Spondylolys och spondylolistes

Basfakta

Definition

• Spondylolys:
  • Defekt i kotbågen utan glidning av ryggkotan, oftast i nivå med L5–S1
  • Det är en enkelsidig eller dubbelsidig defekt i pars interarticularis i en eller flera ländryggskotor
  • Kan vara medfödd, traumatisk eller bero på degenerativa förändringar
• Spondylolistes:
  • Förutsätter bilateral spondylolys
  • Glidning framåt (ventralt) av en ryggkota (korpus) i förhållande till den underliggande kotan, oftast i nivå med L5 (85–95 %)¹
  • Kan ses så högt upp som L2

Förekomst

• Spondylolys är vanlig medan höggradig spondylolistes är ovanligt.²
• Spondylolys:
  • Förekommer hos 4,4 % av barn i 6-årsåldern och 6 % av vuxna³
  • Cirka 15 % av spondylolys utvecklas till spondylolistes (se nedan)
• Ålder:
  • Vanligt i ungdomsåren, med ökad förekomst av symtom hos idrottsutövare
  • Genomsnittlig ålder vid diagnostidpunkten är cirka 15 år¹
• Kön:
  • Ses oftare hos pojkar, men könsskillnaden är inte stor^1-2,4-5
  • Hos tjejer progredierar tillståndet oftare till spondylolistes⁶
  • Degenerativ spondylolistes är vanligast hos vuxna kvinnor 
• Idrottare:
  • Förekomsten av symtomatisk spondylolys är högre bland idrottare (8–30 %)⁷
  • Utsatta sporter är kastsporter, bollsporter som handboll och fotboll, gymnastik, rodd, simning, dykning, brottning, tyngdlyft, volleyboll, tennis och balett⁸

Etiologi och patogenes

Spondylolys

• Orsaken verkar vara en medfödd kotdysplasi, d.v.s. en smalare kotbåge, efterföljt av ett utmattningsbrott (stressfraktur), men det finns många hypoteser:
  • Separata ossifikationscenter
  • Fraktur efter födelsen, fraktur vid trauma
  • Utmattningsbrott som uppstår vid upprepad flexion och extension i kombination med rotation
  • Tryck mot leden i pars articularis
  • Svaghet i stödstrukturer (muskulatur)
  • Patologiska förändringar i pars articularis
  • Dysplasi i pars interarticularis
• Mekaniska faktorer antas vara orsaken, eller det som utlöser utvecklingen av spondylolys, särskilt när medfödda anomalier föreligger. 

Spondylolistes

• Spondylolys progredierar till spondylolistes hos cirka 15 %:³
  • Progressionen sker vanligtvis under växtspurten och med minimala ändringar efter 16-årsåldern
  • Progressionen till spondylolistes är korrelerad med smärtor
• Glidningen av ryggkotan föregås antingen av en bilateral spondylolys eller en subluxation mellan båglederna (degenerativ spondylolistes).
• Degenerativa förändringar i fasettleder, artrit eller artros kan medföra instabilitet i leden, ökad belastning på ligament och ledkapseln. Detta kan leda till glidning av kotan.
• Graden av spondylolistes är inte nödvändigtvis associerat med graden av symtom.

Patogenes

• Upprepade rörelser med flexion, extension, rotation och torsion, antingen enskilt eller i kombination, verkar vara viktiga för utvecklingen.⁴
• Detta är förklaringen till att det är vanligare bland idrottare.

Predisponerande faktorer

• Arv:
  • Barn som har äldre syskon med ryggradsanomalier har en ökad risk för att få samma sjukdom (19–69 %)
• Ålder:
  • Spondylolysen av den dysplastiska kotbågen sker oftast i 7–15 års ålder
  • Ökad glidning vid spondylolistes ses i åldrarna 9–14 år
  • Degenerativ spondylolys ses hos vuxna eller äldre
• Ockult spina bifida.
• Scheuermanns sjukdom.
• Tillväxt och växtspurt (spondylolistes).
• Uttalad lumballordos.

