Mässling

Basfakta

Definition

• Mässling är en virusinfektion som ger feber och utslag och den räknas som den allvarligaste av de vanliga exantemsjukdomarna.
• Det latinska namnet är morbilli.

Förekomst

• Efter att MPR-vaccinet infördes i svenska barnvaccinationsprogrammet år 1982 är sjukdomen nu relativt sällsynt här. Den förekommer endast hos personer som är ovaccinerade eller som bara har fått en dos mässlingsvaccin:
  • Vaccinationstäckningen är mycket hög och ligger kring 97 %
  • Under december 2017 och januari 2018 pågår ett utbrott i Göteborg. Antalet insjuknade personer är 2018-01-18 uppe i 28 fall¹
  • Januari till mars 2017 rapporterades 15 fall av mässling i Stockholm
  • 2016 rapporterades endast 3 fall av mässling, vilka alla var smittade utomlands
  • 2013 anmäldes 51 fall av mässling
  • 2004–2012 anmäldes mellan 1 och 30 fall per år. Enstaka år smärre utbrott på grund av smitta i utlandet²
  • Runt nyår 1999–2000 fick 68 ungdomar i Sverige mässling och 30 av dem lades in på sjukhus
• Morbilli finns över hela världen och är en orsak till betydande barnadödlighet (särskilt hos spädbarn), speciellt i låginkomstländer:
  • Enligt WHO:s beräkningar:
    • Förekom det 30–40 miljoner fall av mässling år 2000, varav cirka 750 000 dödsfall årligen
    • Fastställdes antalet dödsfall år 2008 till 164 000 över hela världen:
      • I WHO-UNICEF:s strategiprogram för att bekämpa mässling i 47 utvalda länder har man, baserat på epidemiologiska data, påvisat en minskning på 78 % av antalet dödsfall till följd av mässling i hela världen från år 2000 till 2008³
    • 145 700 personer dog till följd av mässling 2013. Det är i synnerhet barn under 5 år i fattiga länder med dåligt utvecklad hälsovård som riskerar att dö till följd av mässling 
• I Europa:
  • 1999–2000 ägde en epidemi i Nederländerna rum med cirka 3 000 anmälda fall och tre dödsfall. 20 % fick komplikationer och 53 fall ledde till sjukhusinläggningar
  • År 2000 ägde ett mässlingsutbrott rum i Irland med cirka 1 200 anmälda fall. 100 fall ledde till sjukhusinläggning, varav sex på intensivavdelning. Två barn dog. Utbrottet skedde i ett område med cirka 75 % vaccinationstäckning och de flesta fallen var ovaccinerade barn under 5 år
  • I Schweiz förekom ett utbrott med över 1 400 anmälda fall under perioden 2006–2008
  • Under 2010-talet har flera stora mässlingsutbrott skett i Europa, till exempel i Frankrike och Rumänien, med 10 000-tals smittade.
• Sjukdomen är vanligast hos små barn (barn <18 månader som ännu inte är vaccinerade), men sporadiska angrepp på vuxna, ungdomar och ovaccinerade förskolebarn förekommer.

Etiologi och patogenes

• Orsakas av mässlingvirus, som är ett RNA-virus ur paramyxogruppen.
• Viruset förökar sig i nasofarynx och de övre luftvägarna.
• Det överförs via droppsmitta från infekterade individer som hostar:
  • Viruset kan finnas kvar i luften i ett stängt rum i upp till två timmar efter att en infekterad person har varit där
  • Viruset är mycket smittsamt
  • Man känner inte till att andra djur utvecklar sjukdom till följd av mässlingvirus

Predisponerande faktorer

• Ovaccinerade barn (alla barn <18 månader) – kom ihåg frånvaro av maternella antikroppar från cirka 6 månader. Första vaccindosen först vid 18 månaders ålder.⁴
• Trångboddhet.
• Försvagat immunförsvar.

ICD-10

• B05 Mässling
  • B05.0 Mässlingsencefalit
  • B05.1 Mässlingsmeningit
  • B05.2 Pneumoni som komplikation till mässling
  • B05.3 Otit som komplikation till mässling

ICD-10 Primärvård

• B05- Mässling UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Sjukdomsbilden vid mässling är ofta typisk men klinisk diagnos är ofta svår att ställa eftersom sjukdomen är ovanlig i Sverige. Diagnosen bör därför laboratorieverifieras.²
• Vid mässlingsdiagnostik används serologi, nukleinsyrapåvisning, viruspåvisning (antigendetektion) och virusodling.⁵
• Dock finns ej många möjliga differentialdiagnoser, eftersom utslaget är karakteristiskt.
• Mässling är en anmälnings- och smittspårningspliktig sjukdom.

