Hirschsprungs sjukdom

Basfakta

Definition¹

• Hirschsprungs sjukdom är ett medfött tillstånd med defekt innervation av tarmen från rektum och i varierande grad proximalt. Enteriska ganglier saknas mellan tarmens muskellager och i submukosan.
• Frånvaron av ganglieceller, som normalt medierar peristaltisk relaxation av tarmen, gör att det aganglionära tarmsegmentet förblir kontraherat utan peristaltik.
• Tillståndet orsakar tarmobstruktion i varierande grad och ofta förstoppning eller andra symtom från tarmkanalen.

Förekomst

• Incidens:
  • 1 per 5 000 levande födda
• Kön:
  • Cirka fyra gånger vanligare hos pojkar, med undantag av total kolonaganglionos som är nästan lika vanligt hos pojkar och flickor
• Ärftliga faktorer:
  • Cirka 18 % av patienterna har en familjär form av Hirschprungs sjukdom. Den ärvs autosomalt dominant med varierande penetrans
• Tidpunkt för diagnos:
  • Hos cirka 90 % diagnostiseras tillståndet under nyföddhetsperioden på grund av symtom orsakade av tarmobstruktion
  • Hirschsprungs sjukdom är den vanligaste orsaken till tarmvred under nyföddhetsperioden
  • Hos äldre barn är förstoppning huvudsymtomet²
• Associerade syndrom:³
  • Totalt cirka 12 % av patienterna har någon form av syndrom, eventuellt med andra samtidiga missbildningar
  • Cirka 10 % av patienterna har Downs syndrom
  • Cirka 50 % av patienterna med Mowat-Wilson syndrom har Hirschsprungs sjukdom

Etiologi och patogenes

• Tillståndet orsakas av en störning i de neuronala stamcellerna under deras migration från neurallisten längs embryots urtarm under fjärde till sjunde veckan efter befruktningen.
• Hälften av patienterna med familjära former av Hirschprungs sjukdom uppvisar mutationer i RET-genen, men även mutationer i andra gener har påvisats.⁴ Vid dessa typer av sjukdomen bör familjen erbjudas genetisk rådgivning.
• Patologi:
  • Det aganglioniska segmentet är trångt, vilket leder till dilatation av kolon proximalt
  • Det dilaterade segmentet kan bli tunt och inflammerat (enterokolit), med diarré, blödningar och proteinförlust till följd
• Utbredning:
  • I 80 % av fallen omfattar sjukdomen rektum och aborala sigmoideum, så kallad klassisk Hirschprungs sjukdom. Sjukdom enbart i vänsterkolon ses hos cirka 10 %, i hela kolon hos cirka 8 %, i kolon och tunntarm hos 2–3 %

Predisponerande faktorer

• Ärftliga faktorer

ICD-10

• Q43.1 Hirschsprungs sjukdom (aganglionos, medfödd megakolon)

ICD-10 Primärvård

• Q431 Hirschsprungs sjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska symtom och tecken.
• Diagnostisk biopsi från ändtarmen för att påvisa aganglionärt segment.
• Röntgenologiska fynd kan vara typiska.

Differentialdiagnoser

• Förstoppning av annan orsak
• Celiaki
• Cystisk fibros
• Anorektal missbildning, anal stenos

Anamnes

• Hos drygt 90 % symtom i nyföddhetsperioden, hos övriga kan symtom visa sig senare, eventuellt ända upp i vuxen ålder.⁵
• Typisk debut är symtom på tarmobstruktion med gallfärgade kräkningar och uppspänd buk samt utebliven mekoniumavgång.
• Mekoniumavgång senare än 48 timmar efter födelsen.³
• Symtom på tarmobstruktion.
• Förstoppning.
• Septisk bild på grund av enterokolit.

