Hepatit B hos barn

Basfakta

Definition

• Se även hepatit B (hos vuxna).
• Inflammation i levern som orsakas av hepatit B-virus (HBV).¹
• Inkubationstiden är 1–6 månader, i genomsnitt 60–90 dagar.
• Sjukdomen är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen i Sverige, det gäller både vid akut infektion och vid kroniskt bärartillstånd.

Förekomst

Internationellt

• Dödlighet:
  • Cirka en miljon människor dör varje år av hepatit B-relaterade sjukdomar
  • Tre fjärdedelar av dessa dödsfall förekommer i Asien
• Smittstatus:
  • Man räknar med att två miljarder människor är smittade och att mer än 350 miljoner av dessa är kroniska bärare av hepatit B
  • Kina, Sydostasien och Afrika är högendemiska områden där mer än 8 % av befolkningen är kroniska bärare
• Det gör hepatit B till en av de vanligaste infektionssjukdomarna i världen.²

I Sverige

• 2013 rapporterades 1 789 fall av hepatit B-smitta. Under perioden 2000–2011 rapporterades årligen 1 000–1 500 nyupptäckta fall till Smittskyddsinstitutet, numera Folkhälsomyndigheten.³
• Under åren 2000–2013 utgjorde åldersgruppen 0–19 år ungefär 12–14 % av alla anmälningar, det betyder cirka 150 barn eller ungdomar med nyupptäckt kronisk hepatit B per år.
• Beräkningar talar för att det i Sverige kan finnas 20 000–25 000 kroniska bärare av hepatit B-viruset.
• Siffrorna från Folkhälsomyndigheten och klinisk erfarenhet tyder på att Sverige har ett mycket begränsat problem med hepatit B hos barn.
• En ökande invandring från Asien och Afrika innebär dock att fler barnkliniker får ta emot barn som redan är smittade med hepatit B när de kommer till Sverige.
• Dessutom föds sannolikt ett växande antal barn till HBsAg-positiva mödrar på svenska förlossningsavdelningar. I Sverige minskar antalet fall av akut hepatit B, år 2011 anmäldes färre än 100 fall.

Etiologi och patogenes

• Hepatit B-virus, HBV, är ett hepadnavirus.
• Viruset och delar av dess hölje cirkulerar i blodet, där det kan identifieras.

Smitta

• Människan är den enda smittkällan.
• Personer som har akut hepatit eller som är i inkubationsfasen är smittsamma så länge som HBsAg finns i blodet.
• Så länge det finns markörer för pågående virusreplikation i blodet, som till exempel HBeAg, HBV-DNA och DNA-polymeras, är patienten mycket smittsam:
  • Patienten är mindre smittsam när dessa markörer inte längre kan påvisas och man i stället kan påvisa anti-HBe
• Blod är huvudkällan till infektion.
• Smitta i Sverige (akut hepatit B) var tidigare vanligast hos injicerande narkotikamissbrukare, men de senaste åren har hepatit B bland missbrukare minskat och sexuell smitta är nu lika vanligt även om den också minskat något.
• Smitta utan sexuell överföring eller intravenöst missbruk är sällsynt i Sverige.
• I länder med hög förekomst av hepatit B har mor-barn smitta i samband med graviditet och förlossning varit en vanlig smittväg och den viktigaste orsaken till kronisk hepatit B, detta minskar nu tack vare världsomfattande vaccinationsprogram.
• I Sverige vaccineras för närvarande alla barn till hepatit B-positiva mödrar samt barn med andra riskfaktorer, men allmänna barnvaccinationsprogram har börjat införas.

Predisponerande faktorer

• Mödrar som bär på smittan under graviditet/förlossning.
• Utlandsfödda från högendemiska områden.
• Oavsiktliga stickskador.
• Dela injektionsnålar/sprutor/tillbehör med smittsam person.
• Oskyddad sex med smittsam person.