Differentialdiagnoser

• Enstaka läkemedelsutslag kan påminna starkt om mässlingsutslag (morbilliforma utslag).
• Andra virusinfektioner som rubellavirus-, enterovirus- eller adenovirusinfektioner kan ge morbilliforma utslag, men patienterna är i normala fall inte lika sjuka som morbillipatienter.

Anamnes

• Inkubationstid:
  • Inkubationstiden är vanligen tio till tolv dagar, men kan variera från sju till arton dagar
• Prodromalperiod:
  • Två till fyra dagar med hög feber, luftvägssymtom och kopliska fläckar på slemhinnorna⁶
• Exantemperiod:
  • Fem till sex dagar med ny feberperiod och utbredda makulopapulösa utslag

Klarlägg följande:

• Vaccinationsstatus – kom ihåg frånvaro av maternella antikroppar från cirka 6 månaders ålder. Första vaccindosen först vid 18 månaders ålder.⁴
• Har patienten haft kontakt med en smittkälla?
• Hade patienten feber före utslagen?
• Får patienten cytostatikabehandling? OBS! Kan ge ett livshotande förlopp!
• Använder patienten läkemedel? – Enstaka läkemedelsutslag påminner starkt om mässling.

Kliniska fynd

• (1) Prodromalfasen: Hög feber, konjunktivit, hosta, rinit:
  • Konjunktivit, rodnad, svullnad, ljuskänslighet och sekretbildning
  • Förkylningssymtom, nästäppa, nysningar och ont i halsen
  • Persisterande, icke-produktiv hosta
  • Förhållandevis dåligt allmäntillstånd
  • Kopliska fläckar är patognomt för mässling:
    • Förekommer hos > 70 % av patienter med mässling⁶
    • Kan ses två till fyra dagar in i den prodromala fasen
    • Fläckarna är stora som knappnålshuvuden, gråvita och omgivna av en röd zon
    • De försvinner i övergången till det exantematösa stadiet
• (2) Exantemfasen: Börjar i vanliga fall mellan den fjärde och den femte dagen:
  • Först ljust makulärt, sedan mörkare konfluerande makulopapulösa utslag
  • Gradvis utbredning med början på öron och hals, sedan över hela kroppen inom två till tre dagar
  • Utslagen försvagas efter att de har nått armar och ben och kan gå över i brunpigmenterade fläckar. Dessa försvinner inom en vecka
  • Det förekommer ofta flagning när utslagen försvinner
• Feberkurva i två faser:
  • Feber i den prodromala fasen, avtar i övergången till det exantematösa stadiet
  • Blossar upp igen i samband med utslagen och når ofta över 40 °C
• Det kan också förekomma faryngealt erytem, gult exsudat på tonsillerna, beläggning på tungans mitt – med rodnad på tungspetsen och längs tungränderna.
• Det kan förekomma måttlig generaliserad lymfadenopati, ibland splenomegali.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Vid typisk klinisk bild görs inga kompletterande undersökningar i primärvård. Fortsatt provtagning och utredning görs på infektions- eller barnklinik.
• Vid misstanke om mässling bör patienten om möjligt hänvisas direkt till infektions- eller barnklinik.
• Vid misstanke om mässling då patienten redan befinner sig på vårdcentral/närakutmottagning bör patienten undersökas på enskilt rum. 
• Patienten bör informeras om att denne bör undvika allmänna väntrum. Ingång till sjukhuset via isoleringsrum med ingång utifrån brukar kunna ordnas i samråd med infektions- eller barnklinik.

Andra undersökningar

• Serumprov och salivprov rekommenderas:
  • Om man använder sig av antikroppsanalys i serum bör man ta både akutprov och konvalescensprov
• Munsalivprov – enklaste metoden hos barn:
  • Eget provmaterial: svamp fäst på pinne, egen behållare att skicka i
  • Saliv kan också tas direkt i ett sterilt provrör utan tillsats eller eventuellt penselprov från munsaliv på viralt transportmedium
• För att påvisa mässlingvirus med PCR-metoden bör provet tas så tidigt som möjligt i förloppet, och inom sju dagar från symtomdebuten.
• IgM-antikroppar kan påvisas med EIA-metoden i flera veckor efter symtomdebuten.
• För att bekräfta om det rör sig om en genombrottsinfektion (infektion hos tidigare vaccinerad individ) krävs med WHO:s definition att högavida IgG-antikroppar påvisas i akutserum, en analys som inte utförs rutinmässigt⁷

När remittera?

