Akuta och övergående psykoser

Basfakta

Definition

• Akuta och övergående psykoser inkluderar de psykotiska syndrom som utvecklas akut (på <2 veckor) men som också klingar av ganska snabbt, inom 1–3 månader:¹
  • ICD-10 – "Acute and transient psychotic disorders", ATPD
  • DSM-5 – "Brief psychotic disorder", BPD
• Majoriteten får nya psykotiska skov och med tiden andra diagnoser, vanligast av dem är schizofreni (cirka 30 %).
• Tillståndet kan vara förknippat med akut belastande livshändelser.

Förekomst

• Incidensen av akuta övergående psykoser är 4–10/100 000 årligen bland personer i europeiska länder.¹

Etiologi och patogenes

• Akuta övergående psykoser är i ICD-10 tänkt som samlingsnamnet för de syndrom som liknar varandra i uttryck men som har olika namn beroende på var i världen man befinner sig:
  • Cykloid psykos, reaktiv psykos, schizofreniform psykos och bouffée délirante¹
• För att ställa diagnosen ska organisk och substansrelaterad genes ha uteslutits och likaså bedömningen att någon annan psykisk sjukdom bättre förklarar bilden.
• Akut psykosocial stress verkar kunna spela en roll för att utlösa tillståndet i vissa fall.¹
• Det tycks också finnas en ärftlig känslighet för att utveckla akuta övergående psykoser.¹

Predisponerande faktorer

• Med tiden visar det sig ofta att patienter med akut övergående psykos egentligen lider av andra sjukdomar (viktigast att känna till är schizofreni, cirka 30 % får så småningom den diagnosen, och bipolär sjukdom, cirka 10 %), vilket gör det svårt att ange gemensamma predisponerande faktorer.²
• Personer med hög ärftlighet för psykos, kognitiv nedsättning och/eller missbruk har förhöjd risk för psykos generellt.

ICD-10

• F23 Akuta och övergående psykotiska syndrom
  • F23.0 Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
  • F23.1 Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
  • F23.2 Akut schizofreniliknande psykos
  • F23.3 Annat akut vanföreställningssyndrom
  • F23.8 Andra specificerade akuta och övergående psykoser
  • F23.9 Akut och övergående psykos, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• F29-P Annan icke organisk psykotisk störning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Akut start.
• Ibland snabba förändringar i sjukdomsbilden.
• Påtagligt avvikande beteende.
• Typiska symtom:
  • Hallucinationer, vanföreställningar och desorganisation (osammanhängande tal och tankar)
  • Kaotiska känslor, snabba ändringar i stämningsläge
  • Delar av symtombilden vid schizofreni kan föreligga, vilket bildar underlag för indelning av syndromet i undergrupper:
    • Med eller utan schizofreniliknande bild

Differentialdiagnoser

• Delirium:
  • Som följd av somatiska sjukdomstillstånd eller läkemedel, differentialdiagnos framförallt hos äldre
• Delirium tremens.
• Abstinenstillstånd.
• Rusfasen av drogpåverkan.
• Wernicke-Korsakoffs syndrom.
• Läkemedelsbiverkan:
  • Exempelvis malariamedel, kortison, dopaminerga preparat, olika psykofarmaka
• Schizofreni.
• Schizoaffektiv sjukdom.
• Bipolär sjukdom.
• Personlighetssyndrom – emotionellt instabil eller schizotypal – med mikropsykoser.

Anamnes

• Debut – har tillståndet utvecklat sig inom loppet av ett par veckor?
• Förlopp – har sjukdomsbilden varit mycket skiftande? Ofta kan den vara dramatisk, med ångest, irritabilitet, hallucinationer och vanföreställningar om vartannat.
• Riskfaktorer – fråga om tidigare psykiska sjukdomar hos patienten, och om psykiska sjukdomar förekommer i släkten.
• Psykosociala stressorer – stora livshändelser veckorna före symtomen startade?
• Differentialdiagnostik – fråga om droger och läkemedelsanvändning, och om tecken på somatisk sjukdom eller skada under den senare tiden:
  • Information bör inhämtas även från anhöriga (droger, tidigare psykisk och somatisk hälsa)

Kliniska fynd

• Patienten är oftast orolig både mentalt och motoriskt, och saknar sjukdomsinsikt.
• Tecken på somatisk sjukdom föreligger inte, misstänk i så fall delirium i första hand.
• Fysisk undersökning kan vara svår att genomföra på grund av bristande samarbetsvilja, men är viktig att genomföra av differentialdiagnostiska skäl.
• Ta rutinprover som Hb, CRP, SR, LPK, kreatinin, elektrolyter, glukos, leverfunktion.
• Överväg att ta prover för att utesluta mer specifik underliggande organisk sjukdom.

När remittera?

• Dessa patienter bör tas omhand av den specialiserade psykiatriska vården.
• Ofta finns behov av psykiatrisk heldygnsvård, ibland med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård.

Vårdintyg, tvångsvård enligt LPT

Behandling

Behandlingsmål

• Målet är remission om det är en akut övergående psykos.
• Om det visar sig att det inte är en akut övergående psykos blir målet stabilisering under det akuta skedet och återhämtning av funktion till premorbid nivå.