ICD-10

• B16 Akut hepatit B
  • B16.0 Akut hepatit B med hepatit D (coinfection) med leverkoma
  • B16.1 Akut hepatit B med hepatit D (coinfection) utan leverkoma
  • B16.2 Akut hepatit B utan hepatit D med leverkoma
  • B16.9 Akut hepatit B utan hepatit D, och utan leverkoma
• B17 Annan akut virushepatit
  • B17.0 Akut hepatit D (superinfektion) hos hepatit B-bärare
• B18 Kronisk virushepatit
  • o B18.0 Kronisk (virus)hepatit B med hepatit D (coinfektion)
  • B18.1 Kronisk (virus)hepatit B utan hepatit D

ICD-10 Primärvård

• B19-P Virushepatit UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Eventuellt typisk anamnes, förhöjda transaminaser, hyperbilirubinemi och positiv serologi.
• Påvisning av HBsAg (ytantigenen till viruspartikeln) bekräftar diagnosen:
  • Kan påvisas en till tio veckor efter smitta, alltså flera veckor före symtomstadiet
• Påvisning av HBs-antikroppar, antikroppar mot HBsAg, indikerar att sjukdomen är över och att patienten är immun mot ny infektion (se Serologi).

Differentialdiagnoser

• Hepatit A
• Hepatit C
• Hepatit D
• EBV-hepatit
• Toxisk/läkemedelsorsakad hepatit

Anamnes

• Många fall av akut hepatit B-virusinfektion hos barn är asymtomatiska.
• Inkubationstiden varierar mellan 40–160 dagar.
• Vid symtomatisk hepatit ses i prodromalfasen symtom som illamående, kräkningar, anorexi och subfebrilitet uppstå.
• Efter cirka en vecka utvecklas ikterus med förhöjda transaminasnivåer.
• Symtomen vid akut hepatit B-infektion liknar dem vid hepatit A, men de kan vara mer uttalade och åtföljas av hudmanifestationer (såsom urtikaria) och ledsmärtor.
• Mer ovanliga komplikationer är polyarteritis nodosa, papulär akrodermatit och glomerulonefrit.

Kliniska fynd

• Eventuell ikterus
• Eventuella hudförändringar

Kompletterande undersökningar

• Tidigt i sjukdomen är det vanligt att barn med kronisk hepatit B-infektion är HBeAg-positiva och har transaminasnivåer inom eller i närheten av normalområdet.
• En ökning av ALAT-värdet under en kronisk hepatit B-infektion hos barn är ofta associerat med spontan serokonversion.⁴
• Ett fåtal får kronisk leversjukdom med förhöjda transaminasvärden samt påvisad patologi i leverhistologi.⁵

Diagnostiska markörer vid hepatit B-infektion

• HBsAg:
  • Hepatit B-virus-ytantigen
  • Positivt fynd indikerar en smittförande person
• Anti-HBsAg:
  • Antikroppar mot hepatit B-virus-ytantigen
  • Positivt fynd indikerar genomgången infektion eller vaccination
• IgManti-HBcAg:
  • IgM-antikroppar mot hepatit B-virus-kärnantigen
  • Positivt fynd indikerar vanligen akut infektion (eventuellt aktiv kronisk infektion)
• IgGanti-HBcAg:
  • IgG-antikroppar mot hepatit B-virus-kärnantigen
  • Positivt fynd indikerar kronisk infektion eller genomgången infektion. Dessa antikroppar kvarstår hela livet efter genomgången infektion men förekommer inte efter vaccination
• HBeAg:
  • >105 hepatit B-viruskopior/ml (semikvantitativt mått)
  • Positivt fynd indikerar aktiv infektion och virusreplikation
• Anti-HBe:
  • Antikroppar mot HBeAg
  • Positivt fynd indikerar vanligen att personen har lägre virusnivåer och är mindre smittsam (undantag: precore mutant virus).
• HBV-DNA:
  • Hepatit B-virus-DNA, nukleinsyra
  • Positivt fynd indikerar viremi, smittförande person
  • Kvantifiering: HBV-DNA mäts i IU/ml (1 IU motsvarar 5,82 viruskopior/ml), kan variera från icke mätbart till miljarder IU/ml beroende på vilken fas av infektionen patienten befinner sig i

Serologi

	HBsAg	Anti-HBs	Anti-HBc IgM	Anti-HBc
Mottaglig för smitta	neg	neg	neg	neg
Akut infektion	pos	neg	pos	pos
Kronisk infektion	pos	neg	neg	pos
Kronisk, aktiv infektion	pos	neg	pos/neg	pos
Immunitet efter infektion	neg	pos	neg	pos
Immunitet efter vaccination	neg	pos	neg	neg
Osäker status	neg	neg	neg	pos

