Infantil spasm

Se även vår text Epilepsi hos barn

Basfakta

Definition

• Infantil spasm innebär sekundkorta toniska böjkramper i midja, nacke och extremiteter, som kommer i kluster flera gånger per dygn, framförallt i samband med sömn.
• Infantil spasm ingår i Wests syndrom som är ett karaktäristiskt epileptiskt syndrom som debuterar under det första levnadsåret (2–12 månader).
• West syndrom består av följande triad:
  • Sekundkorta toniska böjspasmer i serier(infantila spasmer)
  • Förlust av psykomotoriska färdigheter/stagnation
  • Interiktala EEG-förändringar som kallas hypsarytmi
• Syndromet beskrevs första gången av West 1841.

Förekomst

• Incidensen:
  • Incidensen tycks vara konstant med 3–4 nya fall per 10 000 nyfödda, det vill säga cirka 30–40 nya fall per år.
• Kön:
  • 60 % pojkar och 40 % flickor
• Debutålder är vanligen 3–7 månader:
  • 90 % av alla med infantil spasm debuterar under det första levnadsåret, men debut upp till 24 månaders ålder förekommer
• Infantil spasm är den vanligaste orsaken till förlust av färdigheter under det första levnadsåret.¹

Etiologi och patogenes

• 75–85 % är symtomatiskt orsakade av missbildningar i hjärnan, intrauterin infektion, hypoxisk-ischemisk encefalopati, metabol sjukdom, infektion i centrala nervsystemet, intrakraniell blödning och fakomatoser (tuberös skleros).
• Prenatalt:
  • Kromosomavvikelse:
    • Downs syndrom, Miller-Dieker och Aicardis syndrom
  • Neurokutant syndrom:
    • Tuberös skleros (7–25 % av infantila spasmer), Sturge-Weber, Menke
  • Hjärnmissbildning:
    • Heterotopier, schizencefali, hemimegalencefali
  • Kongenital infektion:
    • Toxoplasmos, cytomegalovirus, herpes simplex
• Perinatalt (cirka 15 %):
  • Hypoxisk-ischemisk encefalopati, blödning, infektion
• Postnatalt:
  • Anoxi, hemorragi, infektion, trauma
  • Medfödda metabola sjukdomar (10–15 %)
  • Andra genetiska orsaker:
    • Mutation i natriumkanal, A1-subenhet, vid familjär predisposition för epilepsi, X-bunden intellektuell funktionsnedsättning vid mutation i den så kallade ARX-genen.
  • Läkemedel:
    • I sällsynta fall. Teofyllamin, H1-histaminantagonister

ICD-10

• G40 Epilepsi
  • G40.4 Annan generaliserad epilepsi och andra epileptiska syndrom
  • G40.5 Speciella epileptiska syndrom

ICD-10 Primärvård

• G40-P Epilepsi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Vanligtvis förekommer följande klassiska trio:
  • Sekundkorta toniska böjspasmer i serier
  • Förlust av psykomotoriska färdigheter/stagnation
  • Hypsarytmi
• Fördröjd diagnos är inte ovanligt och detta förvärrar prognosen avsevärt:
  • Den genomsnittliga tiden mellan det första symtomet och det första läkarbesöket var i en fransk studie 4 veckor²
  • I 14 % av konsultationerna var icke-neurologiska besvär orsak till läkarbesöket²
  • 38 % av fallen varken upptäcktes eller misstänktes vid det första läkarbesöket²
• Det är viktigt att den underliggande orsaken utreds eftersom den kan förutsäga det sannolika förloppet och prognosen, och behandlingen väljs beroende på orsak.
• Utredningen som krävs för att kartlägga etiologin kan vara omfattande. Diagnosen tuberös skleros måste alltid övervägas eftersom den är underliggande orsak hos 7–25 %.³

Differentialdiagnoser

• Det är oftast inte svårt att avgränsa sjukdomen från andra epileptiska syndrom. Det är dock viktigt att känna till två typer av encefalopatisk epilepsi som debuterar tidigare än infantila spasmer:
• Othaharas syndrom:
  • Ses bland spädbarn med svår strukturell hjärnskada
  • De har karaktäristiska toniska anfall och EEG med kontinuerligt burst-suppression-mönster både i vaket tillstånd och under sömn^1,4
  • Efter flera månader förändras epilepsin typiskt till infantila spasmer
• Tidig myoklonisk encefalopati med partiella anfall och myoklonier:
  • Ses typiskt vid metabol sjukdom
  • EEG visar samma burst-suppression-mönster som vid Othaharas syndrom, men bara under sömnen
  • Här utvecklas epilepsin inte till infantila spasmer, men den fortskrider eller förändras till partiell epilepsi med multifokala tecken

