Abstinenssyndrom

Basfakta

Definition

• Många ämnen och läkemedel ger abstinenssymtom när användningen av dem upphör.^1-3
• Man skiljer mellan avgiftning och abstinens:
  • Avgiftning innebär att patienten blir hjälpt till nykterhet, under denna process kan abstinenssymtom uppstå
  • Abstinensbehandling är behandling av det obehagliga tillstånd som uppstår vid fallande koncentrationer av det beroendeframkallande ämnet i kroppen
• Alkoholberoende personer som plötsligt slutar dricka alkohol riskerar att utveckla abstinenssyndrom.³
• Detta dokument redogör primärt för abstinens från alkohol, sedativa/hypnotika, opiater, kokain och amfetamin.

Klinisk indelning av alkoholabstinens

• Lindrig:
  • Oro, ångest, nedstämdhet, sömnlöshet
• Medelsvår:
  • Efter 24–36 timmar. Mer uttalade psykiska symtom och ökad adrenerg aktivitet: skakningar, svettning, huvudvärk, illamående, takykardi, hyperventilering, hypertension
• Svår:
  • Betydande oro ch ofta hallucinationer. Uttalad autonom hyperaktivitet med kraftiga skakningar, illamående och kräkningar. Allmäntillståndet är tydligt påverkat
• Komplicerad:
  • Omfattar delirium tremens eller somatiska komplikationer som generella kramper (abstinensepilepsi), hypertermi eller allvarlig takykardi och hypertoni
  • Endast ett fåtal patienter med alkoholabstinens progredierar till delirium tremens, men risken beror på hur väl alkoholabstinensen initialt behandlas
• Gränserna mellan faserna är glidande och alla symtom behöver inte förekomma.

Förekomst

Alkohol

• Prevalens av alkoholberoende beräknas vara 4–5 % och alkoholmissbruk cirka 1–2 % i Sverige.⁴
• Kön och ålder:
  • Alkoholberoende, och därmed alkoholabstinens, är vanligare bland män
  • Alkoholabstinens ses sällan före 20-årsåldern och delirium tremens sällan före 30-årsåldern

Andra droger

• En svensk befolkningsstudie visade följande resultat avseende bruk under en 12 månaders period:⁴
  • Drygt 4 % av alla män och 2 % av alla kvinnor uppgav att de hade använt någon form av narkotika.
  • Knappt 7 % uppgav att de hade använt smärtstillande läkemedel utan läkares ordination och 2,8 % att de hade använt sömn- eller lugnande medel utan läkares ordination
• Antalet som är beroende av opiater, sedativa/hypnotika, kokain eller amfetamin är inte fullt klarlagt.
• För samtliga dessa beroendetillstånd kan abstinenssymtom uppträda, och åtminstone för opiater och sedativa/hypnotika är medicinsk behandling nödvändig.
• Kokain- och amfetaminberoende inklusive drogtolerans uppträder snabbt och abstinens förekommer både bland ungdomar och vuxna.
• Opiatberoende inträder också snabbt och abstinens kan ses från sent i ungdomstiden och i vuxen ålder.

Etiologi och patogenes

• Tolerans:
  • Uppstår efter en längre tids användning av en drog som skapar beroende, så att större mängder av drogen behövs för att producera liknande effekter
  • Tolerans är beroende av dos, varaktighet och användningsfrekvens av drogen och beror antingen på farmakokinetiska (metabola) eller farmakodynamiska (cellulära eller funktionella) interaktioner
• Abstinens:
  • Uppstår när användningen av drogen avtar eller upphör samtidigt som kroppens tillvänjning kvarstår
• Alkoholabstinens:
  • Mekanismen vid alkoholförgiftning och abstinens är komplex
  • Den kan involvera interaktion med membranproteiner, men de flesta kliniska effekter kan förklaras utifrån alkoholens interaktion med olika neurotransmittorer i hjärnan, inklusive gammaaminosmörsyra (GABA), glutamat och opioider

Utveckling av alkoholabstinens²

• Generellt kan abstinensen ses som konsekvenser av neurotransmittorsystemens anpassning till långvarig, hög alkoholexponering.
• Inhibitoriska neuroner:
  • Alkohol binder till postsynaptiska GABA (A)-receptorer (inhibitoriska neuroner). Aktivering av dessa receptorer medför öppning av kloridkanaler, något som ger inflöde av klorid och hyperpolarisation av cellen
  • Detta minskar hastigheten med vilken neuronerna sänder ut impulser, vilket resulterar i sedation
  • Långvarig alkoholanvändning medför med tiden nedreglering av GABA (A)-receptorfunktionen – en anpassning som kallas tolerans
  • Som en följd av kronisk undertryckning av excitatoriska neurotransmissioner ökar hjärnan syntesen av excitatoriska neurotransmittorer som noradrenalin, serotonin och dopamin – något som förklarar abstinenssymtom som delirium tremens, kramper, hallucinationer, takykardi, hypertension, hyperventilering och feber
• Excitatoriska neuroner:
  • Alkohol inhiberar också excitatoriska neuroner. Det hämmar subtyper av glutamatreceptorer (NMDA) och långtidsbruk leder till uppreglering av NMDA-receptorer. Denna ökning i neuroexcitatorisk tonus bidrar till abstinensen, inklusive abstinensepilepsi
• Opiatreceptorer:
  • På kort sikt inhiberar alkohol opiatbindning till my-opiatreceptorer. Långvarigt bruk medför uppreglering av opiateceptorerna
  • Opiatreceptorer i accumbenskärnan och det ventrala tegmentområdet i hjärnan modulerar alkoholinducerad frisättning av dopamin, vilket leder till alkoholsug och förklarar nyttan av opiatantagonister för att motverka detta sug
  • Direkta mätningar av centralt noradrenalin och dess metaboliter (MHPG) under alkoholabstinensen visar att de alla är förhöjda motsvarande abstinensens svårighetsgrad

