Leukemi hos barn

Basfakta

Definition

• Leukemi är en gemensam beteckning på malign utveckling av en eller flera cellinjer i hematopoesen:
  • Akut leukemi:
    • Akut lymfatisk leukemi (ALL)
    • Akut myeloisk leukemi (AML)

Förekomst

• ALL utgör cirka 25 % och AML cirka 5 % av alla barncancerfall i Sverige.¹
• Under perioden 2015–2019 registrerades i Sverige 366 patienter <18 år med ALL och 108 patienter <18 år med AML:¹
• ALL har högst incidens i åldern 3–5 år²
• AML förekommer i alla åldrar, incidensen ökar dock med stigande ålder.³

Etiologi och patogenes

• För det mesta okänd.

Predisponerande faktorer

• Ökad förekomst hos patienter med vissa syndrom och medfödda kromosomförändringar, till exempel:⁴
  • Downs syndrom, 15 gånger ökad incidens av ALL, 40 gånger ökad incidens av AML^5-6
  • Immundefekter
  • Sekundär genskada efter till exempel strålning

ICD-10

• C91 Lymfatisk leukemi
  • C91.0 Akut lymfatisk leukemi
• C92 Myeloisk leukemi
  • C92.0 Akut myeloisk leukemi

ICD-10 Primärvård

• C91- Lymfatisk leukemi
• C92- Myeloisk leukemi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk bild och blodstatus (anemi, neutropeni och trombocytopeni) med differentialräkning ger misstanke om diagnosen.
• Slutgiltig diagnos ställs genom benmärgsundersökning.
• I 10 % av fallen är diagnosen svårare och differentialdiagnoser måste bedömas och uteslutas systematiskt.

Differentialdiagnoser

• Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP):
  • Är den vanligaste orsaken till akut uppträdande petekier och purpura hos barn
  • Förknippas inte med anemi och benmärgsundersökning visar normal hematopoes
• Aplastisk anemi:
  • Både aplastiskt anemi och leukemi kan ha pancytopeni
  • Lymfadenopati och splenomegali är ovanligt
  • Hypocellulär benmärg
• Myelodysplastiskt syndrom (preleukemi):
  • Kan ha trombocytopeni, anemi och neutropeni
  • Kan utvecklas till AML
• Neuroblastom med metastaser:
  • Symtomen kan vara likadana, och benmärgsinfiltrerande neuroblaster kan likna lymfoblaster
  • Har ökad utsöndring av katekolaminer i urinen.
• Juvenil reumatoid artrit:
  • Smärtor i leder och extremiteter, eventuellt hälta
  • Vissa kan ha leukocytos, anemi och splenomegali
• Infektiös mononukleos:
  • Lymfocytos med atypiska lymfocyter, generell lymfadenopati och splenomegali
  • Positiv snabbtest (ofta negativ hos barn <4 år)/EBV-antikroppar.
• Leukemoida reaktioner vid bakteriell sepsis, akut hemolys, infektion med B. pertussis etc:
  • Leukocytos och omogna myeloida celler i perifert blod
• Maligna lymfom:
  • Har lymfadenopati
  • Diagnosen ställs bland annat genom lymfkörtelbiopsi

Anamnes

• Ofta okarakteristiska symtom en tid innan diagnosen ställs.
• Generella symtom:
  • Tilltagande trötthet
  • Aptitlöshet
  • Sänkt aktivitetsnivå
• Benmärgshämningen (anemi, neutropeni och trombocytopeni):
  • Blekhet
  • Feber och infektionstecken
  • Förstorade lymfkörtlar
  • Hudblödningar
• Infiltration i organ och vävnad kan medföra:
  • Buksmärtor och utspänd buk vid infiltration i lever och mjälte
  • Smärtor i ben och leder⁷
  • Dyspné vid infiltration i lungor, perikard eller pleura
  • CNS-leukemi kan ge huvudvärk, nackstelhet, kräkningar, neurologisk bortfall
  • Leukemi i testis ger en oöm förstoring av den ena eller båda testiklarna

Kliniska fynd

• Blek hud och konjunktiva kan tyda på anemi.
• Petekier eller blåmärken tyder på trombocytopeni.
• Feber och lokala infektionsfynd primärt i svalg och luftvägar.
• Lymfkörtelförstoring, ofta asymmetrisk.
• Hepatosplenomegali.
• Ledsvullnad.
• Lokala tumörer utöver lymfkörtelförstoring – oftast i testiklar eller hud.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodstatus med differentialräkning av vita blodkroppar:
  • Typiskt fynd är en kombination av blaster i perifert blod och cytopeni i de övriga cellinjerna
• Palpation av lymfkörtlar och buk är särskilt viktigt vid undersökning av somatiskt status.
• Patienter med avvikande blodprover som inte visar sig ha akut leukemi:⁸
  • Bör utredas för mononukleos och infektion med cytomegalovirus
  • Vid kvarstående lymfkörtelförstoring bör biopsi övervägas för att utesluta lymfom
  • Utredningen kan göras utanför det standardiserade vårdförloppet när man har uteslutit malign orsak till symtomen