ICD-10

• M43 Andra deformerande ryggsjukdomar
  • M43.0 Spondylolys
  • M43.1 Spondylolistes
• Q76 Medfödda missbildningar av kotpelaren och bröstkorgens ben
  • Q76.2 Medfödd spondylolistes
  • Q76.4 Andra medfödda missbildningar av kotpelaren, ej förenade med skolios

ICD-10 Primärvård

• M431 Spondylolistes

Diagnos

Diagnoskriterier

• Strukturella ortopediska ryggsjukdomar hos barn visar sig oftast genom kyfos, skolios eller smärtor.
• Diagnosen ställs vanligtvis genom en kombination av sjukhistoria, klinisk undersökning samt röntgen av ryggraden.

Differentialdiagnoser

Symtom & tecken på allvarligt tillstånd

• Ålder <4 år.
• Feber.
• Viktnedgång.
• Allvarlig, konstant eller progredierande smärta.
• Nattlig smärta.
• Traumatisk orsak.
• Känd malignitet eller tuberkulos.
• Neurologiska bortfall. 

Medfödda tillstånd

• Icke-strukturell skolios:
  • Anisomeli, medfödd
  • Kongenital höftledsdysplasi/luxation
  • Bäckenrotation

Förvärvade tillstånd

• Ligament- eller muskelsjukdomar:
  • Är den vanligaste orsaken till ryggsmärtor hos barn
  • Myofasciella smärtor
  • Sakroiliaka ledskador
• Diskogent smärtsyndrom och fasettsyndrom.
• Prolaps av en intervertebraldisk:
  • Kan uppträda även hos barn och ungdomar
• Diskit:
  • Uppträder hos barn ned till tio månader och ger smärta som förvärras vid rörelse
• Reumatiska tillstånd/bindvävssjukdomar:
  • Led- och mjukdelspåverkan av ryggraden som en del av en systemisk sjukdom
  • Artrit kan leda till destruktion av kotbågen och spondylos
• Vertebral osteomyelit:
  • Ger smärta
• Tumor cerebri och spinal tumör:
  • Kan orsaka neuromuskulär skolios och spinal tumör, kan ge smärtor lokalt i ryggen

Anamnes

• Spondylolys är ofta asymtomatisk:
  • Hos mer än hälften av de drabbade är spondylolys asymtomatisk⁴
  • Detta gäller även idrottsutövare
  • Barn som utvecklar spondylolys i unga år har vanligtvis inga symtom
• Något äldre barn, ofta omkring tillväxtspurten (13–18 år), med akut eller subakut spondylolys utvecklar ofta akut eller gradvis smärta:
  • Kan kännas i skinkor och bakre delen av låret
  • Symtomen förvärras ofta vid fysisk aktivitet, särskilt vid rörelse som innebär hyperextension och avtar vid en minskad aktivitetsnivå⁹
  • Trötthets- och stelhetskänsla i ländryggraden som ofta avtar efter aktivitet men kan ibland bli persisterande och ger då misstanke om spondylolistes
  • Ofta ökad smärta vid hyperextension av ryggen
• Spondylolistes ger ofta smärtor:
  • Såsom vid spondylolys
  • Vid spondylolistes kan tryck från bågbaser eller pseudartros leda till tryck på nervrötterna som visar sig som ischiasliknande besvär:
    • Stumhetskänsla i lår och underben
    • Neurologiska bortfall är dock sällsynta
  • Utstrålande smärta från skelett- och mjukdelsstrukturer, särskilt vid hyperextension av ryggen
• Vid degenerativ spondylolys uppträder ofta långvariga ryggsmärtor, med försämring vid belastning:
  • Smärtor kan också uppträda i vila

Kliniska fynd

• Den kliniska undersökningen hos symtomatiska patienter ger ofta en indikation på att patologi i facettlederna kan föreligga.

