Depression hos barn och unga

Basfakta

Definition

• Depressioner hos barn och ungdom kan yttra sig som hos vuxna i form av sänkt stämningsläge, nedsatt förmåga till lust och glädje, förändrad självkänsla, och aktivitetsnivå, oftast associerade med somatiska symtom.¹
• Det kan även föreligga andra uttrycksformer än hos vuxna, beroende på barnets ålder. Yngre barn visar sin nedstämdhet mer sällan verbalt och i stället mer odifferentierat än ungdomar och vuxna, se även under Diagnos/Diagnoskriterier.
• Nedstämdhet hos barn kan också vara ett uttryck för andra problem, till exempel omsorgssvikt eller misslyckanden inom ramen för en obehandlad ADHD, snarare än symtom på en "depression", som är ett distinkt förstämningstillstånd.
• Bipolära affektiva sjukdomar förekommer under ungdomsåren men sällan före puberteten och karaktäriseras av episoder med sänkt och episoder med höjt stämningsläge.

Förekomst

• Allvarlig depression:^2-3
  • Skolbarn, 6–12 år: 1–2 %
  • Tonåringar, 13–18 år: 4–6 %
  • Yngre än tio år: samma förekomst bland pojkar och flickor
  • Äldre än cirka tio år: Högre förekomst hos flickor, vilket verkar vara relaterat till puberteten snarare än till åldern⁴
  • Siffror från prospektiva undersökningar tyder på att depression hos barn och unga underdiagnostiseras och underbehandlas oftare än bland vuxna⁵
• Depressiva episoder:
  • 14–25 % av alla ungdomar upplever minst en episod med depression⁶
  • Majoriteten av dem upplever en ny episod inom fem år
  • Epidemiologiska självrapporterade data från USA visar ökad förekomst av depression särskilt hos tonåringar (1-årsprevalens 11%) och tonårsflickor (1-årsprevalens 17%)⁷
  • Andel flickor (10–17 år) som vårdades i sluten- eller öppenvård på grund av depression fördubblades i Sverige under perioden 2008 till 2016⁸
• Bipolär affektiv sjukdom:
  • 0,5 % i åldern 13–17 år, kvoten pojkar/flickor är 1:3 men variation i frekvenstal mellan studier är stor och beror sannolikt på olika avgränsning mellan diagnosområden, men kanske också på var gränsen mot normal variation ska dras
  • Ett annat sätt att uppskatta förekomsten är att utgå från stabilare uppgifter om prevalensen av bipolär I och II på 1,3–1,6 % hos vuxna:⁹
    • Uppemot hälften av dessa har debuterat i ungdomsåren
    • Tidig debut sker oftast i form av depression och det är inte möjlig att ställa bipolärdiagnos i detta skede¹⁰
    • En försiktig uppskattning blir då att 0,3–0,4% av ungdomar har haft en hypomani eller en mani, vilket motsvarar 30–40 individer i ett svenskt normallän
  • Förekomsten har inte undersökts tillräckligt och sjukdomen är troligen underdiagnostiserad, men det förekommer idag även överdiagnostik då ADHD med affektiv instabilitet kan likna bipolär sjukdom med så kallad ultra rapid cycling:
    • DSM-5 har skärpt kriterierna vad gäller att förstämningen ska vara genomgripande över större delen av dagen samt att episoden tydligt ska avvika från patientens vanliga sätt att vara

Etiologi och patogenes

• Multifaktoriell:
  • Konstitutionella faktorer och uppväxtmiljö/livserfarenheter samverkar^11-12
  • Ärftliga faktorer förklarar drygt hälften av insjuknandena i depression¹³ och ungefär 90 % i mani¹⁴

Predisponerande faktorer

• Affektiv sjukdom hos föräldrar eller i den närmast familjen, både som ärftlig och miljömässig faktor.¹⁵
• Familjeproblem med bristfälligt stöd och hög konfliktnivå.
• Svårigheter att hantera utmaningar i skolan och socialt.
• Bruk av sociala medier är signifikant associerat med risk för depression, med ett dos-respons-förhållande, enligt en amerikansk studie på unga vuxna (19–32 år).¹⁶
• Traumatiska livshändelser, alkohol och droger.

