Alkoholberoende och alkoholmissbruk

Definition av alkoholberoende

När det gäller alkoholberoende skiljer de sig endast på en punkt. Kriterierna omfattar såväl fysiologiska, psykologiska och sociala faktorer, och är följande:

Toleransökning 

Toleransökning – man behöver mer alkohol för samma (rus)effekt alternativt att den förväntade reaktionen blir betydligt mindre eller uteblir vid samma mängd. Det är detta som är mekanismen bakom att personer fungerar ”normalt” vid relativt höga promilletal. Att överhuvudtaget kunna få i sig mängder som ger en promillenivå närmare 3, talar för ett beroende.

Abstinenssymtom

Abstinenssymtom – uppkommer när alkoholeffekten avtar. För att abstinens ska uppkomma krävs dagligt drickande av stora mängder under en tid om minst två veckor. Daglig exponering för alkohol i stora mängder påverkar hjärnans olika funktioner och det sker en anpassning till alkohol. När sedan alkohol lämnar kroppen sker en återadaptation. Det är framför allt i exitatoriska neuronen (glutamat) som aktiviteten ökar med risk för epileptiska anfall och senare delirium tremens. Det finns även ett adrenalinpådrag som ger hög puls och högt blodtryck. Typiska abstinenssymtom är skakningar, svettning och motorisk oro som ofta medför kontakt med sjukvård.

Kontrollförlust 

Kontrollförlust eller att man dricker större mängder eller under längre tid än vad man tänkt sig. Viljan att dricka styrs ofta av ett sug efter alkohol, så kallad craving, men är egentligen mer en beteendeförändring. Craving kan påverkas av medicinering som ger minskat alkoholsug.

Oförmåga att avstå

Oförmåga att avstå – man sätter upp mål för sig själv att avstå från att dricka, som man inte klarar av att följa eftersom cravingen är för stark.

Man planerar sin tillvaro för att dricka

Man planerar sin tillvaro för att dricka, vara berusad och att återhämta sig. Ofta är det så att toleransökningen medfört att man behöver mer alkohol för effekt, och för att nå upp till den promillenivån måste man börja dricka relativt tidigt på dagen om alkoholen ska hinna förbrännas till dagen därpå.

Att fortsätta dricka 

Att fortsätta dricka trots negativa medicinska konsekvenser.

I DSM finns även kriteriet att drickandet medfört konsekvenser för det sociala livet i form av effekter på umgänge, fritid och arbete.

För diagnos krävs att tre av dessa sex (sju) kriterier är uppfyllda.

Indelning

Det har gjorts många försök att dela in alkoholberoende personer i olika subtyper. Den österrikiske professorn Otto Lesch beskrev fyra olika undergrupper och den amerikanske forskaren E.M. Jelinek talade om alfa- till epsilon-alkoholism. Den indelning med högst relevans är den som svenske barnpsykiatern Mikael Bohman gjorde tillsammans med Cloninger och Sigvardsen utifrån adopterade barn till alkoholister. Denna studie ledde fram till indelningen i typ 1- och typ 2-alkoholism (1).

Typ 1-alkoholisterna

Typ 1-alkoholisterna är den stora gruppen personer med ett vanligt okomplicerat alkoholberoende. Vi träffar dem i sjukvården på olika mottagningar för andra, kanske associerade, problem under många år och är antingen medvetna eller omedvetna om deras alkoholproblem. De tycker om att dricka alkohol och har mestadels sin konsumtion under kontroll. Ibland kan vårdkontakterna orsakas av alkohol, ofta vid tillfälligt hög konsumtion som under semester, längre helger eller om de sociala omständigheterna har ändrats. Under sådana perioder kan konsumtionen bli okontrollerad. De söker ofta vård för alkoholproblem relativt sent, ibland först i 50-årsåldern, och då antingen för att det inträffat något i deras liv som gjort att konsumtionen spårat ur eller att de börjar få problem med abstinens. Vid karaktärisering av gruppen beskrivs ofta ängsliga personlighetsdrag.

Typ 2-alkoholisterna

Typ 2-alkoholisterna karaktäriseras av en mycket tidig debut, vanligen i elva, tolv års ålder men även ännu tidigare. De blir ofta aktuella för behandling i 20-årsåldern och bilden komplicerades av antisociala personlighetsdrag. Biokemiskt utmärks de av låg funktion i serotoninsystemet med våld och annan aggressivitet i bilden. Sociala åtgärder har sämre effekt på denna grupp, men troligen finns det könsskillnader.

Studien utfördes på män och senare forskningsdata talar för att motsvarande samband inte finns på samma sätt för kvinnor. Fäderna till dessa barn hade också ett alkoholberoende, karaktäriserat av våldsamhet och kriminalitet.