• Hepatit B-virusinfektion kännetecknas av förekomsten av hepatit B-virus-ytantigen (HBsAg).
• Akut hepatit B kräver att man samtidigt kan påvisa HBsAg och IgM-antikroppar mot kärnantigen (IgM anti-HBc).
• I sällsynta fall, som vid akut fulminant hepatit, kan ytantigenet ha försvunnit redan vid symtomdebuten.
• Kärnantigenet kan inte påvisas i blod men antikroppar, anti-HBc, används för diagnostik:
  • Om det finns antikroppar mot kärnantigen (anti-HBc) innebär det en immunaktivering orsakad av hepatit B-virusinfektion
  • Anti-HBc utvecklas under/efter infektion men inte efter vaccination
  • Anti-HBc IGM används som en markör för akut hepatit B-infektion
  • Anti-HBc IgG finns vid både akut, kronisk och genomgången, utläkt HBV-infektion.
  • Ett positivt resultat måste utredas med kompletterande tester
• Serologin vid akut hepatit B kan vara svår att tolka:
  • Aktiveringen av immunförvaret kan ha hunnit hämma virusreplikationen redan vid debuten av de kliniska symtomen
  • Därför kan analysen för e-antigen redan tidigt uppvisa ett negativt resultat
  • Om e-antigenen inte påvisas i den akuta fasen kan det antingen vara ett tecken på tidigare genomgången infektion, akut infektion eller förekomst av precore-mutant (en mutation som gör att HBeAg inte bildas) som kan leda till ett allvarligare sjukdomsförlopp
  • Efter genomgången hepatit B-virus-infektion och efter vaccination är anti-HBs-testet positivt
• Vid misstanke om HBV-infektion utförs screeningtester för HBsAg och anti-HBc:
  • Tidigt i infektionen och under inkubationsfasen kan HBsAg-testet vara positivt men anti-HBc negativt
  • Om båda proverna är negativa kan man utesluta hepatit B-infektion
  • Om proverna är positiva utför laboratoriet lämpliga kompletterande tester beroende på den kliniska problemställningen

När remittera?

• Vid misstanke om diagnosen.
• Indikation för behandling samt eventuellt val av och insättning av behandling bör göras av barnläkare som har erfarenhet av hepatit B-patienter och hepatit B-behandling.

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra utveckling av leverskada genom att hejda virusreplikationen (mätt som förlust av HBeAg) eller helt eliminera infektionen.

Allmänt om behandlingen

• Kronisk hepatit B är vanligen en lindrig sjukdom hos barn och det är sällan aktuellt med behandling förrän i vuxen ålder.
• Av de barn som är kroniska bärare av hepatit B-viruset utvecklar närmare 40 % cirros senare i livet:⁶
  • Det finns inga bra markörer för att identifiera dem som kommer att utveckla cirros och hepatocellulärt karcinom senare i livet
• För närvarande finns det två huvudgrupper av läkemedel, interferon och nukleosidanaloger.

Kriterier för att sätta in behandling hos barn

Behandling ska övervägas vid utdragen immunaktiveringsfas eller upprepade reaktiveringar. Kriterier:

• Förekomst av HBsAg och vanligen HBeAg.
• HBV-DNA >20 000 IU/ml.
• ALAT har ökat två till tre gånger över den övre referensnivån.
• Tecken på leverskada, fibrosstadium 2 (av 0–4) eller mer i leverbiopsi.
• Tolkningar:
  • Alla fyra kriterierna bör vara uppfyllda innan man överväger behandling
  • Om de tre första kriterierna är uppfyllda bör blodproverna upprepas efter två till tre månader och kompletteras med leverbiopsi
  • Om alla fyra kriterierna är uppfyllda visar patienten tecken på aktiv virusreplikation med leverpåverkan och histologiska förändringar
  • Det tyder på en aktiv process i levern och antiviral behandling bör övervägas

Planering av behandlingen

• Behandlingsmålet är serokonversion från HBeAg-positiv till HBeAg-negativ status.
• Antalet barn som är aktuella för behandling är litet.
• Indikation för behandling, val av behandling och insättning av behandling bör därför avgöras av barnläkare på barnklinik där man har erfarenhet av hepatit B-patienter och hepatit B-behandling.

Läkemedelsbehandling

Alfainterferon

Alfainterferon är den mest beprövade behandlingen hos barn och ofta förstahandsval när behandling är nödvändig. Numer används pegylerat alfa-interferon (pegIFN).

