Spina bifida

Basfakta

Definition

• Spina bifida (kluven ryggrad) är ett samlingsnamn för flera olika missbildningar i ryggen som omfattar ryggmärgen, ryggkotor och hud.¹
• Tillståndet innebär att det kaudala nervröret inte har vuxit ihop.
• Det vanligaste formerna av spina bifida är:²
  • Spina bifida occulta:
    • Den vanligaste och mildaste formen av spina bifida
    • En defekt i ryggradens bakersta del, så att processus spinosus och eventuellt även lamina saknas
    • Ryggradskanalen är därmed öppen baktill, men ryggmärgen är inte påverkad
    • Involverar vanligtvis de nedre lumbal- eller sakralkotorna
    • Tillståndet är oftast utan symtom men vanligen syns en grop vid slutningsdefekten (ibland hårtillväxt, pigmentering, hemangiom, subkutant lipom eller en tunn sinus i mittlinjen över defekten – se stängda neuralrörsdefekter)
    • Ibland förekommer ryggont, svaghet i benen, fotfelställningar (olika stora fötter) och inkontinens
  • Stängda neuralrörsdefekter:
    • Innefattar en varierad grupp av defekter vilka kompliceras av en in- eller utväxt av fett (lipomyelomeningocele, intraspinalt lipom), ben (diastematomyeli) eller hinnor
    • Definitionen mellan spina bifida occulta och övriga stängda neuralrörsdefekter skiljer sig beroende på källa
    • Hårtillväxt, pigmentering, hemangiom, subkutant lipom eller dermalt sinus kan vara tecken på neuralrörsdefekt
    • Hos en del patienter förekommer få eller inga symtom och hos andra kan såväl motorik som känsel påverkas och ge upphov till muskelsvaghet, gångrubbning, fotfelställningar, ryggont och inkontinens
  • Meningocele (spina bifida cystica):
    • En lindrigare skada där ett antal kotor inte har slutit sig kring ryggmärgen – men endast hjärn- och/eller ryggmärgshinnorna tränger ut genom öppningen i kotorna eller kraniet och formar en säck
    • Nervrötterna och märgen är inte påverkade
    • Bråcket kan vara öppet eller täckt av hud
    • Symtomen är oftast lindriga med endast lättare rörelsenedsättning och nedsatt känsel, men även avsaknad av symtom och betydligt svårare symtom kan förekomma
  • Myelomeningocele, MMC (spina bifida cystica):
    • Är den allvarligaste formen av ryggmärgsbråck och innebär att ett antal kotor inte har slutits kring ryggmärgen, oftast i nedre bröstryggen och/eller ländryggen
    • Hinnorna kring ryggmärgen och delar av ryggmärgen med tillhörande nervrötter/nervvävnad tränger ut genom kotdefekten och formar en säck på ryggen
    • Tillståndet omfattar samtidiga missbildningar i omkringliggande muskulatur, subkutan bindväv och överliggande hud
    • Symtomen beror på skadans storlek och lokalisation, ju högre upp desto större symtom och risken är då också större för att hjärnan ska vara påverkad:
      • I de flesta fall finns det samtidigt en Chiari II-missbildning, även vid lumbosakrala former av myelomeningocele
      • Akveduktstenoser och hydrocefalus är därför vanliga komplikationer
    • Symtomen är för flertalet total eller partiell förlamning nedanför ryggmärgsbråcket, muskelsvaghet, risk för felställningar i höfterna, fötterna och ryggen, klumpfot, dysfunktion i urinblåsa, tarm och slutarmuskel
• Se också dokument om neuralrörsdefekter.

Förekomst

• Tillståndet är en av de vanligaste och allvarligaste missbildningarna hos människor.
• Det flesta har inte ett underliggande missbildningssyndrom.
• I Sverige föds idag cirka 15–20 barn per år med myelomeningocele.

Etiologi och patogenes

• I de flesta fall är orsaken okänd.
• Orsakerna är heterogena och inkluderar kromosomavvikelser, enkla mutationer och exponering för teratogener.
• Eventuella genetiska orsaker är komplicerade och kan inte härledas till bestämda eller entydiga mutationer.¹

Stängning av nueralröret¹

• Neuralröret, den embryotiska struktur som sedan utvecklar sig till ryggmärg och hjärna bildas i en process som kallas neurolation.
• Primär neurolation:
  • Hjärnan och det mesta av ryggmärgen bildas under primär neurolation, då neuralplattan bildas, viks och växer ihop längs mittlinjen
  • Antalet ställen där denna sammanväxning (fusion) startar råder det oenighet om
  • Hos människan breder den primära neurolationen ut sig kaudalt in i regionen för framtida första till femte sakralkotorna och slutförs kring 25 dagar efter befruktningen
• Sekundär neurolation:
  • Den mest kaudala delen av ryggmärgen bildas med en specifik process som kallas sekundär neurolation som inte innefattar neural vikning
• Spina bifida:
  • Är en defekt i den primära neurolationen där den kaudala delen av neuralröret inte växer ihop
• Anencefali:
  • Defekter från den primära neurolationen som beror på en bristande sammanväxning i den kraniala regionen av neuralröret kallas anencefali
• Data från djurmodeller tyder på att spina bifida och anencefali kan bero på störningar i sammanväxningar av celler eller ändringar i bildningen eller böjningen av neuralplattan som hindrar de två ändarna från att närma sig varandra.