Bakgrund och epidemiologi

I de utvecklingsmässigt äldre delarna av hjärnan finns strukturer (ventrala tegmentala arean och nc accumbens) som utgör delar av det vi nu benämner som hjärnans belöningssystem. Detta belöningssystem gör att vi är förmögna att uppleva lustupplevelser. Funktioner som att spontant söka föda och att reproducera oss är nödvändiga för artens bestående och måste vara lustfyllda. Om till exempel städning och diskning gav mer lust än att äta eller idka sexuellt umgänge, är det stor risk att vårt släkte skulle dö ut.

Människan är en uppfinningsrik varelse och vi har med åren lärt oss att stimulera vårt belöningssystem på konstgjord väg. En del ämnen som cannabis, opium och kokablad finns i naturen, men alkohol har vi lärt oss att framställa genom jäsning. Kunskapen om framställningen dateras till åtminstone 4000 år f.Kr, då öl ska ha framställts i Mesopotamien. För att kunna jäsa alkohol krävdes att man var bofast under längre tid, varför det främst var i jordbrukarsamhällen detta utvecklades. I Sverige livnärde man sig på jakt och fiske och flyttade efterhand som lyckan skiftade, varför alkoholbruket nådde vårt land avsevärt senare än i Medelhavsländerna. Ju längre alkoholbruket förekommit i en kultur, desto mer integrerat är det i samhället och man ser mindre av berusningsdrickande.

Berusningskulturerna är alltså mest uttalade i de områden där alkohol förekommit under kortare tid. Världens ursprungsbefolkningar har exempelvis inte tidigare varit introducerade för alkohol och dessa drabbades hårt när alkoholbruket spreds. Troligen spelar dock även andra faktorer in än tidsaspekten. Det samband mellan alkoholkonsumtion och våldsbrott som ses i USA, Sverige och Finland är inte alls lika uttalat i Danmark eller Sydeuropa.

Prevalens

Enligt självskattningar i enkät har 900 000 svenskar ett riskbruk av alkohol. Enligt regeringens utredning som presenterades hösten 2010 missbrukar 700 000 alkohol och uppskattningsvis 320 000 är alkoholberoende. I västvärlden räknar man med att 4–6 procent av befolkningen någon gång under sitt liv drabbas av alkoholberoende. Risken är olika för män och kvinnor genom att kvinnor tidigare druckit mindre alkohol än män. Upp till 15 procent av männen riskerar att utveckla ett alkoholberoende och 5 procent av kvinnorna. I Sverige har risken tidigare varit lägre, men genom att vår konsumtion nu är jämförbar med övriga västvärlden minskar skillnaden. På samma sätt kommer risken för kvinnor att bli samma som för män i takt med att konsumtionen blir lika.

Mortalitet

Dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomstillstånd är svår att beräkna. I gängse dödsfallsstatistik räknas bara alkoholförgiftning, alkoholrelaterade leversjukdomar och alkoholrelaterad pankreatit in, men alkohol spelar naturligtvis roll vid långt fler sjukdomstillstånd. Ett bra exempel på hur alkohol påverkar dödligheten var när det forna Sovjetunionen föll samman och alkoholkonsumtionen ökade drastiskt i de forna sovjetrepublikerna. Medelåldern för män sjönk dramatiskt i flera av dessa republiker. Det är framför allt olyckor och självmord som indirekt orsakas av alkohol.

Etiologi och patogenes

Genetiska faktorer beräknas förklara risken att utveckla ett alkoholberoende till drygt 50 procent. Det som ärvs är dels förmågan att förbränna alkohol, och dels hur känsliga receptorerna i hjärnan är för alkohol.

Alkohol bryts ned till acetaldehyd och ättiksyra, där framför allt acetaldehyd ger ogynnsamma fysiologiska reaktioner. Det är detta man använder sig av vid behandling med disulfiram (antabus) som förhindrar vidare nedbrytning av acetaldehyd. Personer med nedsatt förmåga att bryta ned detta ämne har på så sätt ett inbyggt ”skydd”, något som en relativt stor andel av sydostasiatisk befolkning har. Man kan säga att de har ”inbyggd antabus”. Personer med god förmåga att bryta ned acetaldehyd har sällan sidoeffekter av alkohol och sägs ”tåla” att dricka, men har därmed även en ökad risk att utveckla beroende.

De receptorer som förknippas med risk för alkoholberoende är framför allt dopaminreceptorerna och opiatreceptorerna. Även serotonin tros vara involverat, främst när det gäller så kallad craving, att man vill dricka mer.