• Verkningsmekanismen antas vara både antiviral och immunmodulerande.⁷
• Preparatet kan påskynda serokonversion från HBeAg till anti-HBe hos cirka 30 %.⁸
• Fördelar:
  • Begränsad behandlingstid (24 veckor)
• Nackdelar:
  • Injektionsbehandling
  • Många biverkningar
• Biverkningar och försiktighet:
  • Alfainterferonorsakad benmärgsdepression ska vara vanligare hos barn än hos vuxna och anorexi med dålig vikt- och längdutveckling som följd är ett särskilt problem hos barn
  • Behandling med alfainterferon bör inte ges till barn under två år eftersom det kan leda till tillväxthämning⁸
  • Kronisk hepatit som är associerad med framskriden dekompenserad levercirros är en kontraindikation för behandling med alfainterferon

Nukleosid/nukleotidanaloger

De äldre preparaten lamivudin och adefovir har använts på barn, biverkningsfrekvensen är låg och behandlingseffekten jämförbar med den hos vuxna. Detta innebär att man initialt har en bra effekt men efter en tids behandling ofta får resistensutveckling – och därmed utebliven effekt. Varken lamivudin eller adefovir används längre till vuxna.

Nyare preparat som entecavir och tenofovir är ännu inte registrerade för behandling av barn. Det är därför viktigt att de barn som har behov av nukleosid-/nukleotidanalogbehandling sköts av specialister och eventuellt kan ingå i studier.

För mer information om preparaten se hepatit B för vuxna.

Förebyggande åtgärder

Förebygga smitta

• Flera studier har visat att hepatit B-profylax med hepatit B-vaccin, eventuellt med tillägg av specifikt hepatit B-immunglobulin, minskar risken för mor-barn smitta och därmed förekomsten av kroniskt HBV-bärarskap under det första levnadsåret hos nyfödda med hög risk.⁸
• HBV-DNA nivåer är av betydelse för smittrisken. Vid höga virusnivåer, >108 IU/ml hos modern, bör antiviral terapi till modern i form av tenofovir alternativt lamivudin under sista trimestern övervägas, samt vaccination och immunglobulin mot hepatit B till barnet direkt efter förlossningen.

Åtgärder efter födseln?

• När modern är kronisk bärare av hepatit B (HBsAg+ med eller utan HBeAg+) eller får hepatit B under den sista trimestern kommer barnet att exponeras för smitta före och i samband med födseln.
• I undantagsfall förekommer att en mor som är negativ för HBsAg men positiv för anti-HBc också är positiv för hepatit B-virus-DNA, hon är då också kronisk bärare av hepatit B.
• Barnet får hepatit B-vaccin direkt efter förlossningen. Om modern har höga HBV-DNA nivåer eller är HBeAg positiv ska även hepatit B immunglobulin ges.
• Ytterligare vaccindoser ges på BVC enligt särskilt schema
• Barn som exponeras för hepatit B perinatalt bedöms av barnläkare vid födseln och vid 18 månaders ålder.
• Följs lämpligen upp med HBsAg vid tolv månaders ålder
• Vid 18 månaders ålder: anti-HBs >10 IU/l tolkas som en lyckad vaccinering.
• Möjliga kroniska bärare (HBsAg-positiva) bör följas upp med kontroll efter sex månader.

Förslag på åtgärder efter födseln hos barn som kan ha varit utsatta för hepatit B-smitta från sin mor

• Moderns blod ska tvättas bort från barnet strax efter födseln och i synnerhet före injektioner med vitamin K, immunglobulin och vaccin.
• 1 ml specifikt hepatit B-immunglobulin ges så snabbt som möjligt efter födseln.
• Samtidigt ges första dosen hepatit B vaccin, 0,5 ml intramuskulärt, detta ska ges snarast och helst inom sex timmar.
• Vaccinationen upprepas en och sex månader efter den första dosen (eller enligt schema som kan variera något mellan olika regioner). De uppföljande doserna ges vanligen på BVC.
• Modern kan amma.