ICD-10

Affektiva sjukdomar

• F30 Manisk episod
• F31 Bipolär sjukdom
• F32 Depressiv episod
  • Lindrig, medelsvår eller svår med eller utan psykotiska symtom
• F33 Recidiverande depressioner
  • Lindrig, medelsvår eller svår med eller utan psykotiska symtom
• F34 Kroniska förstämningssyndrom
  • Cyklotymi eller dystymiv, som i DSM-5 fått beteckningen "Ihållande depression", vilket bättre anger det viktiga förloppet.

Depressiva symtom kan också förekomma vid

• F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress

ICD-10 Primärvård

• F32- Depressiv episod

Diagnos

Nationella rekommendationer

Diagnoskriterier

• På grund av barns bristande förmåga att uttrycka sig verbalt och deras mindre nyanserade reaktionssätt, framträder depression på olika sätt i olika åldrar.

Centrala symtom

• Nedstämdhet, irritabilitet och brist på lust och glädje och något av dessa besvär ska finnas större delen av dagen under nästan alla dagar i veckan och minst under en tvåveckorsperiod.
• Negativa tankar om sig själv med känslor av att vara värdelös/oälskad, självförebråelser och skuldkänslor.
• Fysiologiska följdsymtom: Trötthet, energi- och aptitförlust (eventuellt viktnedgång), sömnproblem.
• Andra symtom: Ångest, tvång, koncentrationsproblem, skolfobi, hyperaktivitet, somatiska besvär – särskilt smärtor (huvud, mage, etc), som både kan vara en del av depressionen eller samsjuklighet.
• Tankar på döden och självmord hos 2/3 av dem som har klinisk depression.

Spädbarn

• Avplanande vikt.
• Skrikig/gnällig.
• Eventuellt psykomotoriskt försening.
• Bristande intresse för omgivningen.
• Icke-kommunikativ.
• Mat- och sömnproblem.
• Vaggande rörelser.
• (Notera dock att ovannämnda symtom differentialdiagnostiskt även kan ha somatiska orsaker)

Förskolebarn

• Känslomässiga störningar:
  • Ökad aggressivitet
  • Ökad passivitet
  • Ängslighet
• Beteendeproblem:
  • Labilitet och agitation
  • Hyperaktivitet
  • Tillbakadragenhet
• Olika somatiska klagomål, värk.

Skolbarn

• Allvarliga beteendeproblem (olydnad, stöld, etc).
• Dåliga skolresultat/inlärningsproblem.
• Självnedvärdering.
• Skolfobi.

Ungdom

• Irritabilitet.
• Håglöshet.
• Missbruk (droger/alkohol).
• Skolproblem.
• Hyperaktivitet.
• Sömnproblem (för mycket/för lite).
• Och/eller symtom som liknar vuxendepression.

Depressionsdjup

• Gränserna mellan lindrig, medelsvår och svår depressiv episod är i viss mån godtyckliga och bygger inte på direkt vetenskaplig evidens. Allvarlighetsgraden av enstaka symtom och graden av funktionsförlust är viktiga faktorer:
  • Vid lindrig depression föreligger lindrig till måttlig symtombild och lindrig funktionssvikt¹⁷
  • Vid medelsvår depression föreligger påtaglig symtombild och måttlig funktionssvikt, men oftast ingen påtaglig suicidrisk¹⁷
  • Vid svår depression föreligger påtaglig symtombild. Symtomen är ohanterliga och personen kan ha svårt att bry sig om grundläggande behov som att äta eller dricka. Självmordstankar är vanliga.

Diagnosgrupper i ICD-10

• Depressiv episod, F32, recidiverande depressioner, F33, eller kroniska förstämningssyndrom, F34, beroende på form, förlopp och grad. Om symtombilden har inslag av maniska episoder, ska bipolär sjukdom, F31, övervägas.

