Parasomnier och motoriska sömnrelaterade störningar hos barn

Basfakta

Definition

• Parasomnier är oönskade motoriska och verbala icke-epileptiska nattliga anfall som uppträder under sömn och som är särskilt vanliga i barndomen.^1-3
• De vanligaste parasomnierna hos barn är sömngång och nattskräck.
• Sömngång:
  • Ett tillstånd när barnet ger sken av att vara vaket, men inte är vid fullt medvetande
  • Tillståndet kan variera från oro i sängen till att barnet planlöst går runt i hemmet
  • Barnet talar mumlande och otydligt och ofta oförståeligt
• Nattskräck:
  • Barnet vaknar plötsligt och skriker, är otröstligt, vanligen kortare tid än 10 minuter, innan det slappnar av och faller i sömn igen
• Ofullständigt uppvaknande med förvirring:
  • Abrupt uppvaknande varvid barnet är desorienterat, förvirrat, upprört men vanligtvis utför en eller annan till synes ändamålsenlig motorisk rörelse
• Mardrömmar:
  • Mardrömmar uppstår vanligen i samband med R-sömn (tidigare kallat REM-sömn) och sent på natten
  • Mardrömmar där barnet skriker och blir oroligt. Barnet är lätt att väcka och minns vanligen innehållet i drömmen
• SRPE (sleep-related painful erections) förekommer framförallt hos vuxna män, men kan också drabba barn:⁴
  • Uppstår under R-sömn, och kan ge upprepade uppvakningar och orsaka symtom på sömnbrist (hög spänningsnivå, irritabilitet, ångest och trötthet/utmattning)
  • Varken diagnostisering eller behandling är klart definierade och läkemedelsbehandling kan ge betydande biverkningar

Motoriska sömnrelaterade störningar

• Nedanstående två tillstånd klassificeras inte längre som parasomnier utan som "Sleep Related Movement Disorders".
• Rytmiska rörelser under sömn:
  • Rytmiska rörelser såsom nattliga huvuddunkningar, gungande av kroppen och rullande av huvudet inträffar vanligen hos barn som är <1 år när det håller på att somna, men kan förekomma i alla åldrar^5-7
  • Det kan uppstå i anslutning till djup sömn och även i vaket eller halvvaket tillstånd
• Sömnryckningar:
  • En plötslig muskelsammandragning (hypnisk myoklonus) som sker när barnet faller i sömn – ofta åtföljt av en subjektiv känsla av att falla⁸

Förekomst

• Parasomnier är vanliga och förekommer hos 15–20 % av alla barn före tonåren.^7,9
• Parasomnier är mycket vanligare bland barn än hos vuxna. Det är ingen skillnad i förekomst mellan flickor och pojkar.
• Sömngång (somnambulism):
  • Livstidsprevalens är runt 7 %, men siffrorna är osäkra¹⁰
  • Minst en episod den senaste 12 månaderna rapporterades hos 5 % bland barn och bland 1,5 % hos vuxna i en systematisk översiktsstudie (2016)¹⁰
  • Högst förekomst mellan 11 och 12 års ålder, och sällan efter 15 års ålder¹¹
• Förvirring vid uppvaknande:
  • Är vanligast bland småbarn i förskoleåldern
• Nattskräck:
  • Rapporteras ha en förekomst på 1–6 % och är vanligast i åldersgruppen 4–12 år

Etiologi och patogenes

• De olika formerna av parasomnier är ofta relaterade till varandra och det är inte ovanligt att ett barn kan ha flera olika former av parasomnier.¹²
• Anfall av nattskräck sker vanligtvis under djup sömn (stadium 3 och 4) och uppträder vanligen under den första tredjedelen av natten, men först efter 30–90 minuters sömn.
• Eftersom personen är i ett stadium mellan sömn och vakenhet, kan han eller hon reagera på stimuli, men gör det normalt inte.
• Minnesförlust av vad som skett under anfallet är vanligt, men några barn kan berätta om korta drömliknande bilder.
• Rytmiska rörelser under sömn och huvuddunkningar (tillhör gruppen sömnrelaterade motorikstörningar):
  • Är något vanligare bland barn med inlärningssvårigheter, autism eller barn med andra avvikelser, men förekommer också hos utvecklingsmässigt normala barn

