Urinvägsinfektion hos barn

Basfakta

Definition

• Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig förekomst av bakteriuri.¹
• Man skiljer mellan akut cystit (afebril UVI) och pyelonefrit (febril UVI). Se även nedan under definitioner. 

Förekomst

Febril och afebril UVI

• En av de vanligaste bakteriella sjukdomarna hos barn:
  • Det är vanligare med febril UVI under de första 2 levnadsåren, därefter är akut cystit vanligast
  • Den kumulativa incidensen är 2 % vid 2 år
  • Nästan 7 % av alla nyfödda med feber har urinvägsinfektion²
• Könsfördelning:
  • UVI hos barn förekommer främst hos flickor men det vanligare hos pojkar upp till ett halvt års ålder
  • Efter ett års ålder är det ovanligt att pojkar får UVI
  • Bland sexåringar har 7 % av flickorna och 2 % av pojkarna haft symtomatisk UVI³

Asymtomatisk bakteriuri

• Se: Asymtomatisk bakteriuri.

Etiologi och patogenes

Etiologi vid i övrigt normala njurar

• De flesta urinvägsinfektioner hos barn är monomikrobiella.
• E. coli vid 80–90 % av förstagångsinfektionerna.
• Proteus vid 20–30 % av cystiterna hos pojkar.⁴
• Staphylococcus saprofyticus vid 20–30 % av infektionerna hos ungdomar i åldern 12–18 år.

Vid predisponerande faktorer ofta avvikande flora

• E. coli är ovanligare vid bakomliggande missbildningar.
• Proteus, Pseudomonas, Klebsiella/enterobacter, enterokocker och Staphylococcus aureus eller epidermidis.

Predisponerande faktorer

• Vesikoureteral reflux (backflöde av urin från urinblåsa upp i urinledare)
• Ektopisk uretär
• Duplicerad uretär
• Megauretär
• Hydronefros
• Obstruktioner i urinvägarna:
  • Sten
  • Uretravalvel
  • Tumörer
• Kateter och neurogena störningar
• Sexuella övergrepp
• Obstipation⁵
• Blåsdysfunktion:
  • Ett avvikande miktionsmönster, såsom glesa miktioner eller ofullständig tömning, med eller utan obstipation
  • Svårt att diagnostisera hos barn som ännu inte fått kontroll över miktionen

ICD-10

• P39 Andra infektioner specifika för den perinatala perioden
  • P39.3 Urinvägsinfektion hos nyfödd
• N30 Cystit (blåskatarr)
  • N30.0 Akut cystit
  • N30.9 Cystit, ospecificerad
• N10 Akut pyelonefrit
• N39 Andra sjukdomar i urinorganen
  • N39.0 Urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation
  • N39.8 Andra specificerade sjukdomar i urinorganen
  • N39.9 Sjukdom i urinorganen, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• N30-P Cystit
• N12-P Tubulo-interstitiell nefrit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Påvisning av bakteriuri vid symtom och/eller tecken förenliga med UVI
  • Kan variera från ett opåverkat barn till allvarligt sjukt septiskt barn
  • Barn under 2 år har ofta feber utan andra fokala symtom
  • Hos barn över 2 år förekommer även symtom såsom hos vuxna, med feber, flanksmärta, kräkningar och dunkömhet över njurar vid febril UVI och dysuri (smärtsam miktion), täta trängningar och inkontinens vid afebril UVI
• Det krävs påvisning av bakteriuri för diagnosen med tillförlitlig metod.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till feber, andra bakteriella eller virusinfektioner.
• Gastroenterit.
• Appendicit.
• Andra orsaker till magsmärtor (glöm inte pneumoni).
• Diabetes med höga glukosvärden (polyuri, polydipsi, viktnedgång, enures, ingen feber).

Anamnes

Allmänt

• Under de första levnadsåren är symtomen allmänna och vaga.
• Miktions- och förstoppningsanamnes tas vid blöjfria barn för att upptäcka blåsdysfunktion:
  • Förekommer glesa miktioner? Tömmer barnet blåsan helt? 
• Hereditet: Finns hereditet för UVI, njur- eller urinvägsanomalier?
• Vid två till fyra års ålder kan barnet beskriva symtomen.
• Onormal urinlukt är ingen bra prediktor för urinvägsinfektion.⁶
• Hos tonåringar föreligger risk för STI med framför allt uretrittecken, såsom klamydia, gonorré och infektion med Mycoplasma genitalium:
  • Positiv sexualanamnes kan ge misstanke om detta

Nyfödda

• Det är ovanligt med UVI utan feber hos barn <2 år.
• Feber, kräkningar, passivitet, irritabilitet, anorexi, dålig tillväxt, magsmärtor, gulsot, hematuri (uppräknade efter frekvens).⁷Svårigheter att mata barnet.¹
• 30 % av alla nyfödda med UVI utvecklar urosepsis:
  • Ska särskilt övervägas vid irritabilitet, slöhet/passivitet och allmänpåverkan
• Se även nedan (spädbarn).