Beroende av andra droger

• Opiat- och bensodiazepinberoende:
  • Kronisk stimulering av tillhörande specifika receptorer för dessa preparat undertrycker den endogena produktionen av neurotransmittorer (endorfiner och GABA)
  • När det exogena preparatet tas bort ger otillräcklig produktion av endogena transmittorer den typiska abstinensbilden.
  • Tiden det tar för att återupprätta homeostas med syntes av endogena transmittorer avgör varaktigheten på abstinensperioden.

ICD-10

• F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol
  • F10.3 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, abstinens
  • F10.4 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, abstinens med delirium
  • F10.5 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, psykotisk störning
  • F10.6 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, amnesisyndrom
  • F10.7 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut
  • F10.8 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar
  • F10.9 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• F105P Alkoholabstinens, delirium eller psykos

Diagnos

Diagnoskriterier

• Symtom som uppstår vid upphörande av alkohol- eller annat drogmissbruk.

Differentialdiagnoser

• Skalltrauma (intrakraniella blödningar).
• Infektioner (sepsis, UVI, pneumoni, CNS-infektioner).
• Ångest.
• Panikångest.
• Hypoglykemi.
• Om epilepsianfall: epilepsi inklusive status epilepticus av andra orsaker än alkohol.
• Möjligen förgiftning med vissa droger såsom amfetamin, kokain eller hallucinogener.
• Wernickes encefalopati (avseende konfusionen).

Differentiering mellan olika abstinensorsaker⁵

• Alkohol:
  • När kommer symtomen?
    • Från några timmar till 3 dagar efter att intaget upphört
  • Varaktighet?
    • 5–7 dagar
  • Tecken:
    • Ökat blodtryck, ökad puls och temperatur, agitation, oro, hudrodnad, tremor, svettning, ataxi, försämrat medvetande, desorientering
  • Symtom:
    • Ångest, panik, paranoida föreställningar, syn- och hörselhallucinationer
• Bensodiazepiner och andra sedativa/hypnotika:
  • När kommer symtomen?
    • Kortverkande: 1–4 dagar. Stora individuella variationer
    • Långverkande: 2–7 dagar dagar. Kan också debutera tidigare. Stora individuella variationer
  • Varaktighet:
    • Kortverkande: 4–7 dagar
    • Långverkande: 7–14 dagar
  • Tecken:
    • Ökad psykomotorisk aktivitet, agitation, muskelsvaghet, skakningar, svettning, delirium tremens, epilepsianfall, viss ökning av blodtryck/puls/temperatur, tremor i ögonlock, tunga och händer
  • Symtom:
    • Ångest, depression, osammanhängande tankar, desorientering, taktila, auditiva och visuella hallucinationer, andra psykotiska symtom, suicidtankar
• Centralstimulantia (kokain, amfetamin och liknande – vanligtvis ger inte abstinens direkta livshotande symtom eller kramper, men det föreligger ökad risk för suicid som följd av apati, depressivitet och sömnstörningar):
  • När kommer symtomen?
    • Från några timmar till 3 dagar efter avslutat intag
  • Varaktighet?
    • 2–7 dagar. Individuella variationer
  • Tecken:
    • Socialt tillbakadragande, hypersomni, hyperfagi
  • Symtom:
    • Sug efter drogen, depression, trötthet med ökat sömnbehov, anhedoni, suicidtankar, ibland kvarstående paranoida föreställningar som beror på kvarstående intoxikationseffekt
• Opiater (heroin):
  • När kommer symtomen?
    • Debuterar inom det första dygnet (oftast efter 6–8 timmar för heroin), med undantag för mycket långverkande preparat såsom metadon där abstinens i regel kommer under det andra dygnet
  • Varaktighet?
    • 5–7 dagar
  • Tecken:
    • Mydriasis, gåshud, svettning, sekretion från näsan, tårflöde, diarré, illamående och kräkningar, sömnproblem, högt blodtryck och något förhöjd puls
  • Symtom:
    • Intensivt sug efter opiater, muskelkramper, artralgi, ångest, illamående, kräkningar, slöhet
• Hallucinogener (det är oklart i vilken grad hallucinogena droger ger egentlig abstinens, och fenomenet är kliniskt ovanligt):
  • När kommer symtomen?
    • Egentliga abstinenstillstånd är ovanliga. Debut möjligen efter timmar till dagar
  • Varaktighet?
    • Dagar till veckor (inklusive sug efter förnyat intag)
  • Tecken:
    • Varierar mycket beroende på substans och varaktighet i missbruket
    • Få använder hallucinogener så regelbundet att egentlig abstinensbild uppstår
    • Eventuell abstinensbild kan vara blandad med både psykiska och autonoma effekter
  • Symtom:
    • Ångest, depression, förvirring, auditiva och visuella hallucinationer, minnesförlust, irritabilitet och ilska, självmordstankar
    • Man kan diskutera om en del av dessa symtom beror på kvarstående intoxikationseffekter snarare än egentlig abstinens