Patologi vid parasomnier

• Sömngång och nattskräck uppträder i djup sömn, men när sömndjupet håller på att ändra sig från djup till lättare sömn:
  • Djup sömn (slow-wave-sleep, SWS) är det dominerande stadiet under den första tredjedelen av sömnperioden
  • Typiskt kommer barn in i sin djupaste sömn inom 15 minuter efter att de somnat, och denna första SWS-period varar från 45 till 75 minuter:
    • Detta förklarar varför det är lätt att flytta barn utan att de vaknar strax efter att de somnat
• Sömnstörningarna reflekterar troligen omognad i CNS. Därför är de vanligare bland barn, och barn växer vanligtvis ifrån det.
• Ofta föreligger en familjär förekomst av parasomni.
• Som grupp kommer störningarna anfallsvis och är förutsägbara under sömncykeln.
• Barnen är inte kontaktbara och har retrograd amnesi för episoden.

Predisponerande faktorer

• Arv.
• Sömbrist, oregelbunden sömnrytm, feber, stress eller en fylld urinblåsa kan utlösa parasomnier.
• Ibland utlöses parasomnier av sömnrelaterade andningsstörningar; den vanligaste orsaken till detta är förstorade adenoider eller tonsiller. 
• Läkemedel:
  • Sedativa, hypnotika (som zolpidem) antidepressiva, neuroleptika, antibiotika (fluorokinoloner), antiparkinsonläkemedel, antiepileptika (som topiramat) och antihistaminer kan utlösa parasomnier¹³

ICD-10

• F51 Icke-organiska sömnstörningar
  • F51.3 Sömngång (somnambulism)
  • F51.4 Nattskräck (sömnterror)
  • F51.5 Mardröm
  • F51.8 Andra specificerade icke-organiska sömnstörningar
  • F51.9 Ospecificerad icke-organisk sömnstörning

ICD-10 Primärvård

• F51- Icke organisk sömnstörning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras i de flesta fall på den typiska anamnesen.

Differentialdiagnoser

• Feberkramper.
• Epilepsi:
  • Nattliga epileptiska anfall är vanligtvis kortare, mer stereotypa och uppträder mer frekvent, ofta i kluster^7,14
• Onani – som hos små barn är ett normalt fenomen både i vaket tillstånd och vid övergång till sömn¹⁵
• Gastroesofageal reflux. En speciell reaktion på reflux vid GERD är tonisk sträckning och vridning av halsen, övre delen av överkroppen och eventuellt av armen, som kan misstolkas som epilepiska anfall¹⁵

Anamnes

• Sömnstörningar i form av rytmiska rörelsestörningar, sömngång, nattskräck.
• och förvirring vid uppvaknande överlappar varandra.
• Typiskt för tillstånden är att de varar från någon minut till 30 minuter.

Sömngång

• Episoderna varierar från att barnet lugnt går omkring i rummet till att det upprört springer eller försöker att "komma undan".
• Vid sömngång är ögonen ofta öppna men barnet har en glasaktig stirrande blick och svarar dåligt på stimuli.
• Rörelserna är ofta långsamma, klumpiga och planlösa. Dock förekommer också mer komplexa och ändamålsenliga aktiviteter, ibland agiterat beteende.
• På direkta frågor är svaren långsamma och frånvarande. Om barnet kommer i säng igen utan att vakna, minns barnet vanligtvis inte händelsen.
• Större barn vaknar oftare mot slutet av en sådan episod.

Förvirring vid uppvaknande

• Tillståndet karakteriseras av ett abrupt uppvaknande då personen är desorienterad, upprörd (skriker) men utför vanligtvis en och annan till synes ändamålsenlig motorisk rörelse.
• Personen kan också prata under anfallet.
• Episoderna varierar från några få till flera minuter och kan variera i frekvens från flera gånger per natt till bara ett par gånger per år.
• Barnet minns inte händelsen.
• Tillståndet är vanligast hos yngre barn och avtar med åldern.
• Hos spädbarn kan tillståndet visa sig i form av gråt och oro i sängen.
• Ögonen kan vara stängda eller öppna som vid nattskräck, men barnet är inte så upprört som vid nattskräck.
• Försök med att väcka barnet plötsligt leder vanligtvis till att episoden förlängs, medan en mer försiktig väckning under längre tid lugnar barnet så att anfallet går över.

Nattskräck

• Se eget dokument.

