig hosta; vid mer allvarlig astma indragningar, svårigheter att äta, snabb andning
    • Barn >2 år: varierande grad av andfåddhet, nattlig hosta, hosta och/eller irritabilitet/trötthet vid lek/ansträngning
    • Äldre barn: varierande grad av andfåddhet, ökade besvär (hosta, slembildning, ibland pip i andningen och andfåddhet) vid fysisk aktivitet, minskat deltagande i idrott, nedsatt skolprestation och ökad skolfrånvaro
• Exponering:
  • Ökade symtom/försämring vid exponering av:
    • Pälsdjur
    • Luftföroreningar
    • Temperaturändringar
    • Läkemedel
    • Damm/kvalster
    • Aktiviteter
    • Pollen
    • Infektioner
    • Rök
    • Starka känslomässiga reaktioner, stress
• Andra sjukdomar:
• Särskilt atopiska sjukdomar såsom atopiskt eksem, allergisk rinit, födoämnesallergi
• Pneumonier¹⁸
• Refluxsjukdom
• Läkemedel
• Tidigare kontakter med sjukvården
• Ärftlighet – föräldrar och syskon
• Genomgång av predisponerande faktorer och utlösande faktorer (se även Exponering ovan)

Kliniska fynd

• Ofta normala kliniska fynd. 
• Vid lungauskulation kan man höra spridda, högfrekventa, sibilanta ronki (pipljud) som har olika tonhöjd och längd; dessa hörs framför allt under pågående astmaanfall och då mest under utandningsfasen:
  • Graden av dessa fynd har dålig korrelation med allvarlighetsgraden av astma
  • Ljud från övre luftvägar (larynx, farynx) är oftast lägre vid auskulation av lungor och hörs mest över halsen
  • Lågfrekventa ronki, som är ljud som talar för sekretion i luftvägarna, försvinner ofta vid hosta
  • Rassel kan vara tecken på fibros eller infiltrat
  • Förlängt expirium vid okontrollerad astma
• Tecken på atopi:
  • Atopisk dermatit, tecken på pollenallergi, med mera
• ÖNH-undersökning:
  • Näsundersökning (polyper?)
  • Munandning, halitos 
• Vikt och längd och eventuella ändringar i tillväxtkurvan.
• Tecken på allvarligt astmaanfall:
  • Småbarn:
    • Svårt att tala, dricka, omtöcknad, slö, central cyanos, uttalade indragningar, tyst auskultationsfynd, saturation <92%, puls >200/min (0-3 år), >180/min (4-5 år)
  • Barn >6 år:
    • Svårt att tala, sitter framåtlutad, använder accessoriska muskler, cyanos, agiterad, tyst auskultationsfynd, saturation <90%, andningsfrekvens >30/min, puls >120/min, FEV1 eller PEF ≤50 % av personliga bästa eller förväntat

Kompletterande undersökningar i primärvården

Lungfunktionsmätningar

• Lungfunktionsmätningar ger information om allvarlighetsgrad, reversibilitet och variation i luftflödesbegränsningen och bidrar till att bekräfta astmadiagnosen.
• Dynamisk spirometri med reversibilitetstest:
  • En ökning av FEV₁ med ≥10 % och ≥200 ml efter administrering av bronkdilaterare indikerar reversibilitet och är förenlig med astma
  • Reversibiliteten vid en dynamisk spirometri kan påvisas endast hos 15-20 % av patienter med astma och upprepade tester eller andra metoder (PEF, provokationer) kan därför vara nödvändiga för att objektivisera den bronkiella obstruktion som är intermittent i astma:
    • Därmed bekräftar reversibilitet vid dynamisk spirometri diagnosen medan ett negativt reversibilitetstest inte utesluter diagnosen
• PEF (Peak expiratory flow): 
• Mycket användbar för att hitta situationsbaserad obstruktivitet (till exempel vid ansträngning) och periodvariabilitet: 
  • Enligt Socialstyrelsen kan variabilitet påvisad med PEF-mätningar bekräfta diagnosen men inte utesluta den¹⁹
• Bedömning av PEF-mätningar:²⁰
  • För att bedöma variabilitet under en viss period:
    
    • Det bästa av tre PEF-mätningar tidigt på morgonen och av tre PEF-mätningar vid 16-tiden på eftermiddagen – mätningen pågår i 2 veckor
  • Uträkning av variabilitet:
    
    • Variabilitet (dygn) = (dagens högsta värde - dagens lägsta värde)/(genomsnitt av dagens högsta och lägsta PEF) – normalt <13 %
    • Periodsvariabilitet = (periodens högsta värde - periodens lägsta värde)/(periodens högsta värde) – normalt <20 %
  • Genomförande av mätning av PEF-reversibilitet vid beta-2-stimulering:
    
