Tal- och språkstörning hos barn

Basfakta

Definition

Man brukar skilja på utveckling av tal och av språk

• Vid svårigheter med språkutvecklingen talar barnet i ofullständiga meningar eller med annorlunda grammatik, har litet ordförråd eller svårt att komma på orden. Ibland används ord och meningar i sammanhang där de inte riktigt passar in och dialog med barnet kan bli osammanhängande. Barnet kan också ha svårt att förstå vad andra säger.
• Om uttalet låter annorlunda kallar man det talsvårigheter. Vissa ljud kan saknas i uttalet eller ljuden byter plats med varandra. En del har dessutom generella svårigheter att röra tunga och läppar, oralmotoriska svårigheter.
• Det finns inte alltid en tydlig gräns mellan tal- och språksvårigheter och båda kan förekomma samtidigt eller delvis överlappa varandra. Ju fler språkliga områden som är påverkade desto grövre anses språkstörningen vara.

Språkstörningar

• Fonologi (språkljudssystemet) – de olika språkljuden som finns i språket. Svårigheter att höra och göra olika språkljud.
• Språkförståelse – betydelsen av meningar, ord eller delar av ord (semantik). Visar sig genom svårigheter med att välja ut och förstå viktig information. Barnet uppfattar bara delar av informationen och responsen blir ofta fel eller bristfällig.
• Syntax och grammatik – hur ord och delar av ord sätts samman till meningar. Det är vanligt att barnet har problem med böjning, ordföljd och funktionsord som ”och", "eller", "men", "inte” utelämnas.
• Pragmatik – hur språket används i olika sociala sammanhang. Förmågan att veta vad man säger till vem och när. "Theory of mind", förmågan att leva sig in i annan persons tankar.

Talstörningar

• Oralmotoriska svårigheter innefattar en mängd olika problem såsom dregling, generell slapphet i muskulatur och artikulationssvårigheter. Det är vanligt att barn med oralmotoriska svårigheter också har svårt att tugga, dricka och svälja.
• Dysartri orsakas vanligtvis av förlamning eller spasticitet. Den orala muskulaturens snabbhet, rörelseomfång, kraft och precision är påverkad, vilket ofta påverkar både artikulation, klang och röstkvalitet. Hos barn skiljer man mellan medfödda, förvärvade eller utvecklingsbaserade svårigheter.
• Dyspraxi/apraxi är artikulationssvårigheter med nedsatt förmåga att planera och sekvensera de motoriska rörelserna. Utmärkande för verbal dyspraxi är oförutsägbara uttalsavvikelser, avvikande prosodi och svårigheter med samartikulation. Man skiljer på verbal dyspraxi som innebär svårigheter när det gäller den motoriska programmeringen av talrörelser och oral dyspraxi som innebär att barnet har generella svårigheter att viljemässigt styra munmotoriken.
• Vid oralmotorisk utvecklingsförsening följer barnet den normala utveckling men är försenad. Försening drabbar ofta både generell oralmotorik och artikulation.¹
• Anatomiskt/strukturella orsaker till talstörning uppkommer till följd av missbildning eller strukturella hinder i talorganen, exempelvis läpp-käk-gomspalt (LKG) eller annan gom- eller bettavvikelse. Talproblemen består huvudsakligen av artikulationsnedsättning och nasalitet.²

Dyslexi³

• Dyslexi är en svikt i vissa språkliga funktioner (särskilt avseende språkets ljudmässiga form), som är viktiga för att kunna utnyttja skriftens principer för kodning av språket.
• Svikten ger sig först och främst tillkänna som svårigheter att uppnå en automatiserad ordavkodning vid läsning. Men den kommer också tydligt fram genom dålig stavning.
• Sekun­dära konsekvenser kan innefatta svårigheter med läsförståelse och begränsad läserfarenhet, vilket kan hämma tillväxten av ordförråd och kunskap om omvärlden.
• Den dyslektiska svikten går i regel igen i släkten och man har anledning att anta en genetisk disposition som kan medföra neurobiologiska avvikelser.
• Karaktäristiskt för dyslexi är att svikten är varaktig och svår­behandlad. Även om läsningen efterhand kan bli acceptabel, kvarstår oftast stavningsproblemen. Vid en mer grundläggande kartläggning av fonologisk förmåga finner man att svagheter på detta område ofta kvarstår upp i vuxen ålder.
• En uppskattning är att 5–8 procent av befolkningen har dyslexi.⁴

Röststörningar

• Röststörningar är vanligtvis övergående men vissa barn utvecklar kronisk heshet (dysfoni). Man bör då kontrollera orsaken till detta hos öron-näsa-halsläkare eller foniater.
• Röstbelastning kan bero på förändringar på stämbanden eller bristande röstteknik.⁵

Talflytstörningar

• Talflytsvårigheter används som en gemensam beteckning för stamning och skenande tal.
• Stamning definieras som ofrivillig avsaknad av flyt i verbala uttryck och störningar i talrytm.
• Skenande tal kännetecknas ofta av ett oregelbundet, snabbt tempo och nedsatt artikulatorisk precision. Personer med skenande tal är ofta omedvetna om sina problem.⁶

Förekomst

• Språkstörning är mycket vanligt och 6 av 100 barn kommer någon gång under sin utveckling ha svårigheter med tal, språk eller kommunikation.
• 1 av 500 barn får svåra och långvariga svårigheter med tal och språk.⁷

Etiologi och patogenes

• Det finns ett stort antal bakomliggande orsaker till tal- och språkstörningar hos barn. I många fall är orsaken till tal- och språksvårigheter okänd, men ofta finns en ärftlig komponent.

