Gulsot hos nyfödda
Bakgrund
- Gulsot, ikterus, hos nyfödda är gulfärgning av hud och ögonvitor hos nyfödda på grund av hyperbilirubinemi.
- Fysiologisk gulsot, är vanligt hos friska spädbarn och uppstår under den första levnadsveckan. Vanligen försvinner gulsoten under den andra levnadsveckan.
- Hos de flesta barn är okonjugerad hyperbilirubinemi ett övergångsfenomen, men hos en del barn kan serumbilirubinnivån stiga betydligt, något som kan ha neurotoxiska effekter.
Epidemiologi
- Cirka 60 % av barn födda vid fullgången tid och 80 % av barn födda före fullgången tid utvecklar gulsot under den första levnadsveckan.
- Cirka 10 % av barn som ammas har fortsatt synlig gulsot efter 4 veckor.
- Av svenska barn på BB behandlas 2–3 % (högre andel bland förtidigt födda) med ljusbehandling.
- En studie över alla levande födda i Sverige under 2008–2016 visade att 50/100 000 utvecklade extrem hyperbilirubinemi bilirubin (425–509 µmol/L), 6,8/100 000 utvecklade farlig hyperbilirubinemi (>510 µmol/L) och 1,3/100 000 spädbarn utvecklade kärnikterus.
Etiologi och patogenes
Normal fysiologi
- Bilirubin:
- Nedbrytningsprodukt av hemoglobin
- Okonjugerat bilirubin:
- Fettlösligt
- Transporteras till levern bundet till albumin, där okonjugerat bilirubin kopplas ihop (konjugeras) med glukuronsyra, vilket gör bilirubinet vattenlösligt (förutsättning för utsöndring via galla och urin)
- I plasma är majoriteten av bilirubinet bundet till albumin, medan en liten andel är fritt bilirubin:
- Okonjugerat bilirubin som inte är bundet till albumin kan passera blod-hjärnbarriären och är neurotoxiskt
- Konjugerat bilirubin:
- Vattenlösligt och kan utsöndras, främst via gallan, men också via urinen
- Ej neurotoxiskt
- Förhöjda värden tyder på gall- och/eller leversjukdom
Orsaker till okonjugerad hyperbilirubinemi hos nyfödda
- Fysiologisk gulsot:
- Topp runt dag tre till sex efter födseln och har vanligen gått över efter 2 veckor
- Bröstmjölksassocierad gulsot:
- Om barnet mår bra och konjugerat bilirubin är <20 % av totalt bilirubin och Hb är normalt är det med största sannolikhet bröstmjölksassocierad ikterus
- Gulsoten uppträder vanligen senare än vid den tredje dagen och brukar normaliseras inom en till fyra månader
- Ökad nedbrytning av erytrocyter:
- Hudblödningar, kefalhematom eller neonatal polycytemi
- Ärftliga defekter i erytrocyter som medför en ökad nedbrytning:
- Glukos-6-fosfat-dehydrogenas-brist (G6PD-brist), hereditär sfärocytos
- Konjugeringsdefekter:
- Gilberts syndrom, Crigler-Najjarsyndrom
- Metabola störningar:
- Exempelvis hypotyreos, galaktosemi
- Infektion:
- Exempelvis sepsis eller urinvägsinfektion
- Immunmedierad hemolys:
- Mamma med blodgrupp 0 och barn med positivt direkt antiglobulintest (DAT)
Orsaker till konjugerad hyperbilirubinemi hos nyfödda
- Lever-och/eller gallvägssjukdom.
Kärnikterus
- Hos det nyfödda barnet kan okonjugerat bilirubin tränga genom blod-hjärnbarriären och vara potentiellt neurotoxiskt:
- Okonjugerad hyperbilirubinemi kan därför leda till hjärnskada
- Kärnikterus är en hjärnskada som beror på inlagring av okonjugerat bilirubin i hjärnvävnaden, främst i de basala ganglierna:
- Detta kan orsaka synlig gulfärgning i de basala ganglierna (kärnorna) och andra delar av hjärnan hos nyfödda med hemolytisk sjukdom och har gett upphov till termen "kärnnikterus"
- Den exakta bilirubinnivån som behövs för att orsaka neurotoxicitet är oklar och är bland annat beroende av om barnet också har något annan tillstånd, exempelvis sepsis eller asfyxi.
ICD-10
- P57 Kärnikterus
- P58 Gulsot hos nyfödd orsakad av annan höggradig hemolys
- P59 Gulsot hos nyfödd av andra och icke specificerade orsaker
Anamnes
Levnadsvecka noll till två
- För att inte missa gulsot hos nyfödda med tidig hemgång rekommenderar den Svenska Neonatalföreningen att bilirubinnivåer ska kontrolleras på BB för alla barn med hemgång inom 48 timmar efter födseln.