Anamnes

• När föräldrarna beställer tid eller vid osäkerhet om diagnosen efter ett första besök kan man med fördel be föräldrarna att filma anfallen med mobiltelefonen eller en digitalkamera.
• Förlust av färdigheter kan föregå infantila spasmer med ett par veckor.
• Spasmer:
  • Anfallen är kortvariga (1–2 sekunder), axiala rörelser, oftare flexion än extension, eventuellt asymmetriska.
  • Anfallen kan vara lokaliserade till bålen, halsen, ögonen och extremiteterna:
    • Ett klassiskt tecken är flexion i höfter och nacke innan armarna sträcks upp och ut
    • Kallas även Salaam-anfall
    • Tidigt i förloppet kan anfallen vara subtila, exempelvis en nick med huvudet
  • De uppträder plötsligt och i serier på upp till 20–40 anfall med 5–20 sekunders mellanrum
  • Anfallen avslutas ofta med gråt
  • I början är det endast ett par få anfall, vilket gör att diagnosen inte ställs och kan förväxlas med till exempel kolik eller gastroesofageal reflux²

Kliniska fynd

• Neurologisk undersökning inklusive bedömning av dysmorfa drag och bedömning av den motoriska utvecklingen.
• Eventuellt observation av anfall, eventuellt på inspelad film:
  • Film som visar typiska anfall
  • Film som visar infantil spasm, fokal variant

Kompletterande undersökningar

• Aktuella prover (sjukhus) är hematologi, ASAT, ALAT, kreatinin, blodsocker, elektrolyter, syra/bas, laktat, urin för metabol screening samt övrigt beroende på kliniska fynd.

Andra undersökningar

EEG

• Hypsarytmi är beteckningen på ett interiktalt, mycket abnormt och "kaotiskt" EEG.
• På vakenkurvan ses en kaotisk blandning av abnorm och asynkron kraftig aktivitet med multifokala spikes, polyspikes, slow- och sharpwaves med hög amplitud samt abnorm långsam bakgrundsaktivitet.
• Upp till en tredjedel av patienterna har inte hypsarytmi. Särskilt i början visar EEG inte typisk hypsarytmi.
• Symtomatiska fall av infantila spasmer har ofta inte typisk hypsarytmi.

Etiologisk utredning

• Eventuellt dermatologisk bedömning.
• Bedömning av kariotyp.
• Hematologi, leverprover, ammoniak, laktat, urat, syra/bas och titer för medfödda infektioner.
• MR:
  • Anses vara den bästa neuroradiologiska utredningen
  • MR bör göras före eventuell steroidbehandling eftersom steroider kan medföra reversibel volymreduktion av cerebrum, vilket inte kan skiljas från atrofi.
• Lumbalpunktion.
• Screening av urinmetabolismen.

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet ska patienten akut undersökas av barnläkare.
• Föräldrarna kan med fördel uppmanas att filma anfallen med mobiltelefon/digitalkamera.

Behandling

Behandlingsmål

• Upphörda anfall och normal psykomotorisk utveckling.

Behandlingen i korthet

• Tidig och effektiv behandling:
  • Ger bättre prognos för god kognitiv utveckling, därför viktigt med snabb inläggning, behandling och utredning
• Dokumentation:
  • Det finns få kvalitetsstudier av åtgärdernas effekt.^5-6 Det finns i framförallt lite dokumenterad kunskap om långtidseffekter. Internationellt sett spretar de terapeutiska rekommendationerna åt.
• Val av läkemedel:
  • Vid tuberös skleros rekommenderas vigabatrin som förstahandsval
  • För andra barn rekommenderas hormonbehandling (ACTH eller prednisolon) som förstahandsval. Bara några få barn med symtomatiska infantila spasmer kan behandlas specifikt enligt etiologin (till exempel defekt glukostransport som behandlas med ketogen diet).

Läkemedelsbehandling 

• Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer från 2019 rekommenderas i första hand behandling med tetrakosaktid (ACTH) i depåberedning 0,25-0,5 mg intramuskulärt varannan dag i två veckor och därefter uttrappning under 2–3 veckor. Om effekten uteblir eller är otillräcklig adderas vigabatrin (75-150 mg/kg).
• Vid diagnostiserad tuberös skleros rekommenderas i första hand vigabatrin.