Predisponerande faktorer

• För de flesta påvisade riskfaktorer finns svag bevisning och de har ingen praktiskt betydelse.
• Familjeanamnes:
  • En av de starkaste riskfaktorerna
  • Risken för att syskon till ett barn med spina bifida eller anencefali ska få samma sjukdom är 3–8 %³
• Folsyra:
  • Otillräckligt intag av folsyra före och tidigt i graviditeten ökar risken för spina bifida och anencefali
  • För litet intag av folsyra i den här fasen leder till att risken för missbildningar blir två till åtta gånger så hög⁴
• Vitamin B12:
  • Det finns ett svagt samband mellan låga B12-värden och spina bifida⁵
• Diabetes hos mamman:
  • Kvinnor som har diabetes före befruktningen har en ökad risk att föda barn med spina bifida
  • Jämfört med befolkningen i övrigt är risken två till tio gånger högre⁶
  • Risken är högst bland mödrar som har en dålig metabolisk kontroll under graviditetens första kvartal
• Läkemedel:
  • Man har funnit samband mellan spina bifida och användning av valproinsyra/valproat och karbamazepin^7-9
  • Risken kan vara så hög som 1–2 %⁷
  • Samtidigt intag av folsyra verkar kunna minska risken för spina bifida vid användning av de här läkemedlen
• Övervikt under graviditeten:
  • Har visat sig öka risken från 1,5–3,5 gånger¹⁰

ICD-10

• Q05 Spina bifida (kluven ryggrad)
  • Q05.0 Cervikal spina bifida med hydrocefalus
  • Q05.1 Torakal spina bifida med hydrocefalus
  • Q05.2 Lumbal spina bifida med hydrocefalus
  • Q05.3 Sakral spina bifida med hydrocephalus
  • Q05.4 Icke specificerad spina bifida med hydrocephalus
  • Q05.5 Cervikal spina bifida utan hydrocefalus
  • Q05.6 Torakal spina bifida utan hydrocefalus
  • Q05.7 Lumbal spina bifida utan hydrocefalus
  • Q05.8 Sakral spina bifida utan hydrocephalus
  • Q05.9 Spina bifida, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• Q05- Spina bifida

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baserar på fynd av karaktäriska anatomiska avvikelser.

Differentialdiagnoser

• Neonatal meningit
• Ryggmärgsblödning
• Spinal epiduralabscess
• Syringomyeli
• Hydrocephalus

Prenatal diagnostik

Vid misstanke om eller risk för spina bifida

• Alfa-fetoprotein i maternellt serum och ultraljud:
  • Används rutinmässigt för att identifiera foster som har eller ligger i riskzonen för att utveckla spina bifida eller anencefali¹¹
• Om en eller båda av de här proven är positiva rekommenderas amniocentes, en detaljerad ultraljudundersökning eller både och:¹²:
  • Ultraljud kan påvisa spina bifida kring vecka 17–20 och ibland tidigare genom att studera spontana rörelser i de nedre extremiteterna¹³
  • Senare i graviditeten och hos nyfödda kan det föreligga deformitet och paralys¹⁴
• Eventuellt kan man undersöka fostervattnet för alfafetoprotein och acetylkolinesteras.¹⁵
• Eventuellt kan man genomföra en kromosomanalys för att utesluta kromosomavvikelser.
• De flesta foster som inte blir elektivt aborterade får ingen behandling förrän efter födseln – men utprövning av behandling in utero pågår.
• Det finns inget som visar att kejsarsnitt förbättrar chanserna för dessa barn.¹