    • Mätningar med bronkvidgare görs lämpligast på morgonen före och efter inhalation
    • PEF-värdet före och vanligen 15 minuter efter inhalationen. Effekten av läkemedlet utvärderas
    • Normal reversibilitet (ökning av PEF efter beta-2-stimulering) <15 %
    • Kan även göras situationsbaserad (till exempel före och efter ansträngning eller exponering till allergen)
• Negativt testresultat utesluter inte astma
• Minskad variation talar för normalisering (bra behandlingseffekt)
• PEF-mätare kan skrivas ut på recept som hjälpmedel och dagbok kan föras för att göra det enklare att skapa överblick
• Provokationstester:
  • Mannitolprovokation (Aridoltest) fungerar bra i utredningen av ansträngningsutlösta andningsbesvär, oavsett patientens kondition och träningsintensitet
  • Torrluftsprovokation kan göras hos (elit-)idrottare för att anpassa ansträngningsprovokationstesten till typ av idrott
  • Metakolintest ger ett mått på bronkiell hyperreaktivitet och kan användas vid utredning av astma, då positivt test stödjer diagnosen astma. Däremot är det ingen lämplig test för utredning av ansträngningsutlöst bronkobstruktion 

Spirometritolkning

• Normal spirometri är vanligt och utesluter inte astma:
  • Vid stark misstanke och normal spirometri rekommenderas PEF-registrering morgon och kväll, vid symtom och före och efter användning av bronkdilaterare
• De viktigaste spirometriska värden som används i diagnostiken är: FVC (forced vital capacity) och FEV1 (forced expiratory volume in one second)
• Tolkning av spirometri:
  • Tolka kurvan:
    • Godkänd teknik? (Peak? Successivt avslut?)
    • Obstruktiva inslag? (Hängmatta?)
    • Intryck av volymer (x-axeln)?
    • Intryck av reversibilitet?
  • Tolka parametrarna:
    • FEV1:
      • Normal FEV1 = 80–120 % av förväntat värde
      • Sänkning av FEV1 (i procent av förväntat) är relaterat till risken för framtida akuta försämringar (exacerbationer)
      • Reversibilitetstest (FEV1 före och 15 minuter efter inhalation av lämplig dos beta-2-agonist (till exempel 0,4 mg salbutamol) är ett obligat i diagnostiken:
        • En ökning av FEV1 ≥10 % och ≥200 mL anses vara signifikant och bekräftar diagnosen astma (om anamnesen/kliniken stämmer med astma)
    • Kvoten FEV1/FVC:
      • Normalt > 0,80 hos barn och ungdomar (dock anses gränsen för patologisk kvot idag vara 0,70, enligt den så kallade "fixed ratio"-principen)
      • Kan vara sänkt hos barn med astma vid svår obstruktion
• Standardiserat ansträngningstest:
  • Vanligen på löpband, hos fysioterapeuten (oftast med PEF-mätning) eller på fysiologiska laboratoriet (med spirometri)
  • Kan användas som ett alternativ till situationsbaserad PEF-mätning när anamnesen inger misstanke om ansträngningsinducerad bronkialobstruktion. Ibland kan man provocera ytterligare genom att till exempel andas in torr eller kall luft under ansträngningen:
    • PEF-reversibilitet >15 % stödjer diagnosen astma
    • FEV1-reversibilitet >10 % stödjer diagnosen astma

Allergiutredning

• Det är viktigt att i anamnesen fokusera på exponering avseende inomhusmiljö, mögel, fukt, husdjur med mera, och välja allergitestningen utifrån det. 
• Hos barn rekommenderas riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen:
  • Blodprov med påvisning av specifikt IgE mot allergen:
    • Prov bör endast tas mot det allergen som misstänks orsaka allergin (undvik allergimixar)
    • Screeningsprover, till exempel Phadiatop, kan användas när man inte misstänker allergi och endast vill utesluta det
  • Pricktest med de vanligaste allergenerna:
    • Testa endast de allergen som misstänks orsaka allergin
  • Observera att det inte finns något klart samband med resultaten av testen (som talar för sensibilisering) och grad av allergi/allergisk astma (allergi = positivt test + symtom)
• Det finns ingen aktuell indikation för mätning av totalt IgE.

Behandlingsförsök

• För barn under 5 år kan ett behandlingsförsök med kortverkande beta-2-stimulerare (SABA) och inhalationssteroid (ICS) användas för att ge stöd åt astmadiagnosen:
  • Behandling i minst 2–3 månader rekommenderas
  • Ibland behövs upprepade behandlingsförsök
• Betydlig klinisk förbättring under behandling, och försämring efter behandlingens slut, ger stöd åt diagnosen.
• Det är viktigt med uppföljning under behandlingsförsöket - sätt ut läkemedel om det inte ger effekt.

Andra undersökningar

• Lungröntgen:
  • Görs bara i oklara fall, vid dåligt behandlingssvar och vid svår astma
  • Görs vid barn under 6–12 månader för att utreda differentialdiagnoser som medfödda lungmissbildningar och hjärtfel
  • Vid oklar anamnes hos de minsta barnen bör möjligheten av främmande kropp i luftvägarna övervägas
• Andra undersökningar:
  • Spädbarnsspirometri, CT-thorax, bronkoskopi görs bara i särskilda fall, till exempel vid svår astma eller vid tvekan om differentialdiagnos
  • NO-mätning (kväveoxid) i diagnostiskt syfte har inte förmåga att vare sig påvisa eller utesluta astma men kan tillsammans med andra åtgärder vara av värde som en del i astmautredningen:¹⁹
    • Styrning av astmabehandling hos barn utifrån mätning av utandad kväveoxid har, jämfört med sedvanlig behandlingskontroll, visat minskat antal exacerbationer, dock utan att påverka besvären i övrigt. Det saknas därför evidens för generell nytta av att mäta utandad kväveoxid vid barnastma för att styra behandlingen²¹

När remittera?