- På de första BVC-kontrollerna ska gulsot uppmärksammas:
- Fysiologisk gulsot är vanligt hos friska nyfödda barn upp till två veckors ålder, med en topp vanligen runt dag tre till sex
- Tecken på allvarlig sjukdom är tilltagande gulsot, oftast med gulhet som inte bara finns på bålen, utan även på de nedre extremiteterna, i kombination med matningssvårigheter, viktnedgång och slöhet
- Kontrollera avföringsfärg, se Kliniska fynd nedan
Långdragen gulsot (gulsot efter två till tre veckors ålder)
- Vid långdragen gulsot (prolongerad ikterus) kan gulsoten bero på annan orsak än fysiologisk gulsot, exempelvis gallstas vid gallgångsatresi.
- Flera av dessa andra orsaker till gulsot är initialt symtomfattiga förutom gulsoten, men potentiellt farliga. Leverpåverkan vid gallstas innebär exempelvis hög risk för hjärnblödning.
- Även om dessa barn äter bra, går upp i vikt, inte har avfärgad avföring och ter sig friska utöver gulsoten, ska deras bilirubin (både totalt och konjugerat) samt eventuellt andra prover kontrolleras senast vid tre veckors ålder för att utesluta lever- och gallvägs sjukdom. Detta bör göras oavsett om barnets gulsot verkar minska:
-
Provtagning och bedömning utförs vanligtvis inte på BVC, utan barnet hänvisas/remitteras till en annan vårdenhet enligt lokala rutiner
-
-
Enkät
Till enkäten »
Enkätundersökning om patientlagen
Patientlagens syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning. I denna enkät vill vi få en bättre bild av hur ni arbetar med patientlagen på din arbetsplats.
Kliniska fynd
Allmäntillstånd
- Är barnet piggt och rör sig och reagerar/skriker adekvat?
- Observera att även barn med gulsot och gott allmäntillstånd bör provtas (vanligen på barnklinik) om gulsoten finns kvar efter två till tre veckor.
Hud och ögonvitor
- Barnet bör undersökas helt avklätt i neutralt ljus, gärna vid ett fönster:
- Färgat ljus från lampor eller väggfärg kan försvåra bedömningen
- Påvisande av gulsot underlättas genom att trycka på huden eftersom ett blekt ställe visar den underliggande färgen.
- Hos mörkhyade barn kan det vara lättare att se gulfärgad hud i handflator eller på fotsulor.
Avföring
- Inspektera avföringen och jämför med bildkarta:
- Avfärgad avföring (ljusgul till kittfärgad) är ett tydligt tecken på gallstas och bör remitteras akut till barnklinik enligt lokala rutiner
- Normal avföringsfärg kan finnas även om gulsoten är allvarlig och det finns risk för kärnikterus
Neurologi
- Tydliga neurologiska fynd som ändringar i muskeltonus (hypertonus med bakåtböjt huvud och/eller bål), kramper, slöhet, matningssvårigheter och ett ändrat skrikmönster hos ett barn med allvarlig gulsot talar för bilirubinencefalopati, vilket kräver omedelbara åtgärder för att förhindra kärnikterus.3
Utredning av gulsot hos nyfödda
Diagnoskriterier
- Gulsot:
- Diagnosen baseras på mätning av bilirubin transkutant och i serum, eventuellt kombinerat med kliniska fynd
- Kärnikterus:
- Patologisk diagnos baserad på effekterna av bilirubin och celldöd i de basala ganglierna
- Diagnosen omfattar exponering för potentiellt toxiska bilirubinvärden i nyföddhetsperioden, tecken på bilirubinencefalopati under nyföddhetsperioden och antingen död eller senare hjärnskador.
Utredning
- Undersökningar som inkluderar labprover görs i regel på BB eller barnklinik.
- Bilirubin hos nyfödda mäts i första hand transkutant. S-bilirubin används vid bedömning under pågående ljusbehandling och vid bilirubinvärden >250 µmol/L.
- Barn med behandlingskrävande hyperbilirubinemi utreds med bestämning av totalt och konjugerat bilirubin, blodgruppering och DAT, Hb/Evf och retikulocyter. Ibland kompletteras provtagningen med utredning för lever-, blod- (G6PD-brist, sfärocytos, thalassemi) och metabol sjukdom.