Undersökningen

• Vid undersökningen ska patienten vara avklädd, underkläderna behålls på.
• Generell ryggundersökning:
  • Inspektion:
    • Axlar, benlängdsskillnad, atrofi, fotställning
  • Aktiv och passiv rörlighet:
    • Typiskt är ökad smärta vid extension, kan också vara ensidig
  • Neurologisk undersökning
  • Specifika tester
  • Palpation av benstrukturer och mjukdelsstrukturer:
    • Lumbosakral ömhet, särskilt vid extension eller böjning till sidan
• Se instruktionsfilm: Rygg- och nackstatus (7:54) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Specifika tester

• Stående, hyperextensionstest på ett ben:
  • Patienten står på ett ben, böjer motsatt sidas höft och knä samtidigt som ländryggraden hyperextenderas
  • Vid ökad smärta i ländryggraden anses testet positivt
• Liggande, hyperextensionstest för ett ben:
  • Patienten ligger på en bänk, i magläge på böjda armbågar, undersökaren extenderar patientens höft med sträckt knä
  • Positivt test ger ökad smärta i ländryggraden
• Testen är sensitiva men har låg specifitet:¹⁰
  • Ingen av dessa tester är specifika för spondylolys/-listes eftersom positiva tester föreligger också vid diskbråck med bilateral påverkan, dysfunktion i facettled eller låsning i facettled

Spondylolistes

• Vid uttalad spondylolistes kan man se och palpera en fördjupning ("step") mellan de berörda kotorna:
  • Typiska fynd vid spondylolistes är dessutom en långsträckt kompensatorisk lordos från lumbalregionen upp till torakalregionen

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Det finns inga relevanta laboratorieundersökningar för diagnosen.

Andra undersökningar

• Röntgen av ryggrad: framsida och sidobild:
  • Laterala flexions- och extensionsbilder kan tas för att få en bättre bild av spondylolistes och eventuell instabilitet
  • En idrottsutövare med ryggsmärtor som förvärras vid hyperextension och där röntgen är negativ behöver ytterligare bilddiagnostik
• MRT:
  • Tidigare defekter kan påvisas på MRT¹¹
• Lumbal CT:
• Ger de bästa bilderna, men har också en hög strålbelastning
• Ger tilläggsinformation om förändringar i fasettlederna, spondylolistes, prolaps
• SPECT kan vara ett alternativ. 

När remittera?

• Akutremiss: vid neurologiska bortfall.
• Vid tecken på som talar för allvarlig sjukdom – se differentialdiagnoser. 
• Vid klinisk misstanke om strukturell ortopedisk sjukdom små hos barn (<6–7 år) finns en låg tröskel för utredning hos barnspecialist.
• Om misstanken bekräftas genom röntgen remitteras barnet till en specialist i ortopedi, rehabiliteringsmedicin eller barnsjukdomar för bedömning av behandlingsåtgärder och plan för uppföljning och kontroll.
• Vid misstanke om spondylolys/spondylolistes (med eller utan röntgenfynd) bör patienten remitteras till en specialist i ortopedi med erfarenhet i behandling av den här typen av ryggproblematik.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring, smärtfrihet.
• Se till att ryggsjukdomen inte progredierar för att undvika komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Det finns inga väl dokumenterade riktlinjer för behandling av barn eller vuxna med spondylos eller spondylolistes.¹²
• Specialistbehandling:
  • För att skräddarsy en behandlingsplan krävs erfarenhet med problematiken
  • Patienter under 20 år och med ryggbesvär som har varat i >2–4 veckor utan förbättring bör remitteras för kompletterande undersökning hos läkare som har erfarenhet av behandling av unga ryggpatienter
• Behandlingsform:
  • Är beroende av symtomens varaktighet, CT-fynd, eventuell skelettscintigrafi, kliniska fynd och patientens ålder
  • Icke-kirurgisk behandling är generellt inte sämre än kirurgi vid spondylolys och låggradig spondylolistes¹³
• Symtomatisk spondylolys:
  • Behandlas med avlastning i den akuta fasen, därefter symtomatisk behandling, träning och i undantagsfall operation¹⁴
• Asymtomatisk spondylolys hos barn/ungdomar:
  • Inga restriktioner¹⁵

Egenbehandling

• Symtomatisk spondylolys och spondylolistes:
  • Ryggen bör skonas för stora påfrestningar
  • Man måste finna en balans för att samtidigt se till att rygg- och magmuskler tränas upp
  • Se även nedan

Behandling

• Asymtomatisk spondylolys behöver ingen avlastning från idrottsaktiviteter. 
• Vid idrottsrelaterad symtomatisk spondylolys/-listes är avlastning, eventuellt med användning av korsett hos yngre idrottsutövare, och gradvis ökad träning aktuellt.
• Vid degenerativ spondylos/-listes följs behandlingsupplägget såsom vid kroniska ländryggssmärtor. 