• Remiss från allmänläkare till barn- eller allergispecialist är framför allt aktuellt:
  • Om andra tillstånd komplicerar astman, som till exempel svårare atopiskt eksem och multiallergi 
  • Om patienten inte svarar på optimal behandling (rätt diagnos, god följsamhet, rätt inhalationsteknik, ingen allergi- eller rökningsexponering och ingen påverkan av samsjuklighet) eller har frekventa försämringar 
  • Om patienten får biverkningar av gängse behandling
  • Om astman är okontrollerad trots optimal behandling på steg 3

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Barnet är besvärsfritt och har god astmakontroll:^19,22-23
  • När astman är välkontrollerad kan patienterna till största delen förebygga anfall, undvika besvärande symtom både dag och natt, samt hålla sig fysiskt aktiva
• Undvika biverkningar av astmabehandling. 

Behandlingen i korthet

• Behandlingen består av icke-farmakologisk behandling och farmakologisk behandling
  • Den icke-farmakologiska behandlingen består av minskning av exponering för utlösande faktorer, särskilt allergener som barnet är allergiskt mot
  • Den farmakologiska behandlingen består av behandling med antiinflammatoriska läkemedel och luftrörsvidgande läkemedel:
    • Barnet som endast får symtom vid ansträngning/idrott, men som för övrigt är symtomfria, kan behandlas med endast luftrörsvidgande läkemedel
    • Om två separata inhalatorer används bör de vara av samma inhalatortyp
• Behandlingen skiljer sig mellan gruppen barn under 6 år och barn över 6 år då förekomsten av infektionsutlöst astma är vanligt hos barn under 6 år:
  • Från ungefär sex års ålder är underhållsbehandling av astma lik behandlingen av astma hos vuxna, även om läkemedelsdoserna kan skilja sig åt 
• Stegvis farmakologisk behandling:
  • Behandlingen justeras i steg ett till fem enligt graden av sjukdomskontroll
• Information:
  • Alla patienter bör ha en individuell behandlingsplan
  • Föräldrar och barn bör få bästa möjliga kunskap om sjukdomen så att de själva kan justera behandlingen (till exempel genom astma/KOL-mottagning på vårdcentralen eller genom att delta i astmaskola)
• Uppföljning:
  • Vid uppföljning är det viktigt att patienten tar med sina mediciner och demonstrerar inhalationstekniken
• Dålig behandlingseffekt:
  • I de flesta fall med dålig behandlingseffekt handlar det om dålig följsamhet till ordinationen eller exponering till kända eller okända astmaframkallande miljöfaktorer

Egenbehandling

• Utbildning av föräldrar och vårdnadshavare för barn med astma för att:
  • Bli uppmärksamma på, och undvika utlösande faktorer, förstå användningen av förskrivna mediciner, använda inhalationsutrustning korrekt, förstå vikten av att följa behandlingsinstruktionerna och kunna övervaka tillståndet
  • Effekt:
    • Ökad kunskap har visat sig förbättra lungfunktionen, minska frånvaron från skolan och antalet akutinläggningar på sjukhus²⁴
    • Utbildningsprogram för egenbehandling har motsvarande positiva resultat²⁵
    • Det är särskilt de som har måttlig till allvarlig astma som har störst nytta av erbjudandet – dock inte de som har blivit behandlade för akut astma på sjukhus
• Fysisk aktivitet:
• Fysisk träning uppmuntras, förutom under pågående anfall. Målet är att behandla minska hyperreaktivitet så att barnet kan anstränga sig utan att utlösa astma
• Simträning för barn och ungdomar med astma kan ge förbättrad lungfunktion²⁶
• Minskning av exponering:
  • Bostaden ska vara välventilerad, utan fukt- och mögelproblem. Exponering för andra utlösande faktorer, särskilt tobak, ska undvikas
  • Exponering på skolan och eventuella arbeten ska inte förbises
  • Effekt:^27-29
  • Sanering har betydelse både för behandling och förebyggande av besvär, men dokumentationen är inte övertygande
  • Användning av enklare, kommersiella luftfilter för att minska allergenmängden saknar bra dokumentation
  • Kvalsterreducerande åtgärder leder inte till förbättring av astmakontroll

Läkemedelsbehandling (översikt)

• Behandlingen bör startas på steg 2 eller steg 3 om patienten har frekventa symtom.
• För att bedöma om astman är kontrollerad och patient är på rätt steg av behandlingstrappan bedöms graden av symtomkontroll genom formuläret C-ACT eller tabellen enligt GINA nedan.
• Om astman inte är kontrollerad bör följande bedömas:
  • Rätt diagnos?
  • God följsamhet?
  • Rätt inhalationsteknik och fungerande inhalator?
  • Ingen allergi- eller rökningsexponering?
  • Ingen påverkan av samsjuklighet?
• Först efter att övriga faktorer är åtgärdade kan läkemedelsbehandlingen flyttas upp till nästa steg för att uppnå god astmakontroll: 
• På steg 2–5 på behandlingstrappan bör patienten få en eller flera underhållsmediciner som minskar risken för nya exacerbationer. Inhalationssteroider är de mest effektiva underhållsmedicinerna³⁰
• Hos patienter som har varit symtomfria eller har optimal lungfunktion under 2–4 månader bör man ta ställning till att gå ner ett steg, med uppföljande bedömning efter 2–4 månader