Förslag på åtgärder efter oavsiktliga stickskador

• Det finns en risk för att oaktsamt kasserade sprutspetsar kan komma från narkotikamissbrukare med en något högre förekomst av hepatit B-smitta, även om de flesta missbrukare inte har smittsam hepatit B (dock ofta hepatit C).
• Barn som sticker sig på sådana sprutspetsar av misstag och inte är vaccinerade mot hepatit B kan erbjudas hepatit B-vaccination.
• Åtgärder:
  • Full snabbvaccination påbörjas. Dos vid 0, 1, 2 och eventuellt 12 månader efter exponering (eller enligt annat snabbvaccinationsschema).
  • Endast vid känd, höggradigt smittsam smittkälla, ges hepatit B-immunglobulin 0,06 ml/kg så snabbt som möjligt och inom 48 timmar tillsammans med vaccin. Nyfödda barn till HBsAg-positiva samt HBeAg-positiva mödrar ska alltid få en dos på 1 ml (200 IU) hepatit B-immunglobulin
  • Det exponerade barnet undersöks för HBsAg i samband med första besöket (nollprov) och efter sex månader:
    • Detta görs för att bedöma behovet av ytterligare vaccination. För att få ett långvarigt skydd ska nivån av anti-HBs vara >10 IU/l
  • Om barnet redan är hepatit B vaccinerat och har fått alla doser behövs ingen ytterligare vaccination, om immuniteten inte är prövad kan en boosterdos vaccin övervägas
• Mer information om hepatit B och rekommendationerna som gjorts om behovet av generell barnvaccination finns att läsa på Folkhälsomyndighetens hemsida.

Preexpositionsimmunisering

• Målgrupper för "preexpositionsimmunisering":
  • Nyfödda barn till kroniska smittbärare
  • Medlemmar av samma hushåll som kroniska smittbärare
  • Barn hos dagmammor eller på förskoleavdelningar med kroniska smittbärare
  • Personer under 25 år med föräldrar som är födda i ett land utanför lågendemiska områden
  • Spädbarn till föräldrar från länder utanför lågendemiskt område
  • Patienter med kronisk njursvikt
  • Patienter med kronisk leversjukdom
  • Patienter med tillstånd som ger ökad blödningstendens och som ofta behöver behandling med blod eller blodprodukter
  • Personer med Downs syndrom
  • I framtiden kommer sannolikt alla spädbarn att erbjudas hepatit B-vaccination på BVC
• Åtgärd: Vaccination.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hepatit B-virusinfektion är ofta asymtomatisk och de flesta immunkompetenta barn blir av med viruset spontant.
• Bland de övriga barnen blir en majoritet asymtomatiska bärare med normala transaminasvärden.
• Små barn har ofta en mer uttalad viremi (högre viruskoncentration) än äldre barn och vuxna.
• Det är därför typiskt att barn med kronisk hepatit B-infektion är HBeAg-positiva initialt och har transaminasnivåer inom eller i närheten av normalområdet.
• En ökning av ALAT-värdet under en kronisk hepatit B-infektion hos barn är ofta associerat med spontan serokonversion.⁴
• Ett fåtal får kronisk leversjukdom med förhöjda transaminasvärden samt patologiska förändringar i leverhistologiska prover (leverbiopsi).⁵

Komplikationer

• Kronisk smittbärare.
• Kronisk hepatit B virus-infektion.
• Kronisk leversjukdom.

Prognos

• Risken för att utveckla kronisk hepatit B virus-infektion står i omvänd relation till åldern vid tidpunkten för smittotillfället.
• Vid perinatal smitta blir 90 % av barnen kroniska bärare.
• Om barn blir smittade under sina första fem levnadsår blir 20–30 % kroniska bärare, jämfört med 5 % bland äldre barn och vuxna.⁸

Uppföljning

Allmänt

• Dessa barn bör undersökas av barnläkare en gång om året.
• Hos barn och ungdomar räknar man med att serokonversion från HBeAg-positiv till HBeAg-negativ sker spontant hos 2–5 % varje år, och att HBsAg-serokonversion från positiv till negativ (dvs utläkt infektion) sker spontant hos 0,5 % varje år.
• Personer i hushållet och andra nära kontakter bör testas för hepatit B och eventuellt vaccineras.

Förslag på uppföljning

• Definition av kronisk hepatit B virus-infektion:
  • Ett barn som efter en akut hepatit B virus-infektion fortsätter att vara HBsAg-positiv vid kontrollen sex månader senare
  • Ett barn som av andra orsaker testas positivt för HBsAg vid två tillfällen med minst sex månaders mellanrum
• Årliga kontroller:
  • Som komplement till den kliniska undersökningen bör följande blodprover tas:
  • Serologi:
    • HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA-kvantifiering (PCR)
  • Klinisk kemi:
    • ALAT, ASAT, GT, bilirubin, INR, ALP, albumin, Hb, trombocyter

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Hepatit B
• Smittskyddläkarnas smittskyddsblad

Animation

• Leverinflammation, hepatit