Behandlingen i korthet³

• Principen är att ge en behandling som integrerar läkemedelsbehandling med sociala insatser samt psykoterapeutisk och psykopedagogisk intervention.
• Behandlingen inleds ofta med patienten inneliggande på sjukhus.
• Läkemedelsbehandling är åtminstone under en period nödvändig för de flesta.
• Praktiskt hjälp och ibland psykoterapeutiskt arbete för att ordna upp en svår livssituation kan behövas.
• Diagnostiken bör drivas så långt som möjligt. Kan en mer specifik diagnos sättas, får detta ofta stora konsekvenser för val av behandling och för prognostiska resonemang.

Egenbehandling

• Generella rekommendationer om följsamhet till läkemedelsordinationer och att inte exponera sig för sådant som underhåller psykosen eller bidrar till nya psykosinsjuknanden. Patienten kan behöva hjälp att lösa pågående psykosocial stress.
• Delaktighet även av patientens sociala nätverk i behandlingsarbetet har visat sig minska benägenheten att återinsjukna i schizofreni-bipolär-spektrat av sjukdomar.

Läkemedelsbehandling

• Viktigt i akutskedet är att tillse god nattsömn och ångestlindring. Farmakologiskt stöd kan vara propiomazin för sömnen och alimemazin eller hydroxizin för oron.
• Ofta behövs dock en övergående period med bensodiazepiner och liknande läkemedel, såsom zopiklon för insomning och oxascand för ångestlindring.
• Antipsykotisk behandling är oftast indicerad och effektiv i akutskedet, exempelvis:
  • I första hand risperidon och aripiprazol samt zuklopentixol eller haloperdiol vid behov av injektion för akut effekt
  • I andra hand olanzapin
  • I tredje hand klozapin
• Observera att doseringen bör anpassas individuellt och att biverkningsprofilen för de olika antipsykotika skiljer sig något, vilket bör tas i beaktan vid preparatval.

Annan behandling

• Verka för att patienten får vara i en stressreducerad miljö, gärna till och med stimulifattigt under en period, det hindrar förstås inte att miljön också ska vara ombonad och trevlig.
• Läkarens förhållningssätt ska vara lugnt, vänligt och sakligt:
  • Argumentera inte emot psykotiska uttalanden om det inte är direkt nödvändigt
  • Tala enkelt och lättförståeligt och använd en empatisk samtalsstil
  • Validera patientens utsatthet och behov av hjälp
  • Tillämpa delat beslutsfattande för att öka patientdelaktighet
• Psykoterapeutiskt och psykopedagogiskt stöd i rehabiliteringsfasen är av värde vad gäller minskande av lidande och förebyggande av nya skov.

Förebyggande behandling

• Ofta är det indicerat att fortsätta med behandlingen som inletts i akutfasen även efter att remission inträtt, under en period på åtminstone ett halvår. De flesta preparaten kan dock minskas i dos när patienten mår bättre.
• När psykosen lagt sig är det dags att undersöka förekomst av andra kognitiva eller affektiva symtom, för att förfina diagnostiken och skärpa behandlingen.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Snabb debut, fullt utvecklat på mindre än 2 veckor.
• Relativt kort duration, någon vecka upp till 3 månader.

Komplikationer

• Hos merparten av patienterna visar sig akuta övergående psykoser senare vara del i en annan sjukdomsbild, ofta schizofreni, men ibland också affektiva syndrom.
• Det hör till vanligheterna vad gäller affektiva syndrom att de något ändrar karaktär över åren; börjar med mer diffusa och svårfångade symtomfloror, för att sedan klarna och stabilisera sig. Det är därför inte konstigt att det inledningsvis kan vara svårt att sätta diagnos.

Prognos

• Cirka 20 % tycks inte ha fler skov under kommande 5 år, resten återinsjuknar. Av dessa får cirka 30 % sedermera schizofrenidiagnos och 10 % diagnoser inom affektiva spektrat.²

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Många patienter upplever det som en trygghet att läkaren förmedlar att man är bekant med den problembild patienten förmedlar, även om just patientens upplevelser är unika, och att man har god erfarenhet av att behandla tillståndet.
• Man bör också förmedla realistiska känslor av hopp.
• Evidensbaserade rekommendationer säger att personer med psykos bör delta på ett aktivt sätt i planeringen och utvärderingen av sin egen behandling och att behandlingen bör ta hänsyn till patientens livsmål. Denna diskussion får gärna också involvera närstående.³

Skriftlig patientinformation

• Akuta och övergående psykoser

Patientföreningar

• Riksförbundet för mental och social hälsa, RSMH
• Schizofreniförbundet

Uppföljning

Plan

• Patienten bör omhändertas av specialistpsykiatrin, både i akutfasen och första tiden efter tillfrisknande.
• Patienten bör kontrolleras regelbundet, med ökande intervall, under minst ett år.

Vad bör kontrolleras?

• Allmän funktionsförmåga, målet är fullständig återhämtning.
• Symtom och tecken på ny psykos.
• Tecken på andra bakomliggande tillstånd kan bli mer tydliga när den akuta psykosen lagt sig.
• Följsamhet till förskriven behandling och bedömning av eventuella biverkningar.