Bedömning av symtomkontroll genom C-ACT eller följande tabell (gäller de senaste 4 veckorna):¹⁴ 

Kännetecken	Kontrollerad	Delvis kontrollerad	Okontrollerad
Symtom dagtid, mer än några minuter, >2 gånger i veckan	Inga av dessa svarat med ja	1–2 av dessa svarat med ja	3–4 av dessa svarat med ja
Begränsning av fysiskt aktivitet
Nattliga symtom/uppvaknande
Behov av akutmedicin ≥2 gånger i veckan

Behandlingstrappa barn <6 år^1,31

(SABA = kortverkande beta-2-stimulerare, LABA = långverkande beta-2-stimulerare, ICS = inhalationssteroider, LTRA = leukotrienantagonister)

Steg	Astmakontroll eller symtom	Behandling
Steg 1	Periodiska besvär enbart vid förkylning	Kortvariga/lindriga besvär: SABA vid symtom, helst med sprej och andningskammare Svårare besvär eller frekventa luftvägsinfektioner:1 Enligt ovan  Lågdos ICS, flutikason: 125 μg x 4 de första 3–4 dagarna, därefter 125 μg x 2 i ytterligare cirka 7 dagar eller Leukotrienantagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar (sämre evidens)14
Steg 2	Symtom som talar för astma Besvär mellan förkylningarna Infektionsutlöst astma ≥3 gånger/år	Regelbunden underhållsbehandling med ICS i lågdos, med SABA vid symtom eller LTRA (andrahandsval, lindriga besvär), med SABA vid symtom Alternativ: Behandling med ICS vid debut av luftvägssjukdom (se steg 1)
Steg 3	Bristande kontroll trots optimal* behandling enligt steg 2	ICS i 2 x lågdos, med SABA vid symtom eller ICS i lågdos och LTRA, med SABA vid symtom
Steg 4	Bristande kontroll trots optimal* behandling enligt steg 3	På barnmedicinsk mottagning Högre doser av ICS Tillägg av LTRA Tillägg av LABA kan provas från 4 års ålder* Teofyllin (tillfälligt)

* = Bedömt avseende diagnos, följsamhet, inhalationsteknik/inhalator, allergi- eller rökningsexponering, påverkan av samsjuklighet

 ** = Används alltid i kombination med inhalationssteroid

Behandlingstrappa barn 6–11 år^1,31

(SABA = kortverkande beta-2-stimulerare, LABA = långverkande beta-2-stimulerare, ICS = inhalationssteroider, LTRA = leukotrienantagonister)

Steg	Astmakontroll eller symtom	Behandling
Steg 1	Sporadiska besvär (<2 gånger per månad)	Förstahandsval: ICS i låg dos och SABA, som vidbehovsbehandling, två separata inhalatorer av samma typ Andrahandsval: ICS i låg dos dagligen, med SABA vid behov (risk för låg följsamhet)
Steg 2	Återkommande ansträngningsutlösta besvär Behov av beta-2-stimulerare >2 gånger/vecka	ICS dagligen i låg dos SABA vid symtom Alternativ: SABA + ICS i låg dos vid symtom Vid lindriga besvär kan monoterapi med LTRA 5–10 mg/dag prövas, med SABA vid symtom1
Steg 3	Bristande kontroll trots optimal* behandling enligt steg 2	ICS dagligen i medelhög dos, med SABA vid symtom eller  Inhalation med låg dos* ICS i fast kombination med LABA dagligen, med SABA vid symtom eller Inhalation med mycket låg dos** ICS i fast kombination med LABA som används såväl som daglig behandling som vid symtom Alternativ:  ICS i lågdos med LTRA 5–10 mg/dag
Steg 4	Bristande kontroll trots optimal* behandling enligt steg 3	Bedömning av barnallergolog/astmaspecialist Inhalation med medelhög dos fast ICS i fast kombination med LABA, med SABA vid symtom eller Inhalation med låg dos ICS i fast kombination med LABA som används såväl som daglig behandling som vid symtom Alternativ: Tillägg av LTRA eller tiotropium (LAMA)
Steg 5	Bristande kontroll trots behandling enligt steg 4	Bedömning hos barnallergolog/astmaspecialist Högre doser av ICS/LABA Tillägg av omaluzimab (anti-IgE), laminärt luftflöde, teofyllin, azitromycin eller perorala steroider
* = Till exempel budesonid/formoterol 80/4,5 mikrogram, ** = Till exempel budesonid 160/4,5 mikrogram

 * = Bedömt avseende diagnos, följsamhet, inhalationsteknik/inhalator, allergi- eller rökningsexponering, påverkan av samsjuklighet