Rytmiska rörelser under sömn och huvuddunkningar

• Dessa rörelser – som mest typiskt visar sig som huvuddunkningar mot kudde, madrass, sidan av sängen – kan bli så kraftiga att barnet kan skada sig eller att sömnen störs.
• Tillståndet förekommer vid insomning och nattliga uppvaknanden.
• Hos små barn är en mild variant av tillståndet vanligt och brukar försvinna vid 2 års ålder.
• Om tillståndet fortsätter kan det ibland vara ett beteende som har ärftlig grund hos ett i övrigt normalutvecklat barn, men det kan också förekomma hos barn med utvecklingsrelaterade avvikelser.
• Det typiska rörelsemönstret särskiljer tillståndet från epilepsi. Patienten kan ofta på uppmaning – det vill säga om man väcker barnet – stoppa rörelserna, något som inte är fallet vid epileptiska anfall.

Sömnryckningar

• Kan uppträda i nästan alla åldrar och är lätta att känna igen.
• Undantagsvis kan kontraktionerna bli ovanligt kraftiga, frekventa eller återkommande och kan misstolkas som epilepsi.
• De myoklona kontraktionerna förekommer bara under sömn, vanligtvis i övergången mellan sömn och vakenhet, och tillståndet är inte relaterat till andra kliniska fenomen.

Anamnesfrågor

• Beskriv händelsen exakt.
• Hur var medvetandenivån innan, under och efter händelsen?
• När på natten och när under sömnen uppträder händelsen?
• Sömnig på dagen? – det vill säga är parasomnin eller sömnrelaterade motorikstörningen så uttalad att den stör nattsömnens kvalitet och medför dagsömnighet?
• Minns barnet händelsen?
• Andra fall i familjen?
• Utlösande faktorer?

Kliniska fynd

• Kroppsligt status normalt.

Kompletterande undersökningar i primärvård

• Inga aktuella.

Andra undersökningar

• EEG vid behov för att utesluta epilepsi.
• Polysomnografi vid stor oklarhet om diagnosen.

När remittera?

• Remiss är sällan nödvändigt.
• Om attackerna är intensiva och frekventa kan remiss till sömnspecialist vara motiverad för ställningstagande till medicinering.¹⁵

Behandling

Behandlingen i korthet

• Den viktigaste behandlingen är oftast att informera föräldrarna om att det är ett ofarligt tillstånd som brukar försvinna av sig själv med tiden.
• Om det finns predisponerande faktorer (till exempel läkemedel) kan man försöka att eliminera dem.
• Överväg att låsa fönster/dörrar för att undvika eventuella skador.
• Rytmiska rörelser under sömnen kan te sig dramatiska men ska inte leda till någon specifik utredning eller behandling. Handläggning är i första hand att polstra sängen så att barnet inte skadar sig.¹⁵

Egenbehandling

• Tillräckligt med sömn.
• Regelbunden sömn.
• Undvik auditiva, taktila eller visuella stimuli tidigt under sömnen. Det kan utlösa parasomnier hos en del.
• Man bör undvika att barnet dricker mycket på kvällen, så att det vaknar kissnödigt efter ett par timmar.
• Instruera föräldrarna att vidta åtgärder som förhindrar att barnet skadar sig när det går i sömnen.

Läkemedelsbehandling

• Det saknas evidens för farmakologisk behandling av parasomnier. Om attackerna är intensiva och frekventa kan remiss till sömnspecialist vara motiverad för ställningstagande till medicinering.¹⁵

Annan behandling

• Det kan vara bra att trösta/lugna ned barnet och milt lotsa det tillbaka till sängen.
• Försök med att väcka barnet under episoden leder ofta till en förlängning av händelsen och kan inducera motstånd eller våld från barnet.
• Schemalagd väckning:^16-17
  • Vid svåra besvär av nattskräck eller sömngång kan schemalagd väckning under 2–3 veckor ibland bryta sömnmönstret:
    • Barnet väcks varje natt 15 minuter innan parasomnin vanligen uppträder
    • Föräldern kan försöka väcka barnet varsamt och hålla det vaket några minuter, och sedan låta det somna om
• Schemalagd väckning kan dock ibland försämra barnets sömnkvalitet och därmed ibland förvärra problemet
• Rekommenderas inte när det finns bakomliggande faktorer såsom sömnbrist på grund av obstruktiv sömnapné 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De flesta barn växer ifrån problemet.

Komplikationer

• Parasomnier är inte associerade med annan sjukdom.

Prognos

• Parasomnier i barndomen förorsakar inte några sequele på lång sikt, men någon gång fortsätter parasomnitendensen även i vuxen ålder.
• Rytmiska rörelsestörningar:
  • Kan gå spontant tillbaka efter några få år men kan också kvarstå upp i vuxen ålder

Patientinformation

• Nattskräck
• Sömngång