Spädbarn och småbarn

• Det är ovanligt med UVI utan feber hos barn <2 år men spädbarn (0–3 månader) kan ha UVI med engagemang av njurarna utan att feber eller CRP-stegring föreligger.
• Akut cystit ger oftast vaga och ospecifika symtom: magsmärtor, frekventa miktioner, nytillkommen urininkontinens, eventuellt hematuri
• Vid pyelonefrit: magsmärtor, ömhet i flanken, kräkningar, anorexi, slapphet, irritabilitet⁷
• Sepsis ska särskilt övervägas vid irritabilitet, slöhet/passivitet och allmänpåverkan

Större barn

• Akut cystit: frekvent blåstömning (pollakisuri), smärta vid blåstömning (dysuri), svårighet att kissa, liten urinmängd, förändrad kontinens
• Pyelonefrit: magsmärtor, ömhet i flanken, feber, illamående, kräkningar, hematuri (uppräknade efter frekvens).⁷
• Smärtor i rygg och flank anger ofta vuxna. Detta kan barnet ofta inte beskriva innan de är fyra, fem år.

Kliniska fynd

• De kliniska fynden är helt beroende av infektionens lokalisation och barnets ålder.
• Vid afebril UVI (akut cystit) är det oftast få eller inga fynd:
  • Feber är vanligt hos barn <2 år
• Vid febril UVI kan fynd såsom hos vuxna föreligga:
  • Feber, dunkömhet över njurlogen, palpationsömhet över buken
• Yttre genitalia och ryggen kan visa anatomiska avvikelser.
• Bukpalpation och rektal undersökning kan påvisa förstoppning och/eller resistens.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Alla barn under två år med misstänkt UVI ska remitteras till akutmottagning för barn för akut diagnostik.
  
  • Om risk finns för allvarlig sjukdom bör barnet remitteras till barnavdelning oavsett ålder
• Urinodling bör tas på samtliga barn där man misstänker UVI.

Urinprover

Urinodling

• Suprapubisk blåspunktion för urinodling är den mest pålitliga metoden:
  • Särskilt aktuellt hos barn <1 år
  • All växt i provet räknas som signifikant bakteriuri
• Kateterprov och mittstråleprov för urinodling kan betraktas som tillförlitliga om de utförs som de ska:
  • Kan tas i alla åldrar
  • Växt över 10³ CFU/mL (≥10⁶ CFU/L) räknas som signifiktant bakteriuri
  • Instruktion:⁸
    • Tvätta genitalia noggrant. Trycktorka. Håll en mugg redo för att fånga upp urinen
    • Blöjbarn kan också lämna mittstråleprov. Föräldern sitter med barnet naket i sitt knä med plastat papper eller blåvit blöja som skydd eller så får föräldern följa det nakna barnet i rummet för att fånga ett urinprov. Ge rikligt med dryck
    • En kall hand på magen på ett spädbarn som har torr blöja sätter ofta igång en spontan blåstömning. Stå redo med ett rent glas eller ren burk och fånga upp den mittersta delen av strålen
• Urinprov via urinpåse eller binda för urinodling rekommenderas inte på grund av hög risk för förorening med bakterier från huden.

Urinsticka

• Leukocyturi föreligger ofta men negativ utkomst utesluter inte förekomst av UVI.
• Positivt nitrittest är en stark indikator på bakteriuri (förekomst av nitritproducerande bakterier):
  • Positiv nitrit hos flickor räknas som bakteriuri av svensk barnnefrologisk förening (2013)⁹
  • Hos pojkar kan testet vara falskt negativt vid makroskopisk hematuri och hos pojkar

Mikroskopi

• Kan övervägas för att påvisa leukocyturi och bakteriuri.