Inhalationsteknik/inhalatorer

• Översikt över olika inhalatorer:
  • Janusinfo inhalatorkarta
• Patienten och föräldrarna måste få undervisning i hur inhalationshjälpmedlet ska användas:
  • Demonstrera och dela ut broschyr med illustrerad instruktion 
  • Be patienterna visa tekniken vid varje besök
  • Se instruktionsvideor:
    • Olika inhalationssätt, Janusinfo
    • Olika preparat, medicininstruktioner.se
• Välj det hjälpmedel som passar bäst:
  • Barn under sex år:
    • Inhalationsaerosol med spacer och mask (cirka 0–3 år) eller spacer med munstycke (över cirka 3 år)
    • Enstaka barn kan behöva nebulisator med mask (ovanligt)
    • Vid sprejinhalator med spacer andas barnet 5–10 in- och ut som vanligt, utan att ta av masken från ansiktet, efter en (1) sprejtryckning
  • Barn över cirka sex år:
    • Klarar i regel av att använda en pulverinhalator. Pulverinhalatorer kräver dock en inandningskraft som kan vara svår att uppnå vid svåra anfall
    • Barn över sex år som har svårt att använda pulverinhalator får fortsätta att använda sprej med spacer
  • Barn med akuta anfall:
    • Sprej med kammare/spacer, eventuellt nebulisator vid mycket svåra exacerbationer (på grund av dålig medverkan)
    • Inhalationer med sprej och kammare/spacer har ger en bättre lungdeposition av läkemedlet än nebuliserat läkemedel
• Kom ihåg! Informera om att inhalationssteroider medför risk för svampinfektion i munhålan. Patienten ska skölja munnen eller dricka vatten efter inhalationen. Används spacer med mask bör man torka av huden under masken med en tvättlapp.

Individuell behandlingsplan

• Skriftlig information om behandlingen bör ges till patienten. Informationen delas in i tre nivåer så att patienten/anhöriga kan anpassa medicineringen utifrån symtomens intensitet:
  • A: Underhållsbehandling
  • B: Behandling vid exacerbationer
  • C: Behandling vid akuta anfall
• Vid justering av behandlingssteg måste behandlingsschemat bytas.
• Perorala steroider används bara vid akuta anfall/exacerbationer.

Läkemedel

Inhalationssteroider (ICS)

• Inhalerade kortikosteroider ingår som standard i underhållsbehandlingen av astma:³²
  • Internationella rekommendationer rekommenderar numera låg dos ICS även vid lindrig astma (åtminstone hos barn >6 år) eftersom monoterapi med SABA är den största riskfaktorn för att patienten har en okontrollerad astma och får akuta exacerbationer av astma. Detta kan ges som SABA+ICS¹⁴
• I monoterapi är inhalerade kortikosteroider i medelhög dos mer effektiva än inhalerade långverkande beta₂-agonister och leukotrienhämmare vid lindrig till måttlig astma:^33-36
  • Förbrukningen av bronkodilatorer och perorala kortikosteroider är lägre bland patienter som använder inhalationssteroider i underhållsbehandlingen³⁷
• Det är viktigt att regelbundet följa tillväxten hos ett barn som regelbundet använder ICS:
  • Hos barn som använder inhalationssteroider mot astma regelbundet under minst 12 månader kan förväntas en liten minskning av längdtillväxten jämfört med uppskattad längd som fullvuxen (omkring en cm)³⁸
  • Man hittade en liten, men signifikant, lägre tillväxthastighet under en mätperiod på 12 månader bland skolbarn innan puberteten med mild till måttlig astma om de har en högre dos ICS jämfört med lägre dos ICS³⁹
  • En metaanalys visar en reducerad växthastighet på 0,48 cm under det första behandlingsåret hos barn, oberoende av typ eller dos (låg eller medium) av inhalerade kortikosteroider:⁴⁰
    • Man fann ingen signifikant skillnad på längdväxten under behandlingsår två eller tre
• Långvarigt (≥12 månader) bruk av inhalationssteroider bland såväl barn som vuxna har ej visats ha samband med ökad frakturrisk eller förändringar av bentäthet.⁴¹
• Barn med dåligt kontrollerad astma, som använder vanliga doser med inhalationssteroider, har sannolikt bättre nytta av att lägga till peroral montelukast än tillägg av långverkande beta2-agonist eller av en ökning av dosen på inhalationssteroiden.⁴²
• Profylaktisk behandling med inhalerade kortikosteroider av småbarn med väsande andning förefaller inte ändra sjukdomens naturliga förlopp,^43-44 det vill säga att benägenheten att få obstruktiva symtom vid luftvägsinfektioner försvinner inte, men behandlingen kan dämpa excacerbationernas svårighetsgrad, duration och frekvens.⁴⁵
• Trots allmän behandlingstradition, saknas övertygande evidens om att självordinerad dosökning av ICS vid exacerbation av mild till måttlig astma hos barn minskar besvären.⁴⁶

Beta-2-agonister, kortverkande (SABA) och långverkande (LABA)

• Snabbverkande beta-2-agonister (SABA) har omedelbar effekt och effekten kvarstår i 4–6 timmar:
  • Godkända preparat är salbutamol och terbutalin
  • Observera att terbutalin är dopingklassad (idrottande barn och ungdomar)
• Långverkande beta-2-agonister (LABA):
  • Godkänt preparat är formoterol
  • Dokumentationen är bristfällig (särskilt hos barn <6 år), varför preparaten inte rekommenderas som monoterapi
  • I steg 3 kan kombinationen ICS och LABA användas (se nedan).^47-48
• Kombinationspreparat (ICS/LABA):
  • Tillägg av LABA minskar inte risken för kortisonkrävande behandling hos barn som har okontrollerad astma trots pågående behandling medelhög dos ICS. Däremot förbättras lungfunktionen⁴⁹
  • Säkerställ att långtidsverkande LABA alltid tas tillsammans med ICS
  • Vissa kombinationspreparat är godkända från 4 års ålder