Anamnes

• Om patienten befinner sig i ett svårt stadium av abstinens kan vänner och familj behöva komplettera bakgrundsinformationen.
• Kom ihåg att alkohol-/droganamnes också är viktig i de fall patienten är inlagd akut för annan sjukdom. Abstinens kan uppstå under sjukhusinläggningen och orsaka oförklarliga symtom och felbehandling.⁶

Kartläggning av problemet

• Vilken typ av drog missbrukas?
• Beroendets varaktighet?
• Tid sedan senaste intag?
• Alternativa behandlingar som används för att lindra abstinenssymtomen?
• Varför slutade patienten att använda drogen nu?
• Tidigare abstinenssymtom och andra symtom?
• Andra medicinska problem och medicinering för dem?
• Det finns flera bedömningsinstrument tillgängliga:
  • DUDIT för att identifiera alkohol- och narkotikaproblem
  • ADDIS (alkohol- och drogdiagnosinstrument), SCID 1 (structured clinical interview for DSM-IV-axis I disorders) eller MINI (mini international neuropsychiatric interview) för diagnostik av skadligt bruk, missbruk eller beroende
  • ASI (addiction severity index) för bedömning av hjälpbehov för personer med alkohol- eller narkotikaproblem
  • ADAD (adolescent drug abuse diagnosis) för bedömning av hjälpbehov för ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem

Klargör varför patienten slutade med alkohol eller annan drog

• Personer som är beroende av alkohol eller andra droger slutar ofta för att de helt enkelt är för sjuka för att fortsätta.
• Det är viktigt att identifiera sådana underliggande orsaker eftersom de kan bli allvarligare än själva abstinensreaktionen.
• Har patienten andra besvär som pankreatit, magsår, dyspepsi, blödning i mag-tarmkanalen eller andra alkoholrelaterade tillstånd?
• Eftersom personer som är beroende av alkohol eller andra droger kan ha nedsatt immunförsvar och vara undernärda är de mer utsatta än andra för olika typer av infektionssjukdomar såsom exempelvis lunginflammation.
• Personer som är beroende av alkohol eller andra droger har högre incidens av skador. Det är till exempel lätt att förbise ett kroniskt subduralhematom.

Kliniska fynd

Alkoholabstinens

• Vanligtvis har patienten missbrukat alkohol dagligen i minst 3 månader eller större mängder i minst en vecka.
• Abstinenssymtom uppträder inom 6–12 och lindras vanligtvis genom intag av mer alkohol.
• Hos patienter som har utvecklat betydande tolerans kan symtomen progrediera genom de fyra stadier som beskrivs under definition.
• Alkoholhallucinos:
  • Uppemot 25 % av patienter med ett långvarigt alkoholmissbruk upplever alkoholhallucinos
  • Tillståndet består av hörsel- eller synhallucinationer (vanligare) med inslag av en känsla av att vara förföljd hos en person med för övrigt klart sensorium
  • Hallucinosen föregår inte nödvändigtvis delirium tremens och behöver inte tillhöra abstinensen. 
• Abstinenskramper (abstinensepilepsi):
  • Kan drabba uppemot en tredjedel av patienter med abstinensbesvär någon gång i livet, men drabbar främst personer med ett mycket avancerat beroende av alkohol
  • Epilepsianfallen är vanligtvis kortvariga (< 5 min), generaliserade, tonisk-kloniska, i allmänhet utan aura, kan förekomma i kluster med 1–3 anfall och har en kort postiktal period
  • Partiella kramper kan förekomma
  • En stor andel av patienter med abstinensepilepsianfall progredierar till delirium tremens⁷
  • Incidensen är högst under de första 48 timmarna efter det senaste alkoholintaget
  • De flesta krampanfall upphör av sig själva, men behandlas lätt genom injektion (alternativt rektal administrering) av bensodiazepin
• Status epileptikus:
  • Förekommer i enstaka procent av fallen med abstinensepilepsi efter alkohol, och man bör leta efter andra orsaker eftersom dessa patienter kan vara utsatta för huvudskador. Hypoglykemi behöver uteslutas

Delirium tremens

• Är den intensivaste formen av alkoholabstinens och uppträder typiskt  48–72 timmar efter det senaste alkoholintaget.
• Riskfaktorer för att utveckla delirium tremens är:
  • Långvarigt hög alkoholkonsumtion
  • Ålder >30 år
  • Ökande antal dagar sedan senaste alkoholintaget
  • Tidigare episoder med delirium tremens
• Kan i sällsynta fall förekomma vid bensodiazepinabstinens, oftast inom 48–72 timmar, men i vissa fall ända upp till en vecka att patienten slutat med bensodiazepiner.
• Delirium tremens följer på de tidigare abstinenssymtomen men innebär en påtagligt förvärrad symtombild med global konfusion, hallucinos och ofta agitation. Samtidigt är tremor och takykardi och andra abstinenssymtom ofta mycket uttalade.
• Många går in i delirium direkt efter ett krampanfall, men delirium kan också uppträda utan kramper.
• Allvarliga autonoma störningar som hypertermi förekommer ofta.
• Betydande dehydrering kan uppstå som följd av intensiv svettning, hyperventilering och minskat vätskeintag.
• Tillståndet innebär en ökad risk för död.⁷