Blodprover 

• CRP används som nivådiagnostik:
  • Värden ≥20 mg/L kan tala för njurengagemang, men höga CRP-värden förekommer även hos andra infektioner och inflammatoriska tillstånd (dålig specificitet)¹
  • CRP <20 mg/L utesluter akut pyelonefrit med stor sannolikhet (god sensitivitet)¹⁰
  • En Cochraneöversikt drar slutsatsen att CRP inte är ett tillräckligt bra test för att kunna differentiera mellan akut cystit och pyelonefrit¹⁰
• Kreatinin för bedömning av njurfunktion hos yngre barn:
  • Lågt GFR för åldern anses föreligga vid kreatinin >30 µmol/L (barn <1 år) och >40 µmol/L (för barn 1-2 år)
  • eGFR baserat på cystatin C kan användas för skattning av njurfunktion

Andra undersökningar

• Blododling?
  • Mindre barn när intravenös behandling är indicerad
• Ultraljud utförs hos barn under 2 år vid för att upptäcka dilation på ultraljud:^1,9
  • Ibland tecken på akut infektion med parenkymsvullnad och ökad ekogenicitet
  • Identifiering av obstruktiva tillstånd som hydronefros
  • Vid reflux grad III–V kan man ibland se vidgat samlingssystem, men ultraljud är inte en undersökning för uteslutande av reflux
  • Vid tveksamt svar på insatt behandling kan akut ultraljud vara av värde för diagnostik av avstängd pyelit
• Ultraljud kan påvisa avvikelser i njurar, urinvägar och rektum hos barn ≥2 år och utförs vid febril UVI eller recidiv.
• Det är något omdiskuterat hur mycket diagnostik som bör göras efter genomgången UVI:¹¹
  • Internationellt rekommenderas framför allt utredning hos barn med riskfaktorer såsom recidiverande UVI, försenat svar på antibiotikabehandling, nedsatt njurfunktion, atypiska bakterier och svag urinstråle
  • Blåsröntgen kan påvisa reflux och avvikelser i blåsa/uretra (särskilt hos barn <2 år med avvikande ultraljud/njurscintigrafi eller recidiverande febril UVI)
  • Njurscintigrafi (DMSA) kan påvisa akut njurparenkympåverkan eller senare (minst 3 månader) för att upptäcka kvarstående njurskada
  • Miktionsuretrocystografi (MUCG, röntgen av urinblåsa/urinvägar) utförs vid dilatation på ultraljud, efter infektion med non-E. coli eller febrilt recidiv för att påvisa vesikouretral reflux och andra avvikelser
  • Aktuella rekommendationer för svenska förhållanden finns på svensk barnnefrologisk förenings hemsida

När remittera?

• Alla barn yngre än två år med misstänkt UVI.
  • Vid behov av bakteriologiskt prov där vårdpersonalen inte behärskar provtagningstekniken
• Barn med febril UVI.
• Barn ≥2 år: pojkar med recidiv av cystit eller flickor med 3 eller fler recidiv av cystit.
• Samtliga barn med misstänkt sepsis.
• Samtliga barn med svårigheter att ta emot och behålla peroral behandling.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Sanera infektion och förebygga komplikationer.
• Symtomlindring.
• Förhindra recidiverande infektioner.

Behandlingen i korthet

• Akut cystit kan behandlas inom primärvården.
• Behandling av UVI hos barn under 2 år och barn med febril UVI utförs av barnläkare.
• Behandlingen baseras på tre huvudprinciper:
  • Läkemedelsbehandling av aktuell infektion
  • Det kan vara aktuellt med kirurgisk behandling av predisponerande tillstånd
  • I utvalda fall profylax mot recidiv

Läkemedelsbehandling

Akut cystit (afebril UVI)

• Förstahandsalternativ (barn ≥2 år):
  • Nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2 i 5 dagar:
    • Tabletter kan krossas och blandas i vatten
  • Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar (efter 5 års ålder)
• Andrahandsalternativ (barn ≥2 år):
  • Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 5 dagar 
• Akut cystit (afebril UVI) hos barn under 2 år handläggs som febril UVI (se nedan).