Leukotrienhämmare (LTRA)

• Godkänt preparat är montelukast.
• Optimering av dosen med inhalationssteroid ger bättre astmakontroll än peroral montelukast hos barn >6 år.^35,50
• Indikationen för montelukast är tilläggsbehandling vid astma när behandling med inhalationssterioder och kortverkande beta₂-agonister som tas vid behov inte ger tillräcklig kontroll av sjukdomen:⁵¹
  • Montelukast är också indicerat som monoterapi för astma från två års ålder, där ansträngningsutlöst bronkkonstriktion är den dominerande komponenten, och vid infektionsutlöst astma
  • Preparatet kan också vara ett alternativ till lågdosbehandling med ICS hos 2-14-åriga patienter med lindrig men kontrollerad astma om de inte kan använda ICS
• Tillägg av LTRA i steg 3 har inte visat påverka risken för exacerbationer som kräver orala kortikosteroider ellersjukhusvård hos patienter över 6 år med måttlig astma.⁵²
• Biverkningar:
  • Ovanligt, men huvudvärk och buksmärtor är mest förekommande
  • Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA rekommenderar i april 2020 att man ska bedöma indikationen för montelukast noggrant, överväga alternativ och informera om risken för allvarliga neuropsykiatriska biverkningar, som kan leda till suicid⁵³

Övriga läkemedel

• Biologiska läkemedel:
  • Kan vara aktuella vid astma på steg 4 som är okontrollerad trots optimal behandling (rätt diagnos, god följsamhet, rätt inhalationsteknik, ingen allergi- eller rökningsexponering, och ingen påverkan av samsjuklighet)
  • Minskar signifikant exacerbationer och använding av OCS, och ökar FEV1, livskvalitet och således graden av astmakontroll
  • Sker alltid hos barnallergologisk specialistmottagning
  • Anti-IgE:
    • Godkänt preparat är omalizumab (från 6 års ålder)
  • Anti-IL-5:
    • Godkänt preparat är mepolizumab (från 6 års ålder)

Annan behandling

Behandling av symtomatisk gastroesofageal reflux vid astma hos barn

• Syrahämmande behandling av astmatiska barn med minimala symtom på reflux förbättrar inte astman.⁵⁴
• Om sådan behandling är av nytta för barn med kliniskt betydande reflux är oklart.

Allergenspecifik immunterapi, ASIT

• Det finns stöd för att sublingual och subkutan immunoterapi är effektivt vid behandling av astma och rinokonjunktivit hos barn⁵⁵
• Kan användas som tillägg till vanlig läkemedelsbehandling och har visats minska förekomsten av astma och användning av astmamediciner hos barn med allergi mot pollen, pälsdjur och husdammskvalster^56-57
• Om en markerat allergisk komponent finns som sjukdomsorsak och behandling och miljösanering inte har gett önskad effekt kan immunterapi vara aktuell:
  • Det är oftast aktuellt vid uttalad pollenallergi, kvalsterallergi och möjligen vid indirekt kattallergi (symtom för att kamraterna har med sig kattallergen i kläderna)
• Immunterapi med gräspollen i form av sublingualtabletter har visat sig vara en säker behandling som skulle kunna förebygga astma hos barn med hösnuva⁵⁸
• Behandlingen leder till minskade astmasymtom och minskad astmamedicinering, förbättrar livskvaliteten och har en positiv långtidseffekt på astmasymtom till en låg kostnad per effekt.
• Immunterapi sker hos läkare med särskild kompetens.

Nasala steroider

• Behandling med nasal steroid är viktig om barnet med astma också har allergisk rinit (20% av barn med astma), men behandlingen har inte effekt på symtom från nedre luftvägarna eller lungfunktion.
• Allergisk rinit är vanligt och ofta underbehandlad:¹
  • Prevalensen bland 6-åringar är cirka 6 %, bland tonåringar cirka 12 %
  • 60–85 % av astmatiker har allergisk rinit
  • 20 % av patienter med allergisk rinit har astma

Laminärt luftflöde (TLA)

• Kan användas vid svår allergisk astma som är okontrollerad trots optimal behandling på steg 4 hos barn från 6 års ålder.

Behandling av gastroesofageal reflux

• Nyttan av behandling med syrahämmande läkemedel hos astmatiska barn med kliniskt betydande reflux är oklar.⁵⁴

Förebyggande åtgärder

• Tidig behandling med immunterapi tycks kunna minska antalet barn som progredierar från rinokonjunktivit till astma.^59-60
• Saneringsåtgärder:
  • Det finns inget i nuläget som talar för att friska barn skall undvika att skaffa djur i syfte att förebygga allergi, oavsett om det finns allergi i familjen eller inte. Om det finns allergi i familjen handlar det i stället om huruvida de allergiska personerna i familjen kan klara ett sådant djurinnehav¹
• Försiktighet med läkemedel:
  • Salicylater och NSAID-preparat kan utlösa bronkokonstriktion, men det är mycket sällsynt hos barn
  • Ibuprofen kan användas med försiktighet vid feber hos astmatiska barn från 6 månaders ålder:
    • Ibuprofen kan liksom andra NSAID-preparat utlösa astma⁴⁸
• Amning:
  • Amning under barnets fyra första månader minskar risken för astma upp till 8 års ålder och amning verkar även ha en positiv effekt på lungfunktionen⁶¹
  • En annan studie, där man utvärderade effekten av längre tids amning som enda näringsform, kunde inte påvisa minskad risk för allergi eller astma⁶²
• Probiotika intag under graviditet samt under spädbarnsperioden hade ingen förebyggande effekt på utvecklingen av astma.⁶³
• Influensavaccin:
  • Vid svår astma
  • Det tetravalenta levande försvagade influensavaccinet (LAIV) ger ingen ökad risk för astmaexacerbation, symtomökning eller minskning av PEF hos barn 5–17 år⁶⁴