Differentialdiagnoser

• Förstämningssyndrom på grund av somatisk sjukdom.
• Förstämningssyndrom på grund av drogmissbruk.
• Anpassningsstörning (maladaptiv stress) med nedstämdhet.
• ADHD.
• Schizofreni.
• Anorexia nervosa.
• Sorg eller förlust av närstående.
• Posttraumatiskt stress syndrom (efter trauma) och andra ångestsyndrom, särskilt generaliserat ångestsyndrom (GAD).
• Emotionellt instabil personlighetsstörning.

Vanlig samsjuklighet

• Ångestsyndrom.
• Somatik, ofta värkproblem.
• Anorexia nervosa.
• Inlärningssvårigheter.
• ADHD.
• Beteendesyndrom (trotssyndrom och uppförandestörning).
• Substanssyndrom.

Anamnes

Utredning

• Aktuell anamnes:
  • Barnets utvecklingshistoria och gärna även "livslinje" med tidigare och pågående psykiska störningar inklusive episoder av depression och av samsjuklighet samt viktigare händelser
  • Aktuella symtom
• Tidigare somatiska sjukdomar.
• Ärftlighet bland annat med hänsyn till depression, suicidalt beteende och bipolär sjukdom hos första- (föräldrar, helsyskon) och andragradssläktingar (fastrar, morföräldrar och halvsyskon).
• Patientsamtal med fokus på nedstämdhet och övriga depressionssymton inklusive hopplöshet och tankar på döden.
• Somatisk undersökning – särskilt med tanke på somatiska sjukdomar.

Värdera följande symtom

1. Ihållande nedstämdhet eller irritabilitet.
2. Förlust av intresse för aktiviteter som tidigare engagerat (anhedoni).
3. Energibrist, lätt uttröttad.
4. Förändrad aptit eller kroppsvikt:
   • Allvarlig selektivitet/kräsenhet vad gäller mat kan vara ett symtom på ångest eller depression hos små barn¹⁸
5. Sömnproblem, oftast insomningssvårigheter och uppvaknanden men även ett ökat sömnbehov.
6. Psykomotorisk agitation eller långsamhet.
7. Koncentrationssvårigheter. Försämrad uppmärksamhet i skola eller förskola.
8. Döds- och självmordstankar.
9. Minskad självtillit eller självkänsla.
10. Självförebråelser eller skuldkänslor.

Bedömningsinstrument

• Vid riktad screening av depression har följande formulär vetenskapligt stöd för tillräcklig känslighet:¹⁹
  • Child Behaviour Check List (CBCL)
  • Beck Depression Inventory-I (BDI-I) för barn och ungdomar
• Det saknas vetenskapligt stöd för att något skattningsinstrument har tillräcklig tillförlitlighet för att användas för att förutsäga fram­tida suicid (80 % sensitivitet, 50 % specificitet). Detta beror delvis på att det saknas studier:²⁰
  • Med kravet att ett instru­ment inte ska missa mer än 20 % av fallen fanns således inget instru­ment som har tillräckligt goda prediktiva egenskaper
  • Instrument med hög sensitivitet kan dock ha ett pedagogiskt värde genom att ge utrymme för patientens beskrivning av sin situation
  • Det saknas studier som utvärderar suicidfrågan i den ofta använda depressionsskalan MADRS/MADR-S. När det gäller instrument för barn- och ungdomspsykiatri saknades studier som utvärderar MINI KID-suicid­modulen

Kliniska fynd

• Nedstämdhet.
• Nedsatt lust och glädje.
• Passivitet eller irritabilitet.
• Smärtor, eventuellt diffusa somatiska besvär. Obs! Depression kan vara sekundär till en oupptäckt somatisk sjukdom.
• Depression kan förekomma mot bakgrund av ADHD, som belastar vardagslivet.
• Andra psykiska störningar: Ångest- och tvångssyndrom, drogmissbruk, ätstörningar etc.
• Självmordstankar eller självtillfogade skador.