Bensodiazepinabstinens

• Kortverkande bensodiazepiner:
  • Oxazepam, triazolam, alprazolam, flunitrazepam, lorazepam
  • Abstinenssymtom uppstår vanligen inom 12 timmar efter utsättning, med maximal intensitet efter cirka två dygn och därefter avklingande symtom under några dagar
• Långverkande bensodiazepiner:
  • Diazepam, klonazepam
  • Abstinenssymtom uppstår vanligen cirka två dygn efter utsättning, med maximal intensitet efter efter 4–7 dygn och därefter avklingande symtom under en till tre veckor
• En del av abstinenssymtomen kan vara förstärkning av symtomen som föranledde bensodiazepinbruket, såsom oro, ångest och sömnsvårigheter. Vid abstinens ses dock alltid tillkomst av nya symtom.
• Typiska abstinenssymtom vid utsättning av bensodiazepiner är handtremor, illamående, kräkningar, övergående hallucinationer, psykomotorisk agitation, ångest, sömnsvårigheter.
• I sällsynta fall förekommer delirium tremens och även epilepsianfall av typ grand mal

Opiatabstinens

• Patienter med opiatabstinens kan vanligtvis ge noggranna upplysningar om dos, tid för senaste dos och liknande.
• Abstinens respektive medicinsk sjukdom?
  • Den kliniska utmaningen är att skilja abstinenssymtom (sekretion från näsan, tårflöde, magsmärtor, diarré, kräkningar, benkramper, gåshud, gäspningar) från symtom som beror på ett underliggande medicinskt tillstånd. 
• Infektionssjukdomar förekommer ofta:
  • Endokardit, septisk emboli, osteomyelit, septisk artrit, hjärn- och epiduralabscess, virushepatit, hudinfektioner, hiv-relaterade infektioner
• Infektionssymtom:
  • Feber, nattliga svettningar, viktminskning, huvudvärk, rygg- eller ledsmärtor, håglöshet eller svaghet, synförändringar, hosta, andfåddhet, bröst- eller magsmärtor

Abstinens från centralstimulerande medel

• Vanligtvis ger abstinens från centralstimulerande medel (till exempel kokain, amfetamin) inte direkta livshotande symtom eller kramper. Men det finns ökad risk för suicid till följd av apati, depression, ångest och sömnrubbningar.

Klinisk bedömning av olika organ

• Den kliniska bedömningen är av stor betydelse på grund av många olika systemiska effekter, det höga antalet potentiella medicinska sjukdomar och den ofta begränsade förmågan som patienten har att ta hand om sig själv.
• Huvud och hals:
  • Stigmata vid kroniskt alkoholberoende – parotissvullnad, rödmosigt ansikte, spider nevi
  • Dålig tandhygien, något som kan vara en infektionskälla
  • Förlamning av extraokulära muskler och nystagmus kan indikera Wernickes encefalopati eller andra intracerebrala processer
  • Tecken på nyligen inträffad hematemes med blod i farynx eller näsborrarna
  • Nackstyvhet
  • Jack i tungan kan tyda på tidigare kramper eller andra skador
  • Tecken på huvud- eller ansiktstrauma (tecken på skallbasfraktur)
• Bröstkorg:
  • Alkohol- eller bensodiazepinabstinens:
    • Takypné är vanligt vid abstinens, men inte dyspné
    • Revbensbrott är vanligt – ett nyligen brutet revben kan ha förorsakat pneumothorax
    • Många av dessa patienter är storrökare. Tecken på KOL är vanligt – ronki, hosta, cyanos
    • Leta efter tecken på lunginflammation – hosta, sputum, feber, andfåddhet, förtätning
    • Vid alkoholabstinens – kussmauls andning som tecken på underliggande metabol acidos
  • Opiatabstinens:
    • De här patienterna kan ha aids-relaterade lunginflammationer, särskilt pneumocystisinfektion och tuberkulos
    • Bedöm hosta, hemoptys, feber och takypné
• Hjärta:
  • Takykardi är vanligt och förväntat vid alkohol- eller bensodiazepinabstinens
  • Påvisat biljud och feber hos en patient med intravenöst drogmissbruk ska väcka misstankar om endokardit:
    • Blododling och ekokardiografi/ultraljud är indicerat vid sådana observationer.
• Buk:
  • Alkoholabstinens:
    • Stigmata vid kroniskt alkoholberoende inkluderar caput Medusae, ascites och hepatomegali (akut fettlever är ett tidigt tecken, liten cirrotisk lever är ett sent tecken)
    • Splenomegali kan föreligga hos cirrotiska patienter
    • Diffus abdominal ömhet hos en patient med ascites kan indikera spontan bakteriell peritonit, men andra orsaker till peritonit kan också föreligga (till exempel rupturerad appendix)
    • Epigastrisk ömhet kan tyda på pankreatit, magsår eller gastrit
    • Testikelatrofi är vanligt hos personer med kroniskt alkoholberoende
  • Opiatabstinens:
    • Personer med opiatberoende har minskad peristaltik och utvecklar ofta kronisk förstoppning. Vid abstinens inträder ökad peristaltik (exempelvis livliga tarmljud, magsmärtor, kräkningar, diarré)
• Extremiteter:
  • Leta efter tecken på skador, ledinfektion och osteomyelit
• Centrala nervsystemet:
• Kliniska fynd från centrala nervsystemet vid alkoholabstinens är hyperventilering, takykardi, tremor, hypertermi och svettning. Feber är vanligt som en följd av ökad motorisk aktivitet. Reflexerna är hyperaktiva och det kan förekomma klonus
• Kliniska fynd från centrala nervsystemet vid bensodiazepinabstinens är handtremor, sömnsvårigheter, illamående, kräkningar, övergående hallucinationer, psykomotorisk agitation, ångest, epilepsianfall av typ grand mal
• Konfusion och nedsatt koordination kan indikera Wernickes encefalopati (alkoholabstinens), intrakraniellt trauma eller blödning. En fullständig neurologisk undersökning kan ibland behöva göras efter abstinensbehandling och efter att agitation och konfusion har gett vika.
• Perifer neuropati är vanligt vid kroniskt alkoholberoende, men det är svårt att få bekräftat hos en patient som samarbetar dåligt.
• Fokala neurologiska bortfall, meningeala tecken (nackstyvhet) och koma är inte en del av den kliniska bilden vid abstinens och kräver ytterligare undersökningar.
• Hud:
  • Spider nevi och palmarerytem talar för levercirros
  • Patienter som har intravenöst drogmissbruk kan ha tecken på infektioner
  • Gåshud är vanligt vid opiatabstinens