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hos två tredjedelar av de spädbarn och småbarn som har infektionsastma växer besvären bort, speciellt de som inte är atopiker.
• Hos äldre barn med astma finns en tendens att besvären avtar med åldern, men de flesta har fortfarande en del besvär i vuxen ålder.⁶⁵
• En uppföljning efter en behandlingsstudie av astma hos barn i åldern fem till tolv år visade efter fyra år att 39 % hade periodisk astma och 55 % hade kontinuerlig astma:⁶⁶
  • Mindre än 10 % av barnen var symtomfria
  • Prediktorer för kontinuerlig astma var atopi, nedsatt lungfunktion och hyperreaktiva luftrör
  • Läs mer om prognos på hemsidan om BAMSE-projektet (Karolinska Institutet)

Komplikationer

• Allvarliga astmaanfall med morbiditet och mortalitet.
• Remodelling av lungor/luftvägar kan ske (speciellt vid underbehandlad astma) och en astma med kronisk obstruktion (kroniskt nedsatt lungfunktion) kan uppstå.
• Sekundär binjurebarksvikt:⁶⁷
  • Speciellt om barnet erhållit perorala steroidkurer eller höga doser av ICS (framför allt flutikasonpropionat) och anger trötthet, illamående, är svårbehandlad eller har täta infektioner
  • Vid grundad misstanke om bristfällig binjurebarksfunktion bör snabbt Synacthentest utföras
• Påverkan på tillväxt, se under behandling med kortikosteroider.

Prognos

• Lindrig astma:
  • Barn med lindrig astma (steg 1) har god prognos, merparten har inga astmasymtom eller enbart lindriga symtom⁶⁸
• Måttlig till svår astma (steg 2–5):
  • Det finns en ökad risk för att hyperreaktivitet och symtom på astma fortsätter till viss mån resten av livet, särskilt hos atopiska barn. Vid icke-optimal behandling finns det risk för permanent nedsättning av lungfunktionen (kroniskt obstruktiv astma), särskilt hos de patienter som röker
• Ålder vid debut:⁶⁹
  • Om astman debuterar före treårsåldern kan patienten få nedsatt lungfunktion senare i livet, särskilt hos atopiska barn
  • Om astman debuterar efter treårsåldern uppstår som regel inte en sådan reduktion i lungfunktionen
  • Det är osäkert om tidig intervention med astmabehandling förbättrar långtidsprognosen,⁷⁰ men sådan behandling är indikerad oberoende av långtidseffekterna²³
• Generellt förefaller sjukdomen inte störa barnets sociala utveckling eller framtida yrkesverksamhet.⁶⁵

Uppföljning

I primärvården

• Regelbunden uppföljning hos allmänläkare och astma/KOL-sjuksköterskan är viktig för att etablera den lägsta effektiva behandlingsnivån och uppnå en välkontrollerad astma
• Gå igenom astmakontroll, utlösande faktorer och individuell behandlingsplan.
  • Återbesök bör innehålla anamnes avseende exponering (till exempel allergener, aktiv/passiv rökning), exacerbationer, skolfrånvaro, grad av astmakontroll (symtom), begränsningar i fysisk aktivitet 
  • Spirometri från ungefär 6 års ålder samt längd, vikt och BMI kontrolleras
  • Inhalationstekniken och inhalatorns funktionalitet kontrolleras
  • Tecken på andra sjukdomar: allergisk rinit, eksem, födoämnesallergi eller övervikt?
• Rekommenderad frekvens:
  • Återbesök 1–2 gånger per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling 
• Astmakontrolltest:
  • Testet är ett validerat verktyg för att utvärdera graden av sjukdomskontroll
  • Barn från fyra till elva år kan använda testet tillsammans med föräldrarna, medan barn över tolv år kan testa sig själva
  • Man kan inarbeta i rutinerna att patienten svarar på testet före varje kontroll
• Uppföljning är nödvändig även efter att astmakontroll uppnåtts, eftersom astma är en varierande sjukdom. Behandlingen måste justeras om symtomen förvärras eller när patienten har haft en akut exacerbation.
• Rekommenderad frekvens:
  • Alltid individuell bedömning, men återbesök 1 gång per år rekommenderas vid kontrollerad astma med underhållsbehandling
  • Kom ihåg att varje bedömning av ett barn med astma avslutas med att planera och dokumentera nästa uppföljning