Somatisk undersökning

• Det bör göras en somatisk utredning för att utesluta eventuell somatisk orsak till symtomen. Främst för att utesluta hypotyreos, anemi eller infektion.³
• Somatisk utredning är särskilt påkallad vid terapiresistens, avsaknad av ärftlig belastning eller då sjukdomsbilden inte är typisk för en depression.

När remittera till barn- och ungdomspsykiatri?

• Ungdomar med lindrig till medelsvår depression som inte förbättras efter åtta till tolv veckors adekvat psykopedagogisk behandling samt alla barn före pubertet med depression.
• Ungdomar med svår depression eller tydligt förhöjd suicidrisk.
• Vid stark misstanke om bipolär sjukdom utifrån ärftlighet eller symtombild.

Inläggning vid tvångsvård

• Vid akut hänvisning på grund av hög suicidrisk: Överväg bedömning av BUP-specialist för eventuell inläggning utan patientens samtycke med stöd av Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT).
• Eventuellt kan legitimerad läkare i allmän tjänst upprätta ett vårdintyg och även vid behov begära polishandräckning för undersökning och för vidaretransport till sjukhus om det föreligger en allvarlig psykisk störning och ett oundgängligt behov av heldygnsvård.
• Specialistläkare i barnpsykiatri eller allmän psykiatri med särskild delegation tar sedan skyndsamt och senast inom 24 timmar ställning till om så kallat rekvisit för inläggning enligt LPT §6b föreligger.

Vårdintyg, tvångsvård enligt LPT

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Häva depressionen det vill säga symtomfrihet och återfå full funktionsnivå.
• Förhindra självmord.
• Minska stressfaktorer och påfrestningar på barnet.
• Hjälpa barnet att klara av aktuell livssituation och minska risken för återfall.

Behandlingen i korthet

• Behandling vid lätt depression bör inledas med en kortare psykopedagogisk insats med familjefokus i syfte att minska stress särskilt vad gäller skolgång och öka stöd samt stimulera till egenvård men alltid med uppföljning så att ett tillfrisknande verkligen sker.
• Vid depression hos barn och ungdomar bör sedan i första hand erbjudas psykologisk behandling, eventuellt i kombination med antidepressiva läkemedel. Läkemedelsbehandling bör om möjligt inte ges som enda behandling. Långvarig behandling och ordentlig uppföljning till ett tillfrisknande är viktig för en bättre prognos.²¹
• Information:
  • Patienten och dennes/dennas närstående ska informeras om sjukdomen, dess förlopp och möjliga behandlingar, inklusive psykosociala och livsstilsförändringar, stressreduktion och stödsamtal
• Läkemedelsbehandling:^1,22-23
  • Lindriga depressioner ska inte behandlas med läkemedel
  • Vid bristande svar på inledande behandling med psykopedagogiskt stöd och stressreduktion eller vid svår depression, dålig funktion eller risk för självmord, bör läkemedelsbehandling men även specifik psykoterapeutisk behandling efter hänvisning till barnpsykiater övervägas
  • Både amerikanska och europeiska myndigheter har infört varningstext för bruk av SSRI och SNRI till barn och unga, bland annat på grund av liten effekt och för att de verkar öka risken för självskada – dokumenterat i  metaanalyser^1,23-25
  • Vid medelsvår till svår depression som inte förbättras av initiala stödåtgärder överväger dock nyttan med mycket stor marginal risken för försämring vid behandling med SSRI och då främst för fluoxetin²⁶
• Barn före puberteten:
  • Vid depression hos barn före puberteten bör behandlingen skötas av barn- och ungdomspsykiater eller ske i samarbete mellan specialist och allmänläkare
• Vetenskaplig dokumentation:
  • Det saknas evidens för att avgöra huruvida psykologisk behandling, antidepressiva läkemedel, eller kombinationer av dessa alternativ är att föredra²⁷