Kompletterande undersökningar

• Blodstatus:
  • Långvarigt alkoholmissbruk leder till myelosuppression och lätt nedsatta värden för alla blodceller
  • Trombocytopeni är vanligt. Natrium och kalium uppvisar ofta pressade värden
  • Hb kan vara lågt både som följd av näringsbrist och eventuella blödningar i mag-tarmkanalen, liksom bristande syntes i benmärgen
  • Eftersom många av dessa patienter lider av dehydrering och hemokoncentration kan de initiala blodvärdena vara till synes bra
  • Megaloblastanemi och ökat MCV är ganska vanligt. Högt MCV är också i sig själv en markör för alkoholöverkonsumtion. 
• Alkoholmarkörer:
  • • För att upptäcka nyligt intag av alkohol rekommenderas EtG/EtS, medan CDT/PEth rekommenderas för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol⁸
    • Levermarkörer, såsom GT kan avslöja långvarigt bruk av alkohol, men har sämre specificitet och sensitivitet än CDT/PEth. ALAT och ASAT har ett begränsat värde i diagnostiken på grund av sensitiviteten och specificiteten är sämre än för de andra markörerna.
    • Se Alkoholberoende
• Urin:
  • Kontrollera ketoner då patienten kan ha alkoholketoacidos⁹
  • Ketonuri utan glykosuri måste undersökas vidare för att utesluta alkoholketoacidos. Påvisning av ett betydande anjongap stöder en sådan diagnos
• Arteriella blodgaser:
  • Blandade störningar i syra-bas-balansen är ganska vanligt och beror vanligtvis på alkoholketoacidos, alkalos vid volymkoncentration och respiratorisk alkalos
  • Sådana patienter kan ha hypoxi som en följd av aspirationspneumoni
• Blodsocker:
  • För att utesluta hypoglykemi
  • Hypoglykemi kan förekomma på grund av minskat glykogenlager, och alkohol hämmar glykoneogenesen
• Protrombintid (PK-INR):
  • Är ett bra index på leverfunktion. Patienter med levercirros löper ökad risk för koagulopati
  • PK-INR måste mätas vid aktiv blödning från mag-tarmkanalen eller i centrala nervsystemet, eftersom användning av frisk fryst plasma kan rädda livet vid koagulopati. 
• Blodgruppering:
  • Det kan vara nödvändigt med blodtransfusion vid allvarlig blödning
• Toxikologi:
  • Även vid alkoholabstinens kan promillehalten vara förhöjd
  • Överväg screening av toxiska alkoholer (till exempel metanol) vid allvarlig acidos
  • Narkotika:
    • Urinprov rekommenderas i första hand för att upptäcka pågående eller nyligt intag⁸
      • Det är lättare att spåra droger i urin eftersom drogens koncentration är högre och går att spåra längre tid i urin än i blod 
      • Analys görs på ackrediterat laboratorium, men om svar inte kan inväntas kan urinstickor analyseras på plats:
        • Analys med stickor kan med acceptabel säkerhet utesluta drogpåverkan av opioider, cannabis och amfetamin
        • Flunitrazepam kan inte detekteras med tillräcklig känslighet
        • Screening med stickor ger cirka 5 % falskt positiva resultat, framför allt för amfetamin, cannabis och bensodiazepiner:
          • En vanlig orsak till falskt positiva amfetaminanalyser är behandling med vissa nyare antidepressiva, exempelvis venlafaxin
      • Analys med stickor ska inte göras i legala ärenden såsom LVM eller i körkortsärenden
    • Blodprov kan vara aktuellt om patienten av någon anledning inte kan lämna urinprov
• Övriga biokemiska prover:
  • Elektrolyter, kreatinin, ALP, GT, ASAT, ALAT, bilirubin, blodstatus och CRP kan vara lämpliga att ta
  • Amylas om pankreatit misstänks