• Det kan vara aktuellt med inläggning på sjukhus om allmäntillståndet är kraftigt nedsatt. Kontakta sjukhus före inremittering för planering av isoleringsvård!
• Mässling är enligt smittskyddslagen en anmälningspliktig samt smittspårningspliktig sjukdom, och inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten.

Behandling

Behandlingsmål

• Behandlingen består först och främst av att lindra symtom och undvika komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Symtomatisk behandling.
• Det finns inget effektivt antiviralt läkemedel mot morbillivirus.
• Antibiotika är aktuellt vid sekundära bakterieinfektioner som inflammation i mellanörat eller pneumoni.

Egenbehandling

• Patienten bör isoleras den första veckan efter utbrottets början.

Läkemedelsbehandling

• Eventuella sekundära bakterieinfektioner behandlas med antibiotika:
  • Antibiotika som ges förebyggande mot bakterieinfektion har ingen dokumenterad effekt. Rekommendationen är att behandla utifrån de kliniska tecknen⁸
• Vitamin A (400 000 U/dag peroralt) har visat sig sänka både morbiditeten och mortaliteten hos inlagda patienter med mässling.
• Febernedsättande läkemedel kan användas som symtomlindrande behandling.

Förebyggande åtgärder

• MPR-vaccinet innehåller levande, försvagat morbillivirus:
  • Ingår i barnvaccinationsprogrammet och ges vid 18 månaders och vid 12 års ålder
  • Ger ett höggradigt skydd mot sjukdomen
  • Vaccintäckningen i Sverige är cirka 97 % (2017)
  • Kan även ges till personer som vill ha skydd mot mässlingen samt till personer med yrken där immunitet är rekommenderat (hälso- och sjukvårdpersonal)⁹
• Vaccintäckning och immunitet:
  • Alla som har haft mässling eller fått två doser mässlingsvaccin räknas som immuna
  • Personer födda före 1960 räknas som naturligt immuna då i stort sett alla har haft mässling
  • Personer födda 1981 och senare har erbjudits två doser i barnvaccinationsprogrammet och räknas som immuna om de är födda i Sverige och inte aktivt har tagit ställning emot vaccinering
  • Osäker immunitet i gruppen födda 1960–1980 om de inte säkert vet att de haft mässling eller fått två doser vaccin:¹⁰
    • 1960–1969 – Nästan alla har haft mässling:
      • Personer födda i slutet av 1960-talet kan ha erbjudits vaccination i förskoleåldern om de inte redan hade haft mässling
    • 1970–1974 – Många har haft mässling:
      • En del har vaccinerats med mässlingsvaccin under andra levnadsåret. De flesta har vaccinerats med en dos MPR-vaccin i skolan. Majoriteten har alltså fått minst en dos vaccin mot mässling
    • 1975–1980 – En avtagande andel har haft mässling:
      • Nästan alla har vaccinerats med mässlingsvaccin under andra levnadsåret. De flesta har även vaccinerats med en dos MPR-vaccin i skolan. Majoriteten har alltså fått två doser vaccin mot mässling
  • 40 års erfarenhet av mässlingsvaccinet visar att det krävs en mycket hög vaccintäckning, som den i Sverige, för att minska antalet döda i mässling¹¹
• En studie tyder på att moderns antikroppar försvinner snabbt hos barnet:¹²
  • Vid sex månaders ålder hade 99 % av barnen till vaccinerade mödrar och 95 % av barnen till naturligt immuna mödrar förlorat sina antikroppar
• Vanligt humant immunglobulin (cirka 165 mg/ml) som ges de första fyra till fem dygnen efter smitta skyddar personer med bristande immunitet mot sjukdomen.
• Förskola/dagmamma:
  • Barnet kan återgå till förskolan tidigast fyra dagar efter att utslagen uppträtt förutsatt att allmäntillståndet i övrigt är bra

Resevaccinering

• Det är aktuellt att vaccinera barn som ska resa till länder med mässlingutbrott om de inte har fått sin första vaccindos.
• Det är också aktuellt att vaccinera barn som är äldre än tolv år om de inte har fått sin andra vaccindos.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Den smittsamma perioden är tre dagar innan utslagen visar sig och tills utslagen avtar.
• Sjukdomen överförs via droppsmitta och är särskilt smittsam under prodromalstadiet.
• Om modern har haft sjukdomen är spädbarnet skyddat mot sjukdomen fram till sex månaders ålder.
• Immuniteten efter sjukdomen varar hela livet.