Anamnes

• Typ av skador:
  • Oavsett om barnen behandlas in utero eller efter födseln föreligger betydlig risk för pareser och paralyser i de nedre extremiteterna, sensoriska bortfall, tarm- och blåsdysfunktion och ortopediska missbildningar (till exempel klumpfot, kontrakturer, höftledsluxation, skolios, kyfos)
• Funktionsnivå:
  • Generellt motsvarar funktionsnivån för defekten den anatomiska nivån för spinaldefekten, vilket kan fastslås med röntgen, men hos närmare hälften kan den vara högre (det vill säga värre)¹⁶
  • De flesta barn med spina bifida har normal intelligens, men specifika kognitiva störningar och språkproblem är vanliga och kan ha en negativ inverkan på utbildning, yrke och möjlighet till ett oberoende liv^17-18
• Andra missbildningar:
  • Individer med spina bifida har ökad risk för andra missbildningar i nervsystemet, inklusive hydrocefalus och Chiari II-missbildningar
  • Nästan alla med torakallesioner behöver en shunt, samtidigt som shuntning behövs hos färre än 70 % av de med lesioner på sakralnivå¹⁶
• Chiari II-missbildningar:
  • Röntgenfynd föreligger hos >75 %¹⁹
  • Kliniska tecken föreligger hos upp till 1/3 av de med tillståndet:
    • Apné, sväljsvårigheter och stridor hos det nyfödda barnet
    • Huvudvärk, kvadripares, skolios och balans- och koordinationsproblem hos äldre barn

Kliniska fynd

• Kliniska fynd är beroende av typen av neuralrörsdefekt och nivå för eventuella neurallesioner.
• Vid spina bifida occulta/stängda neuralrörsdefekter:
  • Ses ofta en hårtofs, subkutant lipom, abnorm pigmentering eller en tunn sinus i mittlinjen över defekten
• Vid meningocele:
  • Ses den utskjutande säcken i mittlinjen, antingen öppen eller täckt av hud
• Vanliga fynd hos nyfödda med myelomeningocele:
  • Bråcksäcken ses tydligt och är inte täckt av hud
  • Slappa pareser i nedre extremiteter
  • Sensoriskt bortfall nedanför en viss nivå
  • Slapp neurogen blåsa, sfinkterpares
  • Autonoma störningar i de nedre extremiteterna
  • Ortopediska deformiteter i fotleder och fötter på grund av onormal fetal ställning
  • Höftluxation
  • Muskelatrofi
  • Hydrocefalus med onormal huvudtillväxt och solnedgångsblick
  • Mental retardation är vanligt
  • Ögonbesvär är mycket vanligt

Kompletterande undersökningar

• Vanliga huvudmätningar:
  • För att bedöma tillväxten av huvudet, eftersom det finns risk för hydrocefalus, och bedöma om det finns behov för shuntning

Andra undersökningar

• Röntgen och CT:
  • Hos nyfödda med spina bifida bör man genomföra en bildundersökning av det centrala nervsystemet för att kartlägga förhållandena och för att bedöma behovet för shuntning
  • Konventionella röntgebilder och CT av ryggraden kan ge information om omfattningen av de nämnda defekterna
• MR:
  • Rekommenderas för att visa defekter i mjukvävnad och grad av medullaaffektion
• Ultraljud och urodynamiska undersökningar:
  • Bör göras tidigt för att kartlägga förhållanden i urinvägarna och som utgångspunkt för senare bedömningar
  • Njurar och urinvägar ska regelbundet följas upp med ultraljud under uppväxten samt eventuellt andra bildundersökningar
• Videourodynamisk undersökning:
  • Rekommenderas för alla barn med komplicerade neuralrörsdefekter, även slutna defekter²⁰
  • Undersökningen bör göras vid diagnostidpunkten och kan inte ersättas av ultraljud och/eller miktionscystografi²⁰

När remittera?

• Barnen tas hand om av specialisthälsovården. Ett nära samarbete etableras med allmänläkaren för uppföljning under uppväxten.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Vid mer omfattande neuralrörsdefekter är målet att undvika neonatala komplikationer och på sikt optimera förhållandena för att uppnå ett fullvärdigt liv.

Allmänt om behandlingen

• Personer med spina bifida behöver både kirurgisk och medicinsk behandling – undantaget de som har spina bifida occulta.
• Livslång medicinsk behandling är nödvändig för personer med spina bifida och ska genomföras av ett tvärfackligt team:
  • Aktuella fackpersoner är barnläkare, specialistsjuksköterskor, pediatrisk neurokirurg, urolog, ortoped, fysioterapeut, socionom och allmänläkare
  • Andra underspecialiteter kan också krävas då och då
• Både korttids- och långtidsöverlevnad har ökad till följd av framsteg i den medicinska och kirurgiska behandlingen.

Nyföddhetsperioden

Kirurgi

• Efter födseln:
  • Stängning av spinallesionen görs vanligtvis inom 48 timmar efter födseln, men om profylaktiskt antibiotikabehandling sätts in är det sannolikt att man kan vänta upp till en vecka efter födseln²¹
• In utero:
  • Tillståndet kan vara lämpat för behandling in utero
  • Olika tekniker har testats sedan 1994
  • Även om en kirurgisk stängning av missbildningen vanligtvis görs i nyföddhetsperioden håller man nu på med studier som bedömer effekten av slutning av spina bifida in utero
• Shuntning:
  • Kan vara nödvändigt om barnet utvecklar hydrocefalus
• Ortopediska ingrepp:
  • Felställningar bör behandlas en kort tid efter födseln

Annan behandling

• Information till föräldrarna är av stor betydelse.