Andra undersökningar

• Slätröntgen thorax:
  • Aspirationspneumoni är vanligt bland patienter med alkoholabstinens
  • Personer med alkoholberoende kan ha kardiomyopati och hjärtsvikt
  • Personer med intravenöst missbrukar har ökad risk för lunginflammation
  • ”Cracklunga” bland rökare av crack-kokain kan misstolkas som pneumothorax
• DT av huvudet:
  • Patienter med alkoholberoende riskerar huvudtrauma, och intrakraniell blödning är ganska vanligt även efter obetydliga trauman på grund av kortikal atrofi och koagulopati
  • Är också lämpligt vid oklara sjukdomsbilder och dålig behandlingsrespons
  • Kokain och amfetamin kan orsaka intracerebral blödning till följd av hypertension
• EKG:
  • Indikation beroende av patientens ålder, de kliniska omständigheterna och de symtom och tecken som föreligger
  • Den adrenerga stormen kan utlösa hjärtinfarkt hos riskpatienter

När remittera?

• Allvarlig eller komplicerad alkoholabstinens (kramper eller delirium tremens) ska behandlas på beroendeenhet anpassad för akutvård, eller på akutmedicinsk avdelning om medicinskt övervakningsbehov föreligger.
• Abstinens från narkotiska ämnen kräver i många fall inläggning på avdelning inom beroendevården, alternativt i slutenvård på psykiatrisk klinik.

Tvångsinläggning med vårdintyg

• Inläggning utan patientens samtycke

Vårdintyg, tvångsvård enligt LPT

Lag om vård av missbrukare, LVM

• LVM reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård, dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
• Till Lag om vård av missbrukare i vissa fall, LVM

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Stabilisera patientens tillstånd.
• Vid alkohol- eller bensodiazepinabstinens förebygga progression till epilepsi och delirium tremens.
• Bedöma och behandla eventuella underliggande medicinska problem.

Behandlingen i korthet

• Adekvat och snabb behandling minskar svårighetsgraden av senare abstinensperioder och risken för att patienter återupptar alkoholbruket.¹⁰
• Lindrig alkoholabstinens kräver ingen läkemedelsbehandling förutom symtomatiska medel mot ångest/oro och sömnbesvär. Eventuell risk för abstinensepilepsi måste beaktas och kräver behandling.
• Medelsvår alkoholabstinens kan behandlas med läkemedel hemma (kräver uppföljning av vårdpersonal) eller på vårdinrättning.¹¹
• Svår eller komplicerad alkoholabstinens måste behandlas på sjukhus.
• Bensodiazepiner är förstahandsalternativet vid medelsvår och svår abstinens.^12-13

Alkoholabstinens

• Patienten är i regel undernärd och bör därför behandlas med tiamin, vilket minskar risken att utveckla Wernickes encefalopati.³
• I abstinensfasen besväras många av betydande ångest och sömnsvårigheter, och det är viktigt med omsorg, aktivitet, vila och tillräckligt med näring.
• Bensodiazepiner är den bäst dokumenterade läkemedelsgruppen för behandling både av lindrig och svår abstinens:^14-15
• Risken för missbruk måste alltid bedömas vid öppenvårdsbehandling
• Abstinensen går över går över också utan läkemedel. 
• Vid tecken på Delirium tremens och kramper ska bensodiazepiner ges.

Egenbehandling

• De lindrigaste abstinensbesvären kan patienter som har ett bra socialt stöd klara av själva med hjälp av vila och information.
  
• Förklara att abstinenssymtomen är tecken på att hjärnan är van vid att leva med alkohol, och att det kommer att ta några dagar för hjärnan innan den kan anpassa sig till en tillvaro utan alkohol.¹¹
• Symtomen går över inom 4–6 dagar.
• Det här upplägget fungerar vanligtvis om patienten dricker mindre än 15 standardglas (man) eller 10 standardglas (kvinna) och inte nyligen har haft abstinensbesvär. 

Tiaminbehandling¹⁶

• Man kan som regel utgå från att alkoholberoende individer har låga nivåer av vitamin B1 (tiamin), på grund av att upptaget i tarmen av detta vitamin är starkt begränsad under och strax efter en period av hög alkoholkonsumtion. Tillräckligt matintag utesluter därför inte ett bristtillstånd.
• Tiamin ges före intravenös tillförsel av glukos eller peroralt intag av kolhydrater för att undvika Wernickes encefalopati.
• Tiamin begränsar risken för hjärnskada och skador på det perifera nervsystemet.¹⁷
• Magnesium:
  • Det finns hållpunkter för att magnesium förbättrar upptaget av tiamin
  • Lågt S-Mg är vanligt vid alkoholabstinens och låga värden bör substitueras

Tiaminbehandling vid lätt abstinens som sköts i öppenvård

• Om patienten inte har möjlighet att komma på återbesök och få upprepade doser parenteralt tiamin ges peroralt multi-B-vitaminpreparat som innehåller tiamin, exempelvis tablett Oralovite® 1 x 3:
  • Peroral substitution, exempelvis tablett Oralovite^® 1 x 3, ges under ett par månader för att bygga upp tiamindepåerna igen