Typiskt förlopp

• Inkubationstid: sju till tolv dagar.
• Prodromalstadium: fyra till fem dagar.
• Patienten är uttalat förkyld med våldsam hosta, konjunktivit, ljuskänslighet och stigande temperatur som faller innan sjukdomen går över i nästa stadium.
• Exantematöst stadium: fyra till fem dagar:
  • Utslag och ny omgång med hög feber
  • Utslagen avtar efter fyra till fem dagar, men brunpigmenterade fläckar kan sitta kvar i ytterligare någon vecka
• Återhämtningsfasen:
  • Temperaturen normaliseras och exantemet avtar

Komplikationer

• Bakteriella superinfektioner:
  • Inflammation i mellanörat, sinuit, bronkit eller pneumoni ses hos 10–15 % av patienterna på våra breddgrader
  • Studier tyder på långvarig försvagning av immunförsvaret. Det visade en ökad sjuklighet och dödlighet på grund av opportunistiska infektioner 2-3 år efter genomgått mässling¹³
    • En liknande försvagning av immunförsvaret får man inte efter vaccination
• Patienter med nedsatt immunförsvar som till exempel har leukemi eller genomgår behandling med cytostatika, kan istället för att utveckla exantem få en jättecellspneumoni eller en akut progressiv virusbetingad encefalit. Båda dessa tillstånd uppvisar en signifikant mortalitet och en tredjedel av patienterna med encefalit får följdsjukdomar.
• Subakut skleroserande panencefalit, SSPC, är en mycket sällsynt komplikation som uppträder sex till åtta år efter morbilliinfektionen och som leder till döden inom ett till tre år.

Atypisk mässling

• Syndrom som förekommer hos vuxna som fick ett vaccin med inaktiverad mässling mellan 1963 och 1967, eller som fick levande mässlingsvaccin före tolv månaders ålder.
• De här personerna kan ha utvecklat en överkänslighet istället för en skyddande immunitet.
• Atypisk mässling kan ha ett potentiellt dödligt förlopp.

Vaccinkomplikationer

• Vaccin ger i de flesta fall en övergående period med feber inom tre veckor efter vaccinering.
• Icke-allergiska utslag efter vaccinering förekommer men är ofarliga och bör inte leda till några särskilda åtgärder vid nästa vaccinering. Utslag som beror på mässlingsvaccinet kan komma efter fem till tolv dagar.
• Det finns gott vetenskapligt stöd för att MPR-vaccin eller levande monovalent mässlingsvaccin inte är associerat med autism eller inflammatorisk tarmsjukdom.^14-16
  Utslag utlösta av mässlingsvaccin

Prognos

• Cirka 30 % av fallen får någon komplikation.
• Vid ett utbrott som skedde nyligen i Kalifornien registrerades mortaliteten hos spädbarn till 0,6 %.
• I utvecklingsländer är mortaliteten cirka 10 %.
• I västvärlden är sekundär encefalit den vanligaste dödsorsaken.

Uppföljning

Anmälningsplikt

• Anmälningspliktig till SMI, grupp A-sjukdom.
• Anmälningskriterier:
  • Ställd diagnos och påvisning av antikroppar eller agens i samband med aktuell infektion
  • Ställd diagnos som är epidemiologiskt kopplad till laboratorieverifierat fall

Mässling och förskolan

• Vid utbrott, det vill säga två eller fler fall, i förskolan eller skolan bör föräldrar och anställda informeras skriftligt om följande:
  • Symtom
  • Åtgärder för ovaccinerade och delvis vaccinerade närkontaker under två år
  • Erbjudande om vaccinering till andra ovaccinerade på förskolan/i skolan
• Om det bara förekommer ett barnfall på förskolan eller i skolan är det i vanliga fall tillräckligt att spåra upp närkontakter på samma förskoleavdelning eller i samma skolklass.
• Vid behandling tidigt i sjukdomsförloppet är patienten normalt smittförande fem dagar efter insatt behandling och barnet bör därför stanna hemma från förskolan eller skolan under den här perioden.
• Vid behandling senare i sjukdomsförloppet är smittsamheten betydligt mindre och därför kan barnet gå till förskolan eller skolan dagen efter att behandlingen satts in.
• Friska närkontakter som får profylaktisk behandling behöver inte stanna hemma från förskolan.

Patientinformation

• Mässling