Välgrundad misstanke

Undersökningar på sjukhus^3,8

• Blodprov och benmärgsundersökning:
  • Blodstatus med differentialräkning, elektrolyter, leverfunktionsvärden LD, urat, P-glukos, koagulationsprover och blodgruppering
  • Serologi för HSV/VZV, CMV, hepatit B och C samt HIV
  • HLA-typning om stamcellstransplantation kan bli aktuellt
  • MGG-färgning, immunfenotypning och cytogenetisk analys för riskvärdering och val av behandling
  • Molekylärgenetik:
    • Next generation sequencing (NGS) gör det möjligt att i en enda analys undersöka förekomsten av mutationer i en rad olika gener
  • Om klinik eller morfologi ger misstanke om APL skickas benmärgsaspirat för akut diagnostik med FISH (fluorescent in situ hybridisering) och/eller PCR avseende fusionsgenen PML-RARA
• Somatisk undersökning:
  • Innefattar bedömning av samsjuklighet och funktionsstatus
• Likvorundersökning:
  • Ingår ej som rutin, men kan göras vid klinisk misstanke om CNS-leukemi
  • I samband med likvorprovtagning ges intratekal cytostatika, vanligen metotrexat
• Bilddiagnostik:
  • Lungröntgen
• Tandläkarbedömning:
  • Innefattar infektionsutredning för att minska infektionsrisk från tänder under behandling

När remittera?

• Vid välgrundad misstanke om AML ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Inför remiss till utredning vid välgrundad misstanke, informera om:
  • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
• Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer.
• Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Uppnå snabb och varaktig remission.
• Minimera sena biverkningar till följd av behandlingen.

Behandlingen i korthet

• Leukemi hos barn är en malign sjukdom med god prognos. Behandlingen är intensiv och långvarig, för att bota så många som möjligt.
• Varierande behandlingsprotokoll utifrån immunfenotyp, cytogenetik och risk.
• För detaljerad beskrivning av behandlingsrekommendationer, se Nationella vårdprogram för akut lymfatisk leukemi, ALL respektive akut myeloisk leukemi, AML.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen är primärt en sjukdom i benmärgen, men organ och vävnader kan infiltreras och ge upphov till symtom och komplikationer.

Komplikationer

Akuta komplikationer

• Disseminerad intravaskulär koagulation kan uppträda sekundärt till alla malignitetstillstånd (vanligast vid särskilda former av AML).⁹
• Ventrombos.
• Tumörlyssyndrom med hyperkalcemi och hyperurikemi till följd av celldöd under cytostatikainduktion. Kan ge njurskador och hjärtrytmsrubbningar.
• Hyperviskositetssyndrom med trombos.
• Sekundärt till benmärgspåverkan:
  • Infektioner på grund av neutropeni
  • Blödningar på grund av trombocytopeni
  • Anemi på grund av färre röda blodkroppar

Sena effekter

• De flesta seneffekter visar sig först 10–40 år efter avslutad behandling.¹⁰
• Flera skador sekundärt till cytostatika och strålbehandling kan förekomma:¹⁰
  • CNS är särskilt utsatt:
    • Kognitiv påverkan, psykiska symtom
    • Motoriska rubbningar
  • Övervikt, eventuellt som en följd av kortisonbehandling
  • Tillväxthormonbrist, ämnesomsättningsrubbningar
  • Skador på lungvävnad, mag-/tarmsystem, urinvägar
  • Fertilitetspåverkan
  • Osteopeni och osteoporos
  • Sekundär malignitet, framförallt leukemi, tyreoideacancer, bröstcancer och tumörer i CNS¹¹
  • Tand- och tandköttssjukdomar
  • Ämnesomsättningsrubbningar
  • Ökad förekomst av hjärtkärlsjukdom i vuxen ålder efter behandling av cancersjukdom som barn:¹²
    • HR (Hazard Ratio) 5,9 för hjärtsvikt, HR 5,0 för infarkt, HR 6,3 för perikardsjukdom och HR 4,8 för klaffsjukdom – jämfört med syskon som inte haft cancer
    • Risken är extra hög om personen exponerats för > 250 mg/m² antracykliner, eller mer än 15 gray strålning mot hjärtregionen

Prognos

• I Sverige är 5-årsöverlevnaden för barn med ALL cirka 93 % och för barn med AML cirka 80 %¹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Leukemi hos barn
• Smärtor och smärtbehandling
• För dig som äter lite – kostråd

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativ medicin
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Avmagring
• Depression
• Delirium

Patientorganisationer

• Barncancerföreningarna/Barncancerfonden

Uppföljning

Plan

• Behandlingen vid leukemier sträcker sig över lång tid och kan vara en komplikationsfylld behandling. Behandlingen ges på sjukhus, och uppföljningen sker där.
• Se även Nationellt vårdprogram Långtidsuppföljning efter barncancer.