Tiaminbehandling vid medelsvår och svår abstinens

• Intravenös eller intramuskulär långsam injektion av tiamin 100–200 mg x 2−3 under 2–4 dagar, där antal dagar beror på patientens nutritionsstatus
• Peroral substitution, exempelvis tablett Oralovite^® 1 x 3, ges under ett par månader för att bygga upp tiamindepåerna igen

Tiaminbehandling vid misstanke om eller fastställd Wernicke-encefalopati

• Intravenös tiamin 400–500 mg i 3 dagar
• Därefter intravenös eller intramuskulär injektion 200 mg/dag i 5 dagar. I dessa doser ges tiamin i droppform. 
• Peroral substitution, exempelvis tablett Oralovite^® 1 x 3, ges under ett par månader för att bygga upp tiamindepåerna igen

Läkemedelsbehandling i öppenvård¹⁶

Lindrig abstinens med oro och sömnproblem som dominerande symtom

• Tiamin, se ovan.
• Bensodiazepin:
  • Oxazepam, exempelvis 10 mg 2 x 4 och minska dosen med 20 mg/dag
  • Som alternativ till oxazepam kan alimemazin orala droppar (40 mg/ml) ges i dos 1 ml x 3
• Om patienten har haft abstinenskramper tidigare:
  • Alimemazin ges med tillägg av tablett karbamazepin 200 mg 1x3:
    
    • Förslag till dosering:
      • 200 mg x 3 de 2 första dygnen
      • 200 mg x 2 dag 3
      • 200 mg x 1 dag 4
  • Karbamazepin kan också övervägas som monoterapi under cirka en vecka.
• Sömnstörning:
  • Propiomazin 25 mg, 2 tabletter till natten mot sömnstörning.
    

Medelsvår abstinens utan riskfaktorer för abstinenskramper eller delirium tremens

• Behandling kan genomföras utan inläggning på sjukhus om en ansvarig person (vårdpersonal) kan övervaka processen och om det inte föreligger några viktiga komorbida tillstånd eller riskfaktorer för allvarlig abstinens, se ovan.
• Tiamin, se ovan
• Bensodiazepin, symtomstyrd behanding:
• • Prova oxazepam 30 mg peroralt. Om detta ger minskning av hjärtfrekvens, tremor och illamående kan man fortsätta med oxazepam 30 mg x 4 (dygnsdos 120 mg). Därefter och minskning med 30 mg/dag beroende på symtomen
    
  • Startdosen är individuell och både lägre och högre doser kan behövas
• Om patienten har haft abstinenskramper tidigare:
  • Alimemazin ges med tillägg av tablett karbamazepin 200 mg 1x3:
    • Förslag till dosering:
      • 200 mg x 3 de 2 första dygnen
      • 200 mg x 2 dag 3
      • 200 mg x 1 dag 4

Läkemedelsbehandling i slutenvård¹⁶

• Tiamin, se ovan.
• Bensodiazepiner är förstahandsalternativet vid medelsvår och svår abstinens.^12-13
• Bensodiazepin:¹⁸
  • Symtomstyrd, stegvis behandling:
    1. Prova först tablett oxazepam 25 mg 1–2 tabletter peroralt
    2. Om pulsen inte har minskat inom en timme efter steg 1 ges dubbla dosen oxazepam
    3. Om pulsen inte har minskat inom en timme efter steg 2 ges diazepam 20 mg långsamt intravenöst 
    4. Om pulsen inte har minskat inom 30 min efter steg 3 ges diazepam 40 mg långsamt intravenöst
    5. Steg 3 (eller 4) upprepas tills patienten faller i sömn, men är lätt att väcka
  • Doser på flera hundra mg diazepam/dygn krävs i vissa fall för att motverka utveckling av delirium.
  • Om dygnsdosen överstiger cirka 400 mg diazepamekvivalenter utan tillräcklig effekt bör anestesiolog kontaktas.
• Karbamazepin är också ett andrahandsalternativ vid behandling av personer med alkoholabstinens:
  • Medicinen har i några studier visat sig ha krampskyddande effekt och har samma eller något bättre symtomlindrande effekt som bensodiazepiner¹⁹

Andra läkemedel

• Klometiazol är en alternativ behandling vid abstinens med eller utan risk för abstinensepilepsi och delirium tremens:
  • Medicinen är väl beprövad och har i studier visat sig ha vara likvärdig med bensodiazepiner
  • Kan ge en ökad risk för andningsdepression och därför rekommenderas medicinen endast vid inneliggande vård, på enheter med stor vana vid preparatet, och i avgränsad abstinensfas

Abstinens från bensodiazepiner

• Inför nedtrappning med bensodiazepiner behövs en skriftlig överenskommelse med patienten, som tillåter att kontakt tas med förskrivare i för att stoppa förskrivningen, få acceptans för behandlingsplaneringen och optimera hela läkemedelsbehandlingen.¹⁸
• Nedtrappning sker med hjälp av samma eller en annan bensodiazepin:
  • Preparat med hög missbrukspotential föredras dock i allmänhet inte i nedtrappningen.
• Samtidigt är en långtidsverkande bensodiazepin eventuellt mer effektiv än en korttidsverkande när det gäller att dämpa abstinensbesvär. Därför görs nedtrappningen ofta med diazepam.
• Nedtrappning i 8–12 veckor kan krävas hos patienter som har tagit bensodiazepiner i flera år.