Aktuella behandlingsåtgärder²⁸

• Grundläggande i all behandling av depression är psykopedagogiska samtal med familjefokus, men ibland även enskilt, för att öka stöd och minska stress samt uppmuntra till egenvård.
• Samsjuklighet kan behöva parallell behandling eller vara huvudfokus
• Samarbete med förskola/skola främst för att öka förståelse och minska krav på prestation i samband med depressiv episod men även vid mobbning.
• Samarbete med socialtjänsten och/eller behandling av eventuell depression hos förälder krävs vid föräldrasvikt eller bristande omsorg i hemmet.
• Farmakologisk behandling eller specifik psykoterapi när psykopedagogisk behandling inte hjälper. Uppföljning över tid så att depressionen verkligen går i remission och funktionen återställs.

Egenbehandling

• Uppmana till fysisk aktivitet, tillräckligt med sömn, regelbundna måltider inklusive frukost och stor försiktighet med alkohol samt att försöka hålla igång vardagliga aktiviter trots depressionen.
• Aktuella metaanalyser tyder på måttlig effekt av fysisk träning vid depression men det vetenskapliga underlaget är begränsat på grund av heterogenitet i dessa studier.^29-30

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Först efter grundlig diagnostik inklusive bedömning av graden av funktionssvikt det vill säga hur patienten klarar vardagslivet med skola, kamrater och hemma.
• Vid bristande svar på inledande psykopedagogisk behandling och stöd under åtta till tolv veckor eller vid svår depression, dålig funktion eller risk för självmord bör hänvisning till barnpsykiater och läkemedelsbehandling övervägas:
  • I allmänhet bör antidepressiva till barn före puberteten förskrivas enbart av, eller i samarbete med, barnpsykiater
• Antidepressiv medicinering kräver regelbunden och grundlig uppföljning, särskilt i inledningsskedet med fokus på agitation, suicidalt och/eller självskadande beteende och senare vad gäller risken för mani.
• Fluoxetin har väldokumenterad och måttlig till god effekt vid medelsvår till svår depression hos barn och unga 6–17 år som inte svarat på inledande stöd^31-32 medan stödet för escitalopram, sertralin och citalopram är svagare. Paroxetin, venlafaxin och mirtazapin saknar stöd.
• Det finns, med reservation för att tillgängliga studiedata från tillverkarna är ofullständiga, viss evidens för fördubblad risk för suicidalitet och aggressivt beteende hos barn och unga vid behandling med antidepressiva läkemedel jämfört med utan:²⁴
  • Senare misslyckade RCT:er med hög andel (60 %) responders på placebo har varken uppvisat effekt eller ökad risk för suicidalitet, varför både effekt och riskökning vid läkemedelsbehandling verkar bero på depressionsgrad^33-35

Läkemedel

• Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI):
  • Fluoxetin har indikation egentlig depression och är förstahandsmedel. Escitalopram, sertralin och citalopram kan övervägas som andrahandsmedel:^36-37
    • En metaanalys (2017) visade att SSRI till unga med depression hade en något bättre effekt än placebo.³⁸
  • Användning av serotoninåterupptagshämmarna paroxetin och fluoxetin under graviditet är kopplat till något ökad risk för fosterskador. För sertralin ses inget sådant samband³⁹.
  • Utsättningsbiverkan med yrsel, oro och illamående uppstår mycket sällan efter fluoxetin men kan ske efter övriga SSRI-preparat, varför successiv dosreduktion av dessa krävs
• Tricykliska antidepressiva:
  • Bedöms inte som aktuella för behandling av depression hos barn och unga under 18 år⁴⁰
• MAO-hämmare:
  • För moklobemid finns för närvarande sparsam dokumentation
• Fluoxetin jämfört med kognitiv beteendeterapi av ungdomar med måttlig-svår depression:
  • Två studier visar signifikant effekt av fluoxetin, jämfört med placebo:
    • Den ena studien visar en synergieffekt av kognitiv behandling⁴¹
    • Den andra studien visar ingen effekt av kognitiv behandling.⁴² En aktuell metaanalys där SSRI gavs till unga med medelsvår till svår depression parallellt med KBT eller vanligt stöd alternativt inget stöd kunde inte påvisa mer än marginell effekt av att addera KBT parallellt med medicinering.⁴³ KBT och annan specifik psykoterapeutisk behandling verkar vara mest effektivt vid lindrigare depression eller då en svårare depression först förbättrats av medicinering
• Bupropion:
  • Bupropion har endast data från öppen studie på ungdomar med depression, men RCT:er finns för ADHD och rökavvänjning till ungdomar och bland vuxna^44-46
  • Tolerabilitet är god och effekten som venlafaxin hos vuxna
  • Bupropion kan övervägas som tredjehandsmedel vid terapiresistens^47-48