Vigabatrin

• Vigabatrin är förstahandsmedel vid infantil spasm på grund av tuberös skleros Vid annan genes adderas vigabatrin om otillräcklig effekt på ACTH efter en veckas behandling.
• Dosering:
  • 75 mg/kg/dygn, uppdelat på två doser
  • Om anfallskontroll inte har uppnåtts efter tre dygn ges 150 mg/kg/dygn
  • Om anfallen fortsätter, men är reducerade med mer än 50 %, bör behandlingen fortsätta i ytterligare en till två veckor
  • Om anfallen fortsätter efter 14 dagars behandling adderas ACTH eller prednisolon
• Uppföljning:
  • Registrering av EEG/video-EEG bör ske en till tre dagar efter att anfallen har upphört, eller om vigabatrinbehandlingen måste avslutas på grund av bristande anfallskontroll
• Behandlingens varaktighet:
  • Om anfallen kommer under kontroll ska vigabatrinbehandlingen fortsätta med lägsta möjliga dos i sex månader före nedtrappning och seponering
• Effekt:
  • Dokumentationen av effekten är begränsad, men preparatet verkar ha bra effekt
  • Hög dos (100–150 mg/kg per dygn) verkar ha bättre effekt än låg dos
  • Effekten är särskilt god vid tuberös skleros
• Biverkningar:
  • Biverkningar i form av irreversibla synfältsdefekter finns beskrivna hos en betydlig andel av de vuxna långtidsanvändarna och risken beror antagligen på den kumulativa dosen
  • Risken vid kortare tids användning under spädbarnsåldern har inte undersökts lika väl

ACTH eller Prednisolon

• Enligt Läkemedelsverkets rekommendation är ACTH förstahandsmedel vid infantil spasm. Om inte anfallskontroll uppnås på vigabatrin vid tuberös skleros ska ACTH sättas in.
• ACTH:
  • Syntetisk ACTH (Tetrakosaktid) 0,25 mg intramuskulärt varannan dag i 2 veckor
  • Öka till 0,5 mg
  • Om klinisk spasmfrihet och normaliserat EEG, fortsätt behandling minst 2 veckor och därefter nedtrappning under 2-3 veckor genom successiv halvering av dosen
• Prednisolon är ett alternativ till ACTH:
  • 1,5 mg/kg/dygn x 2 i 2 veckor, sedan långsam nedtrappning under 10 veckor.
• Effekt:
  • Det har rapporterats att vissa barn som inte uppnår anfallskontroll med ACTH kan uppnå det med prednisolon och vice versa. Man kan därför överväga att prova med både prednisolon och ACTH om anfallskontroll inte uppnås med det först valda preparatet
• Uppföljning:
  • Under behandlingen kontrolleras blodtryck, elektrolyter, syra/bas, blodsocker och urinprov för glukos, EKG
  • Barn med icke-symtomatiska infantila spasmer som uppnår anfallsfrihet och normalisering av EEG efter behandling med vigabatrin alternativt ACTH/prednisolon enligt ovan behöver inte någon vidare behandling med antiepileptika
• Annat antiepileptikum:
  • Behandling med annat antiepileptikum kan övervägas vid terapisvikt på ovanstående och som fortsatt antiepileptisk behandling vid symtomatisk infantil spasm som svarat på ACTH

Andra läkemedel⁷

• Pyridoxin:
  • I sällsynta fall hos spädbarn och småbarn upp till ett och ett halvt år med behandlingsrefraktära anfall kan orsaken vara pyridoxinbrist
  • Intravenöst pyridoxinhydroklorid eller peroralt pyridoxal-5-fosfat bör övervägas tidigt vid idiopatisk infantil spasm

Annan behandling

• Vid strukturell etiologi bör epilepsikirurgisk åtgärd övervägas
• Ketogen kost kan vara aktuell i sällsynta fall

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Det finns ingen bra dokumentation av det naturliga förloppet eftersom det anses vara etiskt oacceptabelt att inte behandla sjukdomen.

Komplikationer

• Intellektuell funktionsnedsättning.

Prognos

• Tillförlitliga data saknas.
• Avgörande för prognosen är den underliggande orsaken.
• I en studie med mer än sex års uppföljning av 121 barn med kryptogen form av infantila spasmer fann man att 50 % av de ACTH-behandlade barnen hade en normal psykomotorisk utveckling och 62 % var anfallsfria.⁸
• Bland barnen med kryptogen form av infantila spasmer verkar tidig behandling med ACTH i både hög och låg dos ha ett samband med ett gott behandlingsresultat.⁹
• Förlust av färdigheter som varar mer än en månad och infantila spasmer före tre månaders ålder verkar ha ett samband med en dålig prognos.^8,10
• Infantila spasmer med typisk hypsarytmi (EEG) verkar ha en bättre prognos.
• Ihållande recidiv av kliniska anfall efter primär remission verkar ha ett samband med mycket behandlingsresistent epilepsi.¹¹
• Hos minst 20 % av barnen med infantila spasmer utvecklas sedan Lennox-Gastauts syndrom.⁸