Justering av mediciner

• Gå upp ett steg om sjukdomen inte kontrolleras på nuvarande behandling, och om man har kontrollerat och eventuellt åtgärdat följande:
  • Diagnosen är korrekt, följsamhet är god, inhalationstekniken är rätt, inhalatorn fungerar, ingen exponering för allergener eller tobak finns och inga andra sjukdomstillstånd påverkar astman (tänk särskilt på allergisk rinit)
• Följ upp medicinjusteringen:
  • Gärna efter 1-2 veckor, till exempel per telefon. Många patienter märker skillnader i symtombilden redan då. Efterlys eventuella problem eller biverkningar av behandlingen
  • Klinisk kontroll och spirometri görs efter 4–12 veckor. Det tar minst 4 veckor att se förändringen i spirometriska värden
• Prova att gå ned ett steg om kontrollen har upprätthållits i minst tre månader. Följ upp igen efter tre månader (klinik + spirometri) för att se om ny justering behövs, tills den lägsta effektiva läkemedelsdosen för att nå kontrollerad astma är etablerad.
• Målet är att minska behandlingen ned till den lägsta nivå som är nödvändig för att upprätthålla kontrollerad astma.

Rekommenderade kontrollfrågor:⁷¹

Uppfyller behandlingen och behandlingsplanen de förväntade målen?
Fråga patienten/anhöriga:	Utvärdera åtgärder:
Hur ofta har barnet hosta, pipande andning, dyspné eller trånghet i bröstet? Vad utlöser detta och hur är terapin?	Utvärdera följsamhet med behandlingen. Justera läkemedel och behandlingsplan efter behov (ett steg upp eller ned).
Har astman lett till att patienten vaknar på natten? (Hosta? Dagtrötthet?)
Har patienten haft behov av ovanligt mycket akutmedicin?
Har patienten behövt söka akut?
Har den fysiska aktivitetsnivån varit normal? Störs dagliga aktivititer? Jämför med jämnåriga.
Hur ofta finns exacerbationer? Hur länge varar dessa? Akutbesök?
Använder patienten sin inhalator, och eventuell PEF-mätare på rätt sätt?
Fråga patienten/anhöriga:	Utvärdera åtgärder:
Kan du visa mig hur du tar medicinen?	Demonstrera rätt teknik Få patienten/anhörig att visa en gång till. Eventuellt visning av videoklipp. Se inhalationsteknik.
Tar patienten mediciner i enlighet med behandlingsplanen?
Fråga patienten/anhöriga:	Utvärdera åtgärder:
De flesta glömmer att ta sin medicin ibland. Hur många doser per vecka glömmer du att ta av din underhållsmedicin?	Justera planen i mer praktisk riktning. Lös eventuella problem tillsammans med patienten så att hinder för att följa behandlingsplanen minskas.
Vilka svårigheter har du att följa behandlingsplanen eller att ta medicinerna?
Har du någon gång under den sista månaden slutat att ta medicinerna för att besvären försvunnit?
Har patienten/anhöriga några frågor?
Fråga patienten/anhöriga:	Utvärdera åtgärder:
Är du bekymrad över något när det gäller astman, medicineringen eller behandlingsplanen?	Erbjud ytterligare utbildning för att minska oron och samtala för att få patienten att komma över hindren.

Forskning

• Aktuell forskning indikerar att tillägg av LABA inte minskar risken för kortisonkrävande astmabehandling och sjukhusinläggningar hos barn som haft okontrollerad astma på steg 3 (pågående behandling med medelhög dos ICS):⁴⁹
  • Fler studier behövs för att de aktuella behandlingsrekommendationerna eventuellt påverkas av dessa forskningsfynd
• Mätning av olika biomarkörer kan ha värde för att bedöma svårighetsgraden av astma:
  • Det gäller till exempel mätning av antalet eosinofiler i blod/sputum och kväveoxidhalten i utandningsluften (FeNO):
    • Markörerna ger ett mått på den underliggande inflammationen vid astma
    • Nivåer av eosinofila kan ge information om risk för allvarligt förlopp av astma och förväntad effekt av inhalationssteroider och biologiska läkemedel, men de flesta studier är gjorda hos vuxna⁷²
    • Mätning av FeNO rekommenderas inte hos alla barn men kan bli aktuellt hos specifika subgrupper (till exempel barn som inte behöver LTRA och/eller som är normalviktiga)^73-74

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Om PEF-mätningar ordineras bör patienten instrueras i egenkontroll med PEF-mätare och ges material för mätprotokollet och dagboksanteckningar (Allergicentrum Syd). Dock kan det vara svårt att använda PEF-mätare för barn yngre än sju år.
• En personlig, skriftlig behandlingsplan bör lämnas ut, med klara instruktioner om hur patienten ska hantera olika situationer:
  • Om tiden på mottagningsbesöket är knapp, kan behandlingsplanen skrivas i efterhand, till exempel med hjälp av astma/KOL-sjuksköterskan och skickas till patienten per post
  • Se även skriftlig behandlingsplan vid astma
• Erbjud barnet och föräldrarna att delta i astmautbildning, till exempel på en astma/KOL-mottagning.

Skriftlig patientinformation

Allmänt om astma

• Astma, en översikt
• Diagnostisera astma
• Ansträngningsutlöst astma
• Orsaker till astma
• Astma – vad sker i kroppen?
• Diverse råd om astma
• Astma och allergi

Astma hos barn

• Astma hos barn
• Akut astma hos barn
• Läkemedelsbehandling av astma hos barn

Animationer

• Astma
• Inhalatorer

Patientföreningar

• Astma- och allergiförbundet
• Hjärt- och lungsjukas riksförbund