- Utredning av förlängd gulsot två till tre veckor) eller påverkat barn med gulsot:
- Totalt och konjugerat bilirubin kontrolleras för att utesluta gallvägsatresi och leversjukdom
- Övriga diagnoser som övervägs vid prolongerad ikterus är UVI, hemolytisk sjukdom, hypotyreos, hypopituitarism och metabol sjukdom
- Bröstmjölksassocierad gulsot:
- Uteslutningsdiagnos
- Vid tveksamhet kan tidsbegränsad utsättning av bröstmjölken under två till tre dygn övervägas – vid bröstmjölksassocierad ikterus sjunker då bilirubinnivåerna markant
Behandling av gulsot hos nyfödda
- Ljusbehandling och utbytestransfusion (blodbyte) är de behandlingsalternativ som används mest hos nyfödda med gulsot:
- Utbytestransfusion görs vid de allra högsta bilirubinnivåerna, se även Vårdprogram Neonatal Hyperbilirubinemi, Svenska Neonatalföreningen (2019)
- Ljusbehandling:
- Blå-grönt ljus i våglängdsområdet 450 nm är mest effektivt
- Ljuset bildar fotoisomerer med okonjugerat bilirubin. Dessa är vattenlösliga och kan därmed utsöndras i galla och urin samtidigt som neurotoxiciteten minskar eftersom de inte kan passera blod-hjärnbarriären
- Vid ljusbehandling ökar vätskeförlusterna från tarmen, varför barnets vikt övervakas och generös matning rekommenderas
- Praktiskt genomförande:
- Barnet är naket bortsett från en liten blöja
- Ögonen täcks för för att undvika skador på ögats retina
- Avståndet mellan ljuskällan och barnet bör vanligtvis inte överstiga 50 cm
- Användning av reflekterande filter (ett vitt lakan som täcker sängens insida och vita gardiner runt armaturen) ökar effekten av behandlingen
- Hur länge behandlingen ska pågå bedöms individuellt
- Barn på BB behandlas i perioder om två till sex timmar med pauser för skötning och amning/tillmatning
- Utbytestransfusion:
- Görs för att korrigera anemi, sänka bilirubin och förebygga fortsatt hemolys genom att avlägsna antikroppar
- Bröstmjölksassocierad gulsot:
- Ett friskt, välmående och helammat barn där övriga orsaker till gulsot är uteslutna kan fortsätta amma om bilirubinnivån är <350 μmol/L
- Bilirubinnivåerna normaliseras vanligen inom 4–16 veckor
- Vid kvarstående gulsot 4 veckor efter det första provtagningstillfället rekommenderas ny bedömning och ställningstagande till förnyad provtagning
- För detaljerad beskrivning av utvärdering och behandling, se Vårdprogram Neonatal Hyperbilirubinemi, Svenska Neonatalföreningen (2019)
Komplikationer
- Livslånga följdsjukdomar (kärnikterus):
- Cerebral pares
- Syn- och ögonmotorikstörningar
- Sensorineural hörselnedsättning, dövhet
- Dödsfall förekommer i länder med dåligt utbyggd sjukvård
Enkät om biosimilarer
Till enkäten »
Vad vet du om biosimilarer?
Vi på NetdoktorPro vore tacksamma om du ville genomföra enkäten som bara tar några minuter. Du får samtidigt uppdaterade kunskaper om t ex vad som krävs för att en biosimilar ska godkännas, skillnaden mellan ett generiskt läkemedel och biosimilarer och vad som egentligen menas med en "switch".
Prognos
- Prognosen är god om patienten behandlas enligt accepterade riktlinjer.
- Hjärnskada som följd av kärnikterus är en risk om tillståndet inte hanteras adekvat.
Källor
- Gottimukkala SB, Lobo L, Gautham KS et al. Intermittent phototherapy versus continuous phototherapy for neonatal jaundice. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 2;3(3):CD008168. doi: 10.1002/14651858.CD008168.pub2. PMID: 36867730 PubMed
- Ikterus. Rikshandboken barnhälsovård. Hämtad 2024-09-23 www.rikshandboken-bhv.se
- Alkén J, Ahlsson F, Andersson O et al. Vårdprogram Neonatal Hyperbilirubinemi. Andra upplagan 2019 (Första upplagan 2008. Svenska Neonatalföreningen. neo.barnlakarforeningen.se
- Jaundice in newborn babies under 28 days. Clinical guideline [CG98], NICE Guidance. Published: 19 May 2010, last updated: 31 October 2023 www.nice.org.uk
- Alkén J, Håkansson S, Ekéus C et al. Rates of Extreme Neonatal Hyperbilirubinemia and Kernicterus in Children and Adherence to National Guidelines for Screening, Diagnosis, and Treatment in Sweden. JAMA Netw Open. 2019 Mar 1;2(3):e190858. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.0858. PMID: 30901042 PubMed