Effekt och dosering av fluoxetin

• Allmänt:
  • Initialdosen bör vara 10 mg och ökas till 20 mg inom en vecka, men större försiktighet av dosökning kan tillrådas vid behandling av barn före puberteten eller vid ångestsyndrom på grund av risk för initial ångeststegring
  • Behandlande läkare bör tillse att uppföljning sker minst varje vecka tills behandlingen får effekt
  • Familj och närstående ska informeras om möjliga biverkningar, särskilt agitation, suicidrisk och mani
  • Suicidrisk kan vara störst efter initial ökning av energinivå innan stämningsläget har förändrats
• Effekt på depressionen:
  • Tilltar gradvis under en till åtta veckor
  • Terapeutisk effekt bedöms bäst vid klinisk intervju med patient och förälder men kan kompletteras av självsvarsformulär⁴³ som MADRS:
    • Enligt SBU saknas dock underlag för bedömning av detta formulärs användbarhet⁴⁹
• Biverkningar:
  • De är ofta milda och går över efter en tid, eller genom minskning av dosen
• Fluoxetin:
  • Doserna i de kliniska studierna var 20 mg om dagen. Aktuella doser är 20 mg/dygn för barn under sju år, provas i minst tre veckor och överväg vid behov dosökning till 30 respektive 40 mg om bristande effekt och avsaknad av biverkningar. Vid effekt, fortsätt sex till tolv månader efter remission men undvik utsättning under den mörka årstiden
  • Fluoxetin har lång halveringstid: 4–6 dygn för grundsubstansen och 4–16 dygn för den aktiva metaboliten norfluoxetin
  • Detta betyder att steady-state-koncentration och terapisvar uppnås först efter flera veckor samt att fluoxetin är tillåtande vad gäller glömska och inte ger utsättningsbesvär
  • Nedtrappning av dosen vid utsättning är inte nödvändig
  • Behandling bör pågå i minst sex till tolv månader efter remission
  • Vid recidiv kan långtidsbehandling vara aktuell
  • Det finns inga kontrollerade långtidsdata kring säkerheten avseende möjliga effekter på tillväxt, könsmognad och beteende, men erfarenhet finns av omfattande användning världen över under 20 år
• Försiktighet:
  • Var uppmärksam på risken för ett omslag till mani hos ungdomar och då särskilt efter ett initialt gott terapisvar. Med undantag för fluoxetin ska SSRI-medel och venlafaxin inte sättas ut tvärt utan gradvis, på grund av risken för obehagliga och, till viss del, allvarliga utsättningsreaktioner

Bipolära affektiva sjukdomar

• Läkemedelsbehandling av bipolära affektiva sjukdomar hos unga är en uppgift för specialister.
• Neuroleptika ges i manisk fas.
• Litium är förstahandsmedel för profylax. Andra stämningsreglerande läkemedel som lamotrigin och valproat till pojkar kan även övervägas.