Abstinens från centralstimulantia

• Stödbehandling hellre än specifik behandling är lämpligt hos patienter med abstinens från stimulantia. Inga läkemedel har evidens eller indikation för centralstimulantiaabstinens.
• Symtomatisk behandling kan övervägas.

Abstinens från opiater

• Abstinenssymtomen kan kontrolleras med buprenorfin-naloxon eller metadon. Tidigare har klonidin givits, men med tveksam effekt och problematiska biverkningar. Klonidin kan endast rekommenderas vid mycket lindriga abstinenstillstånd och substansen ger ingen specifik effekt på opiatsystemet eller på sug efter opiater.
• Buprenorfin-naloxon (i första hand) eller metadon (i svårare fall):
  • God evidens och god behandlingseffekt vid opiatabstinens. Titreras till god klinisk effekt och trappas därefter ned
• Om preparaten inte trappas ned utan övergår i daglig administrering av buprenrofin eller metadon, rör det sig om läkemedelsassisterad behandling som omges av ett särskilt regelverk. Se utförlig information om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.

Abstinens från hallucinogener

• Inga farmaka har indikation eller evidens.
• Symtomatisk behandling kan övervägas.

Förebyggande behandling

Psykologisk och psykosocial behandling⁸

• Vid missbruk eller beroende av alkohol:
  • Erbjud i första hand MET (motivationshöjande behandling), KBT,  återfallsprevention, CRA (community reinforcement approach), tolvstegsbehandling eller SBNT (social behaviour network therapy)
• Vid missbruk eller beroende av bensodiazepiner, centralstimulerande preparat eller opioider:
  • Erbjud psykologisk och psykosocial behandling
  • Metoder med hög prioritet är exempelvis KBT eller återfallsprevention och CRA
• Ungdomar med alkohol-eller narkotikaproblem:
  • Erbjud interventioner som bygger på motivationstekniker och KBT
  • Erbjud familjeterapi där hela eller delar av familjen involveras
• Erbjud parterapi eller nätverksterapi som som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika

Förebyggande läkemedelsbehandling

Alkohol

• Disulfiram, akamprosat eller naltrexon rekommenderas som förebyggande behandling vid alkoholmissbruk:⁸
  • Nalmefen är en nyare medicin som kan användas som alternativ till naltrexon²⁰
• Se mer utförlig information i dokumentet Alkoholberoende.

Amfetamin

• Naltrexon tycks minska amfetaminanvändningen vid amfetaminberoende, och behandlingen rekommenderas av Socialstyrelsen^8,21 

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Delirium tremens:
  • Har obehandlat en viss mortalitet

Andra medicinska tillstånd

• Metabola rubbningar:
  • Alkoholketoacidos, elektrolytstörningar (exempelvis hypomagnesemi, hypokalemi, hypernatremi), vitaminbrist (exempelvis B1, B12, folsyra)
• Mag-tarmkanalen:
  • Pankreatit, mag-tarmblödning (magsår, esofagusvaricer, gastrit), levercirros
• Infektioner:
  • Lunginflammation, meningit, cellulit
• Neurologiskt:
  • Wernicke-Korsakoffs syndrom, hjärnatrofi, cerebellär degeneration, subdural eller epidural blödning

Opiatabstinens

• Infektioner:
  • Hiv/aids och relaterade infektioner, hepatit B och C, cellulit, osteomyelit, lunginflammation, bäckeninfektion, bakteriell endokardit, tetanus, sårbotulism

Prognos

• Alkohol:
  • Dödligheten vid alkoholabstinens och delirium tremens har sjunkit de senaste decennierna eftersom man är mer uppmärksam på tillståndet och kan erbjuda bättre behandling
  • Obehandlade abstinenssymtom kan leda till delirium tremens, vilket är ett livshotande tillstånd med en dödlighet på upp till 20 %, medan adekvat behandlade fall har en dödlighet på cirka 1 %.
  • Många med alkoholabstinens har andra medicinska eller traumatiska tillstånd som kan öka sjukligheten och dödligheten
• Opiater:
  • Opiatabstinens är mycket obehagligt, men är vanligtvis ett lindrigt tillstånd med tanke på vitala funktioner
  • Dödliga utfall är mycket ovanligt
• Kokain och amfetamin:
  • Stopp i tillförseln av kokain och amfetamin orsakar i allmänhet inga somatiska komplikationer eller dödlighet
• Sedativa/hypnotika:
  • Har vid abstinens många gemensamma drag med alkoholabstinens, det vill säga psykoser, kramper, sympatisk överaktivitet, hypertension, sömnlöshet, ångest, anorexi

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Alkoholproblem
• Alkoholberoende eller missbruk?
• Alkoholberoende, symtom och tecken
• Alkoholberoende – när bör jag söka hjälp?
• Alkoholberoende, undersökningar
• Alkoholberoende, behandling
• Behandling av narkotikaberoende

Animation

• Narkotikaberoende