Febril UVI (sepsis, pyelonefrit)

• Handläggs av barnläkare.
• Vid allmänpåverkan, misstanke om sepsis eller vid kräkningar:
  • Parenteral behandling
• Förstahandsalternativ:
  • Ceftibuten 9 mg/kg × 1 eller cefixim 8 mg/kg × 1  i 10 dygn (båda är licenspreparat)
• Andrahandsalternativ:
  • Trimetoprim/sulfametoxazol 3/15 mg/kg × 2 (endast efter resistensbesked på grund av hög grad av resistens) i 10 dygn
  • Ciprofloxacin (enbast barn över 2 år) 10 mg/kg x 2 i 7 dygn
• Andra alternativ:
  • Ceftriaxon intravenöst som engångsdos i väntan på odlings- och resistenssvar
  • Amoxicillin/klavulansyra rekommenderas inte
• Dokumentation:
  • Vid behandling av akut pyelonefrit hos barn har peroral behandling visat sig vara lika effektiv som intravenös behandling 3–4 dagar följt av peroral behandling, med en total behandlingstid av 10–14 dagar¹²

Egenbehandling

• Råd om blåstömning, vätskeintag och personlig hygien har ingen betydelse för om man får infektion eller inte.¹³
• Uroterapeut vid miktionsstörningar.
• Tillräckligt med vätska och eventuellt dietära åtgärder vid förstoppning. 

Förebyggande åtgärder

Miktion/defekation

• Dysfunktionell blåstömning (ofullständig tömning eller att barnet dröjer länge tills man har miktion) anses vara en viktig riskfaktor för recidiverande UVI.
• Behandling av förstoppning anses vara viktig för att förebygga recidiv.

Läkemedel för att förebygga UVI

• Sätts in av barnspecialist:
  • Indicerat vid reflux grad III–IV
  • En metaanalys (2017) visar ingen effekt av långtidsprofylax med antibiotika efter första eller andra gången som ett i övrigt friskt barn har febril urinvägsinfektion¹⁴
  • En Cochranerapport (2019) visade att profylaktisk antibiotika minskar recidiv hos utsatta barn, men fördelarna är små och måste vägas mot risken för ökad resistens¹⁵
  • Läkemedel – nitrofurantoin eller trimetoprim. Behandlingstid tre till sex månader eller längre:^1,16
    • Nitrofurantoin-tabletter 5 mg/50 mg: 1 mg/kg/dag (kontraindicerat <1 mån och ineffektivt vid GFR <40 mL/min/1,73m²)
    • Trimetoprim-tabletter 0,5–1 mg/kg/på kvällen

Övrigt

• Cirkumcision av nyfödda pojkar och hos pojkar med uretravalvel (medfött slemhinneveck i bakre delen av urinröret hos pojkar) kan minska risken för UVI med upp till 90 %.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De allra flesta barn botas från den aktuella infektionen.
• Febril UVI kan ge permanenta njurskador men njurskador kan också vara medfödda.

Komplikationer

Cystit

• Nedre urinvägsinfektioner är ofarliga men de kan ge obehagliga recidiv.
• Risken att febril UVI uppstår från akut cystit är mycket låg.

Pyelonefrit

• Urosepsis.
• Njurskador.

Prognos

• Recidivrisken är hög:
  • Recidiv av febril UVI förekommer i 10–20 % av fallen
  • Recidiv hos barn under 1 år är lika vanliga hos pojkar som hos flickor
  • Recidiv hos barn över 1 år är vanligast hos flickor
• Riskfaktorer för recidiv:
  • Höggradig reflux
  • Förekomst av njurskada
  • Blås- och tarmdysfunktion
  • Ålder <6 månader vid första episod av UVI
• Långtidseffekt?
  • Njurskador (bilateralt) verkar ge ökad risk för nedsatt njurfunktion och hypertoni 

Uppföljning

Plan

• Uppföljning efter genomgången UVI har som mål att:
  • Upptäcka bakomliggande faktorer som har har orsakat UVI
  • Faktorer predisponerar för urinvägsinfektion
  • Identifiera eventuella njurskador
• Vid recidiv av akut cystit tas miktions- och tarmanamnes med eventuellt mätning av urinflöde och residualurin: 
  • Efter upprepade recidiv ska uppföljningen anpassas individuellt, oftast i samråd med barnspecialist.
• Utredning av febril UVI sköts i regel av barnspecialist.
• Allmänt:
  • Det är lika viktigt att ge information till familjen om risken för återfall och de aktuella symtomen som det är med kontroller, så att tidig behandling kan sättas in vid recidiv
• Urinodling efter okomplicerad UVI eller febril UVI är inte indicerat.

Vad bör kontrolleras?

Cystit

• Om symtomen fortsätter:
  • Kontrollera urinen efter två dagar

Pyelonefrit

• Se: Diagnos.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om urinvägsinfektion hos barn
• Om antibiotikabehandling
• Smittskyddsläkarnas smittskyddsblad (ESBL-bildande bakterier, ESBLcarba-bildande bakterier)

Animationer

• Urinblåskatarr
• Urinvägsinfektion