Annan behandling

• Grundläggande är att vara noggrann vid diagnostik och aktivt ta ställning till om barnet är drabbat av en depression. Då ska behandlingen fokusera på depressionen och stressfaktorer åtgärdas parallellt med ökat stöd och aktivering:
  • Om barnet inte lider av en depression eller något annat förstämningssyndrom utan besvären bättre förstås som samspelsproblem och störning på grund av dysfunktionell familj kommer familjeterapi och insatser via socialtjänsten att vara centrala
  • Specifik psykoterapi med KBT eller IPT kan vara aktuell vid lätt till medelsvår depression eller efter en initial förbättring med medicinering⁵⁰
  • Gruppterapi främst i KBT format (Coping with depression) verkar ha lika bra effekt som individuell behandling med KBT för ungdomar
• Kognitiv beteendeterapi:
  • De flesta studier har bristande upplägg¹
  • Verkar vara effektiv i behandlingen av lätt - medelsvår depression hos barn och unga⁵¹
  • Vid svår depression är resultaten sämre. En god studie har funnit synergieffekter av kognitiv terapi,⁴¹ en annan fann inga sådana effekter.⁴² Och en aktuell metaanalys fann endast marginell nytta av att addera KBT till SSRI vid medelsvår till svår depression²⁷
  • En metaanalys visade att KBT leder till snabbare förbättring jämfört med icke-medikamentell kontrollbehandling (NNT 4–10)⁵²
• Interpersonell terapi:
  • Har effekt hos vissa med lindrig depression^53-54
• Psykosocial intervention:
  • En RCT visade lika god effekt av psykosocial intervention som psykoanalytisk behandling eller KBT vid allvarlig depression hos unga i åldersgruppen 11–17 år⁵⁵
  • Interventionen bestod av undervisning om depression och stimulering till handlingsorienterade och målfokuserade interpersonella aktiviteter
• Behandling av förälders depression:
  • Om modern lider av en depression mår barnen bättre när hon får effektiv behandling:⁵⁶
    • Detta kan förmodas gälla även för fadern men data saknas

Sömnproblem

• Omkring 75 % av deprimerade barn och 50–90 % av ungdomar med depression har sömnstörningar.
• Sömnproblemen är relaterade till depressionens allvarlighetsgrad och har ett samband med ökade suicidtankar, suicidförsök och fullbordade självmord hos ungdomar.
• Behandling av sömnstörningar vid depression hos barn:⁵⁷
  • Sömnhygien och KBT-inriktade interventioner mot depression (och sömnproblem) och eventuell antidepressiv läkemedelsbehandling är grundläggande
  • Melatonin 3–10 mg kan övervägas i första hand
  • Tillägg med mirtazapin 7,5–15 mg till natten i andra hand⁵⁸
  • Byte av antidepressivum, från fluoxetin till annat SSRI (sertralin/citalopram/escitalopram) vid sömnstörning som förvärrats av eller inte förbättrats med fluoxetin

Förebyggande åtgärder

• Återfallsförebyggande behandling med läkemedel:⁵⁹
  • Det är vanligt att barn och ungdomar får återfall efter att de återhämtat sig från en depression
  • För att förebygga återfall kan hälso- och sjukvården erbjuda antidepressiva läkemedel till patienter som har haft en medelsvår till svår depression, upp till cirka 1 år efter återhämtningen
  • Eventuellt kan patienterna samtidigt behandlas med KBT
  • Den förebyggande behandlingen har möjligen en måttlig effekt på risken för återfall
• Adekvat behandling av föräldrars depressioner verkar kunna förebygga depressioner hos en del ungdomar.
• Åtgärder i skola och på fritiden som ger barn/unga en känsla av tillhörighet och förbättrar förmågan att hantera påfrestningar.
• Adekvat stöd och hjälp vid traumatiska livshändelser och tidiga åtgärder vid särskilda inlärningssvårigheter och ADHD.
• Snabb insättning av behandling av ångestsjukdomar för att förhindra progression till depression¹
• Långvariga behandlingsplaner och uppföljning så att symtom gått i remission och funktionen återställts.
• En RCT visade att gruppbehandling med KBT med föräldrar som är eller har varit deprimerade minskade förekomst av depression bland deras ungdomar.⁶⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Första depressionen:
  • Många blir bra efter sin första depression: 75 % efter ett år och drygt 90 % efter två år
• Recidiv:
  • Allvarlig depression i barn- och ungdomsåren har hög risk att återkomma
• Från barn till vuxen:
  • Ungdomar med depression har cirka fyra gånger högre risk för depressioner som vuxen än den övriga befolkningen^61-62
  • En del studier har visat låg kontinuitet från barn- till vuxendepression och då när depression uppstått mot bakgrund av traumatiska uppväxtvillkor och missbruk i närmiljön,^63-64 medan andra data tyder på att barn med depression fortsätter att visa hög frekvens av depression även som vuxna⁶⁵
• Konsekvenser:
  • Depressionen har ett tydligt, negativt inflytande på social funktion, inklusive dåliga skolresultat och problem med familj och vänner^62,66
  • Förhöjd självmordsrisk⁶¹
  • De psykosociala problemen ökar med stigande grad av depression, men även en lindrig depression är förknippad med många sociala störningar och särskilt vid långdragna besvär⁶⁵
  • Depression ökar risken för substanssyndrom⁶⁷
  • Depression hos ungdomar är den viktigaste riskfaktorn för ateroskleros och hjärtsjukdom, ⁶⁸
    • Inflammatoriska processer kan vara gemensam mekanism
• Underbehandling:
  • Även om de flesta fall av depression bland ungdomar till slut upptäcks och behandlas får färre än hälften av dem med svår depression behandling före 18 års ålder⁶⁹