Orsaker till tal - och språksstörningar

• Orsaken kan vara medfödd eller förvärvad. Hos barn beror ofta svårigheterna på en försenad utveckling.
• Förvärvad språksstörning:
  • Sekundär språksstörning:
    • Ibland kan en hörselskada ligga bakom den försenade tal- och språkutvecklingen. Även hos barn som på grund av öroninflammationer har återkommande perioder med hörselnedsättning kan utvecklingen bromsas
    • Huvudskador eller degenerativ hjärnsjukdom
    • Allvarliga inlärningssvårigheter
    • Neuropsykiatriska sjukdomar (som autism)
    • En följd av meningoencefalit
• Stamning:
  • Flera faktorer: genetiska, neurologiska, fysiologiska såväl som psykiska faktorer kan spela in
• Talstörningar:
  • Lokala orsaker:
    • Underutvecklad mandibel (till exempel Pierre-Robins syndrom)
    • Stora tonsiller (halsmandlar), körtel bakom näsan eller kort tungband kan ibland bidra till otydlighet i talet
    • Läpp-käk-gomspalt (LKG)
    • Stor farynx, oproportionerlig till gommen
  • Neurologiska orsaker:
    • Cerebral Pares
    • Diplegi
• Dysfoni:
  • Laryngeal sjukdom:
    • Laryngit
    • Inhalerade steroider
    • Knutor på stämbanden
    • Papillomer
    • Traumatisk intubering
    • Inhalation av gas, syra, bas

Orsaker till försenad språkutveckling

• Utvecklingsrelaterade tal- och språksvårigheter, både expressiv och impressiv.
• Inlärningssvårigheter.
• Sen mognad, inom den normala.
• Dövhet.
• Psykiska faktorer, reaktioner på trauma.
• Autism.
• Emotionell eller social understimulering.
• Schizofreni.
• Medfödda orsaker:
  • Klinefelters syndrom
  • Metaboliska sjukdomar

Predisponerande faktorer

• Språkstörning är ofta ärftlig och det är vanligt att flera släktingar har haft svårigheter med talat språk och/eller läs- och skrivsvårigheter.
• Bristande omsorg och understimulering medför en predisponering för tal- och språkstörningar.
• Kroniskt sjuka barn har också en ökad risk för att utveckla problem med tal och språk.
• Flerspråkighet kan vara en komplicerande faktor för barn som har stora svårigheter med tal- och språkutvecklingen, men kan inte ensamt orsaka en tal- och språkstörning.

ICD-10

• F80 Specifika störningar av tal- och språkutvecklingen
  • F80.0 Specifik störning av artikulationsförmågan
  • F80.1 Expressiv språkstörning
  • F80.2 Impressiv språkstörning
  • F80.2B Generell språkförsening (impressiv och expressiv)
  • F80.3 Förvärvad afasi med epilepsi (Landau-Kleffner)
  • F80.8 Andra specificerade störningar av tal- och språkutvecklingen
  • F80.9 Störning av tal- och språkutvecklingen, ospecificerad
  • F81.0 Specifik lässvårighet
  • F81.1 Specifik stavningsvårighet
  • F82. Specifik motorisk utvecklingsstörning
• R47 Talstörningar som ej klassificeras annorstädes
  • R47.0 Dysfasi och afasi
  • R47.1 Dysartri och anartri
  • R47.8 Andra och icke specificerade talstörningar
  • R48.2A Oralapraxi
  • R48.2B Verbalapraxi
  • R49.0 Dysfoni
  • R49.0A Funktionell barnheshet
  • R49.2 Hypernasalitet och hyponasalitet
  • F98 Andra beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid
  • F98.5 Stamning
  • F98.6 Skenande tal

ICD-10 Primärvård

• R47- Talstörningar

Diagnos

Diagnoskriterier

• Se definition.

Differentialdiagnoser

• Störningar i tal och språk kan vara sekundära till andra sjukdomar:
  • Nedsatt hörsel
  • Bristande omsorg
  • Utvecklingsstörning
  • Skallskador
  • Autism
  • ADHD
  • Följder av en infektion i det centrala nervsystemet

Anamnes

• Eventuella skador vid förlossning bör kartläggas.
• Omsorgsstatus bör redas ut tidigt i förloppet.