Efter nyföddhetsperioden:

• Kontinuerlig övervakning med fokus på neurologi, urologi och muskelskelettsystemet är nödvändig.
• Etablering av personligt kontinensprogram,^22-23 se nedan.
• Läkemedel:
  • Eventuellt antiepileptisk behandling
• Urologi:
  • Eventuellt ingrepp på grund av urologiska komplikationer och återkommande urinvägsinfektioner
• Ortopedi:
  • Följ upp utvecklingen av ortopediska felställningar som skolios, kyfos och höftledsdysplasi som om det inte behandlas kan leda till en ökad förlust av rörlighet
• Andra bedömningar:
  • Följ upp neuropsykologisk utveckling, rörlighet, vikt (övervikt), hudvård och ledlaxitet
• Framtidsplanering:
  • Det tvärfackliga teamet ska tillsammans med patienten och hans eller hennes familj samt allmänläkare utarbeta en plan för patientens framtid, utbildning, arbete och förmåga att klara sig själv
  • Den här processen bör inledas innan patienten är 14 år gammal²⁴
  • Genom att delta i individuella utbildningsprogram kan barn med spina bifida klara att utveckla de färdigheter som är nödvändiga för att de ska klara sig på egen hand i vuxen ålder¹⁷
• Livslång uppföljning:
  • Vi vet lite om vilka andra hälsoproblem som kan drabba vuxna med spina bifida, men det verkar vara så att en ökad morbiditet och mortalitet fortsätter genom deras vuxna liv^25-26
  • En samordnat vårdutbud är därför en livslång uppgift

Kontinensprogram

• Urinblåsan och urinvägarna:
  • Kan vara en kombination av intermittenta kateteriseringar, användning av läkemedel och kirurgiska ingrepp^22-23
• Tarmsystemet:
  • Kan innebära användning av stolpiller, klysma eller avföringsmedel²⁷ samt användning av antegrad kolonklysma²⁸

Förebyggande åtgärder

• Folsyra:
  • Tillskott av folsyra till modern kring tidpunkten för befruktningen förebygger upp till 70 % av fallen av spina bifida^29-31
  • Mekanismen bakom denna beskyddande effekt är okänd Men det antas vara relaterat till gener som reglerar folattransport och metabolism

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Det naturliga förloppet av spina bifida är bara delvis känt.

Komplikationer

• Neurologiska:
  • Pareser i nedre extremiteter
  • Hydrocefalus
  • Epilepsi
• Hud:
  • Trycksår
• Ortopediska felställningar:
  • Deformiteter i nedre extremiteter
  • Skolios
  • Höftluxation
• Urologiska:
  • Blåspareser och blåsdysfunktion
  • Inkontinens
  • Återkommande urinvägsinfektioner, pyelonefrit och med tiden nedsatt njurfunktion
• Död:
  • De vanligaste dödsorsakerna är meningit, sepsis och hydrocefalus
  • Hos behandlade är den vanligaste dödsorsaken njursvikt, sekundärt till återkommande pyelonefrit

Prognos

• Sina bifida occulta har en utmärkt prognos, mycket få upplever komplikationer.
• Överlevnad:
  • Ett års överlevnad rapporteras till cirka 87 % och cirka 78 % av alla individer med spina bifida överlever till 17-årsåldern³²
• Cirka 40 % kommer att få någon grad av psykisk utvecklingsstörning och 10–15 % kommer att få en djup psykisk utvecklingsstörning:
  • Graden av psykisk utvecklingsstörning associeras med nivå av defekt och socioekonomiska förhållanden under uppväxten³³
• Dessvärre har dessa personer ökad morbiditet och mortalitet genom hela ungdomstiden²⁵ och senare i livet.²⁶

Uppföljning

Plan

• Generellt:
  • För dessa barn krävs uppföljning av ett tvärfackligt team och en person bör samordna uppföljningen¹
  • Allmänläkaren bör ha ansvar för den rutinmässiga vården och bistå med emotionellt stöd till familjen
• Efter nyföddhetsperioden:
  • Kontinuerlig övervakning av neurologiska, urologiska och muskelskelettsystemen är nödvändig
  • Rutinmätningar av huvudets omkrets ska utföras
  • Var uppmärksam på tecken på neurologiska komplikationer i form av kramper

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Omfattande information till föräldrarna är mycket viktigt eftersom de här barnen ofta behöver omfattande medicinsk och social uppföljning.
• Informera om tillstånden: orsak, behandling, prognos.
• Information om rättigheter till stöd, se nedan.

Skriftlig patientinformation

• Spina bifida hos barn
• Information om neuralrörsdefekter
• Folsyra under graviditet