Komplikationer

• Självmord:
  • Depression är förknippad med en förhöjd risk för suicidalt beteende, särskilt under ungdomsåren
  • Depression är den vanligaste orsaken till nedsatt funktion hos 10–19 åringar i världen och detta verkar mest uttalat i utvecklade länder⁷⁰
  • Risken för självmord är tydligt förhöjd (OR 11–27)⁷¹ 
  • I Sverige är självmord den vanligaste dödsorsaken bland ungdomar 15–19 år⁷²
• Kroniskt förlopp av depressiv eller eventuellt bipolär sjukdom. 
• Enligt en rapport från Socialstyrelsen hade unga med nydiagnostiserad depression eller ångestsyndrom år 2008 vid uppföljning år 2019 svagare etablering på arbetsmarknaden samt högre risk för sjuk- eller aktivitetsersättning, sjukpenning och ekonomiskt bistånd. Sambandet kvarsod även efter justering för boenderegion, annan psykisk sjukdom och neuropsykiatriskt tillstånd.⁷³

Prognos

• Recidiv:
  • Recidiv av depressiva episoder under barndomen eller under ungdomsåren, är cirka 40 % efter två till fyra år, 70 % inom fem år och i vuxen ålder 60–70 %
• Den enskilda episoden:⁷⁴
  • Hos 8–13-åriga barn som remitterats till barnpsykiater ligger medianvärdet för duration på sju till nio månader
  • För icke-remitterade 14–18-åringar en längd på i genomsnitt sex månader
• Risk för självmord och självmordsförsök:³
  • Självmordsfrekvensen hos barn och unga är låg (cirka 50/år i Sverige), men tankar på och planer för självmord är vanliga. Ungefär 5 % av svenska 16-åringar har gjort ett självmordsförsök⁷⁵ och vid depression gör cirka 30 % ett självmordsförsök⁷⁶
  • Upprepade självmordsförsök ökar risken för fullbordat självmord
• Dåliga prognostiska tecken:
  • Debut i unga år
  • Tydlig genetisk predisposition
  • Föräldrar med pågående depression (miljöpredisposition)
  • Traumatisering under uppväxt
  • Maniinslag i depression (agitation)
  • Alkohol- eller annat drogmissbruk
  • Uppförandestörning
  • Suicidalt beteende

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Depressiva sjukdomar hos barn och unga

Animationer

• Depression

Patientförening

• Riksförbundet Balans

Uppföljning

Plan

• Regelbunden uppföljning av barn/ungdom/familj.

Vad bör kontrolleras?

• Symtombelastning, suicidrisk och funktionsnivå.
• Vid läkemedelsbehandling:
  • Biverkningar