Kliniska fynd

• Man letar efter psykologiska, neurologiska, neuropsykiatriska, muskulära eller anatomiska defekter som kan förklara den kliniska bilden.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Tester av kognitiva funktioner med tanke på utvecklingsstörning som differentialdiagnos.
• Neuropsykiatrisk undersökning.

När remittera?

• Remittering till logoped, läkare eller psykolog ska ske tidigt och helst innan skolstart.

Remissgrunder

• Joller i mindre omfattning än förväntat, barn som inte reagerar på eller förstår enkla budskap från föräldrarna remitteras redan i 1–1,5 års ålder till barnläkare eller logoped. Fundera på understimulering, bristande omsorg, utvecklingsstörning, autism.
• 2 år: Få ord (<30 ord), inga korta meningar (2 år = tvåordsmeningar), remitteras även om barnet förstår väl.
• 3 år: Obegripligt tal, meningar begränsade till två ord, inga adjektiv eller pronomen.
• 4 till fem år: Betydande svårigheter med uttal remitteras. Språkförståelse, språkanvändning och kommunikation (pragmatik) påverkad.
• 5 år: Misstanke om stamning, artikulationssvårigheter, dålig meningsstruktur (syntax) remitteras.
• 6 år och äldre: Stamning och problem med att förmedla sig verbalt, remitteras.
• Kombinationer av språkproblem och andra dysfunktioner hänvisas oberoende av ålder.

Screening och tester

• I Sverige fångas majoriteten av alla barn med språkstörning upp via den screening som utförs på barnavårdscentral (BVC) vid olika nyckelåldrar, till exempel vid 2,5–3 år eller 4 år.
• I Sverige används mer än 50 olika tester för att upptäcka och utreda barn med dyslexi. Inget av testerna är vetenskapligt utvärderat, det vill säga att det saknas studier som undersöker om de är tillförlitliga och mäter det som avses.⁴

Behandling

Behandlingsmål

• Tidig intervention för barn med språkstörning rekommenderas eftersom tal- och språkproblem påverkar flera utvecklingsområden negativt.
• Kortsiktiga mål är att optimera vardagskommunikationen för att reducera eventuella beteendeproblem, stärka självförtroende och främja lek- och samspelssituationer.
• De mer långsiktiga målen innebär att förebygga tal-, språk- och lässvårigheter.

Allmänt om behandlingen

• Sker ofta under ledning av logoped, tal-/specialpedagog.
• Insatserna inbegriper bedömning och behandling av barn med tal- och språksvårigheter, handledning och utbildning till föräldrar och personal.
• Vid grava svårigheter introduceras ofta alternativa kompletterande kommunikationssätt (AKK) exempelvis tecken, bilder och symboler.
• Eventuellt barnläkare om det finns somatisk sjukdom.
• Om barn med dyslexi får öva kopplingen mellan språkljud och bokstäver på ett strukturerat sätt, förbättras deras läsförmåga, stavning, läsförståelse, läshastighet och förmåga att uppmärksamma språkets ljudmässiga uppbyggnad (fonologisk medvetenhet):⁴
  • Det går inte att uttala sig om nyttan av andra former av läs- och skrivträning eller av alternativa hjälpmedel för att stödja, kompensera och utveckla läsförmåga som till exempel appar i mobiltelefonen

Egenvård

• Samarbete med föräldrarna är en förutsättning för god utveckling:
  • Som förälder bekräftar man barnets tidiga försök till kommunikation genom att härma och spegla barnets gester, blickar och ljudproduktion:
    • Denna spegling utvecklas till en ömsesidig lek där samspelet mellan barn och vuxen tränas
    • Detta växelspel banar väg för ömsesidig dialog som kännetecknas av att kunna lyssna och tala
    • Att samtidigt med orden ge gester, tecken och rörelser underlättar och stimulerar både begreppsinlärningen och inlärningen av ord
  • Språklig stimulans kan ges genom att läsa böcker för sina barn, rim och ramsor, men även att leka med sina barn och intressera sig för vad de tänker och tycker. Då stimuleras inte bara språk och kommunikation utan också utveckling av känslor och tankar

Läkemedelsbehandling

• Inte aktuellt annat än vid andra tilläggsproblem som till exempel ADHD, epilepsi.

Annan behandling

Kort tungband

• Tecken på för kort tungband:
  • Barnet kan inte slicka sig på överläppen och kan inte få ut tungspetsen utanför tandraden eller läpparna
• Remitteras till ÖNH-läkare i 2–4 års ålder för kirurgisk behandling.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• När barnet avviker från den förväntande tal- och språkutvecklingen uppmärksammar föräldrar ofta detta före läkaren. Majoriteten av alla barn med språkstörning fångas upp via den screening som utförs på barnavårdscentralen (BVC).

Komplikationer

• Social isolering och lite träning av tal, språk och kommunikation.
• Inlärningssvårigheter.
• Psykiskt lidande.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Normal språkutveckling
• Tal- och språkstörningar

Patientföreningar

• Talknuten
• Dyslexiförbundet FMLS
• Stamningsförbundet

Uppföljning

Plan

• Individuell.