Andra undersökningar

• Rektal sugbiopsi görs ofta preoperativt för att kartlägga utbredningen av aganglionosen. Om sugbiopsin inte är konklusiv, kan det bli aktuellt med en öppen biopsi. Om biopsifynd talar för Hirschprungs sjukdom bör kolonröntgen utföras.
• Kolonröntgen är i sig inte diagnostisk för Hirschprungs sjukdom, men hos två tredjedelar påvisas en så kallad övergångszon, det vill säga en kaliberväxling mellan aganglionär (kontraherad) tarm, och ganglieförande (normalvid eller dilaterad) tarm. Kaliberväxling ses inte alltid hos nyfödda och inte heller vid aganglionos i hela kolon.^3,5

När remittera?

• Vid misstanke om Hirschprungs sjukdom.

Behandling

Mål för behandlingen

• Resektion av det aganglionära tarmsegmentet för att förhindra eventuella komplikationer.

Behandlingen i korthet

• I den akuta fasen kan rektalpalpation leda till att mekonium töms ut och barnets symtom tillfälligt minskar.
• Behandling av Hirschprungs sjukdom är alltid kirurgisk:
  • Om diagnosen ställs under nyföddhetsperioden, kan barnet oftast opereras tidigt utan att tarmen behöver avlastas med stomi
  • Om tjocktarmen är extremt dilaterad proximalt om det aganglionära tarmsegmentet, kan en anal anastomos vara svår att genomföra och en tillfällig stomi behöva läggas

Preoperativ behandling

• I väntan på operation får föräldrarna lära sig att spola barnets tarm med fysiologisk koksaltlösning via sond flera gånger per dygn, beroende på utbytet. I de flesta fall ger detta en fullgod tarmtömning.^2,6
• Hos äldre barn med långvarig förstoppning görs en individuell bedömning om barnet ska genomgå daglig tarmtömning under några månader, eller erhålla stomi.

Kirurgi

• Jämförelser av behandlingsresultat mellan olika operationsmetoder är svåra att göra på grund av olika uppföljningstid och varierande definitioner av enterokolit, avföringsläckage (soiling) och obstruktiva besvär (tarmvred, förstoppning) i olika studier.^7-8
• Tidigare var det vanligt att operera i tre seanser: först las en stomi på aboral ganglieförande tarm, sedan resecerades det aganglionära segmentet och slutligen las stomin ner. De senaste två decennierna har transanal endorektal operation i en seans i nyföddhetsperioden kommit att dominera.^5,9-10
• Det har spekulerats i om en tidig etablering av kontinuitet i kolon ökar möjligheten till framtida avföringskontinens.

Operationsmetoder

• Laparoskopisk:
  • Laparoskopiskt avlägsnande av aganglionär tarm rapporteras leda till mindre postoperativ smärta, kortare sjukhusvistelse jämfört med resektion via laparotomi¹¹
• Transanalt:
  • Att operera transanalt är (tillsammans med laparoskopisk metod) den senaste utvecklingen inom kirurgisk behandling
  • Eftersom det i 10 % av fallen finns en diskrepans mellan röntgenologisk övergångszon och fynden vid operation, måste man ha beredskap för att göra laparoskopi eller laparotomi

Effekter av transanal och laparoskopisk operation av kolon

• Det finns rapporter om mindre postoperativ smärta, kortare tid med enteral nutrition och mindre risk för postoperativa sammanväxningar.^7,12

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Tarmperforation
• Enterokolit drabbar cirka 15–30 % av barnen med Hirschsprungs sjukdom:
  • Inträffar även efter resektion av det aganglionära segmentet. Risken minskar med stigande ålder⁵
  • Orsaken är oklar, men ansamling av avföring i tarmen kan möjligen bidra
  • Enterokolit är debutsymtom hos 14 % av patienter med Hirschprungs sjukdom. Det är därför viktigt att tänka på enterokolit som möjlig differentialdiagnos vid misstänkt sepsis hos ett spädbarn. Enterokolit kan snabbt bli livshotande och leda till multipel organsvikt

Prognos

Avföringsmönstret

• Postoperativt kan såväl förstoppning som avföringsinkontinens uppstå.^13-14
• Före tre till fyra års ålder är det svårt att bedöma om avföringsinkontinens förekommer eller inte.
• Postoperativt kvarstår hos vissa patienter ett långvarigt behov av laxermedel för att förebygga förstoppning.

Patientinformation

Vilken skriftlig information finns?

• Hirschsprungs sjukdom