1. Avlastning från idrottsaktiviteter, följt av träning

• Indikation:
  • Aktuellt när symtomen varar mindre än 3–6 månader, patienten anger ökad smärta vid specifika tester, radiologiska undersökningar är positiva och patienten är yngre än 16–17 år
• Avlastning:
  • Patienten ska avstå från idrottsaktiviteter i några månader
  • Avlastningstiden beror på fynd vid kontroller i förhållande till kliniska tester och resultat av bilddiagnostik 
  • Användning av korsett kan övervägas
• Träningsprogram:
  • Ett träningsprogram för stabiliserande muskulatur i mage och rygg görs av en fysioterapeut, tillsammans med stretchövningar för höftmuskulaturen
  • Därefter följs vanliga principer för träning efter en skada i förhållande till bland annat ledrörlighet, styrketräning, proprioceptiv träning, konditionsträning och idrottsspecifik träning
  • Undvik hyperextensionsövningar

2. Avlastning från idrottsaktiviteter i en viss period följt av specifik träning

• Indikation:
  • Symtom >6 månader, patienten anger måttlig smärta vid specifika tester, CT är positiv, skintigrafi negativ och patienten är äldre än 16–17 år
• Avlastning:
  • Patienten ska avstå från idrottsaktivitet, vanligtvis i 4–8 veckor
  • Om patienten inte har blivit smärtfri efter avlastningsperioden kan det vara aktuellt med korset, se ovan under punkt 1
• Träningsprogram:
  • Under avlastningsperioden lägger man upp ett träningsprogram enligt vad som nämns ovan

3. Kirurgisk behandling av spondylolistes

• Vid ökande glidning, glidning över 50 % eller ihållande besvär i form av smärta eller avvärjande reaktion.¹⁶
• För patienter som inte blir asymtomatiska med konservativ behandling som har pågått i 6–12 månader ska operation övervägas.
• Kirurgi anses ge bäst effekt och smärtreduktion när det föreligger spinalstenos.¹⁷

Annan behandling

• Radiofrekvensbehandling kan ha smärtlindrande effekt hos personer med långvarig smärta från facettlederna i ländryggen.¹⁸

Förebyggande åtgärder

• Stabiliserande träning av rygg- och magmuskulatur, speciellt med betoning på neuromuskulär träning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Många av anomalierna visar sig först när barnet börjar gå.
• Förloppet är också relaterat till typ av anomali.

Komplikationer

• Ökande glidning och/eller ischiasbesvär.
• Spinal stenos. 

Prognos

• Radiologisk stadieindelning vid tidpunkten för diagnos har ett högt prediktivt värde om sannolikheten för läkning. 
• Spondylolys:
  • Tidig behandling av spondylolys ger ofta goda resultat med konservativa åtgärder
• Spondylolistes:
  • Prognosen är god för de flesta och tillståndet kan vanligtvis hanteras utan operation
  • Kirurgisk korrigering ger vanligtvis symtomlindring och läkning hos cirka 75 %

Uppföljning

Plan

• Ryggsjukdomar hos barn progredierar ofta:
  • Det är speciellt viktigt att kontrollera barnen ofta i perioder då de växer mycket
• Unga idrottsutövare:
  • Ökande belastning vid träning
• Vuxna:
  • Följs som andra patienter med långvariga ryggsmärtor
• Alla åldersgrupper:
  • Observation för neurologiska komplikationer

Vad bör kontrolleras?

• Man bör kontrollera progressionen.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vilka övningar ska patienten undvika, vilka kan bidra till att förbättra tillståndet.
• Om behandlingen inte lyckas bör patienten utredas på specialistnivå.

Skriftlig patientinformation

• Spondylolys och spondylolistes