Klinisk bild

Den kliniska bilden av alkoholberoende är helt avhängig beroendets svårighetsgrad och vilken fas som föranleder kontakten med sjukvård. Tidigare studier (2, 3) talar för att personer med hög konsumtion av alkohol har en högre andel sjukskrivning. I det typiska fallet är det en person som söker vård och framför allt sjukskrivning på grund av exempelvis diffusa besvär från rygg eller mage. I detta fall är inte alkoholproblem uppenbart och merparten av sjukvårdskontakterna tas till följd av annan anledning än alkohol.

Annars är abstinenssymtom den vanligaste anledningen till vårdkontakter. Yngre personer som förstår kopplingen mellan alkohol och sociala problem kan söka för att de dricker för mycket. Ett problem är att den svenska sjukvården inte ser sig ha ett uppdrag att hjälpa denna patientgrupp.

Diagnostik

Diagnosen beroende ställs genom att efterhöra sjukhistorien, med fokus på kriterierna för beroende. Om alkoholberoende eller problem med alkohol finns, ska en kroppslig undersökning göras omfattande sedvanlig undersökning av hjärta, lungor, bukorgan och nervsystem. Psykiska symtom och psykiatrisk samsjuklighet ska efterfrågas. Laboratoriemässigt bör leverprov (ASAT, ALAT och gamma-GT) kontrolleras liksom det mer alkoholspecifika provet CDT. Övrig utredning styrs av andra positiva undersökningsfynd.

Differentialdiagnoser

Diagnosen alkoholmissbruk finns inte längre i den i ICD-diagnostiken. Om det finns kroppsliga eller psykiska tillstånd orsakade av alkohol ska diagnosen ”Skadligt bruk av alkohol” användas. Detta förutsätter att beroende inte föreligger.

Alkoholmissbruk finns definierat i DSM-systemet och beskrivs då som följdverkningar av alkoholkonsumtion; att man har sociala, juridiska, fysiska och interpersonella problem som orsakas av alkohol. I de kommande diagnossystemen övervägs att kunna klassificera hög konsumtion av alkohol som ett sjukdomstillstånd, även om beroende inte föreligger.

Naturligtvis är det så att många personer med alkoholberoende även har ett missbruk, men ur diagnossynpunkt räcker det med beroendediagnos som ses som ”tyngre”. Här är könsskillnaderna intressanta genom att samsjukligheten mellan beroende och missbruk är 75 procent för män, men enbart 50 procent för kvinnor. När vi talar om att ”kvinnlig alkoholism” är dold kan det bero på att kvinnor inte har ett missbruksbeteende och därför döljs deras alkoholism för olika vårdinstanser.

Psykiatrisk samsjuklighet brukar också vara ett stort problem genom att många symtom på psykiska störningar även är vanliga symtom på alkoholabstinens och/eller vanliga psykiska störningar som kan förekomma samtidigt med ett alkoholberoende. Tragiskt är att många patienter inte får behandling för sina psykiska symtom eftersom de bedöms som orsakade av alkoholkonsumtionen. Ser man till större epidemiologiska undersökningar bör istället förhållningssättet vara att förekomst av alkoholberoende talar för att det är vanligt med andra psykiska störningar, som naturligtvis ska utredas/behandlas samtidigt. En inte ovanlig situation är att den drabbade bollas mellan vårdinstanserna (”först ska socialtjänsten behandla ditt alkoholberoende, sen om ett halvår kan du få hjälp mot paniksyndromet”). Om behandlingsansvaret för beroende läggs på landstingen, som Missbruksutredningen föreslår försvinner detta problem (4).

Behandling

Den enklaste behandlingen när tidiga symtom på beroende upptäcks (något som ibland uppmärksammas som riskkonsumtion i primärvården) är att genom ett kort samtal förklara sambandet mellan alkoholkonsumtion och ohälsa. Denna metod kallas för ”brief intervention”. När SBU (5) utvärderade olika behandlingsmetoder fanns flera studier som visade att ett sådant samtal har lika god effekt som en mer strukturerad behandling. Detta gäller naturligtvis de lättare fallen, men resultatet är ändå ett observandum för vårdpersonal, som åtminstone i akutsjukvården, ofta kommer i kontakt med personer med alkoholrelaterade skador/medicinska tillstånd.

Vid alkoholberoende finns både kognitiva program och läkemedel att tillgå. Behandlingen bör anpassas efter vilka symtom på beroende som finns.

Söker patienten för abstinensproblem och dessa är behandlingskrävande ska bensodiazepiner användas. Det finns flera abstinensskattningsskalor och den som Läkemedelsverket rekommenderar (6) är CIWA-Ar. Utifrån denna kan behandlingen styras. Bensodiazepinbehandlingen bör ha avslutats inom en vecka.

Toleransökning är svår att påverka. Den har troligen att göra med receptorfunktionen, men kan möjligen indirekt påverkas av naltrexone som minskar craving efter alkohol. Craving kan även behandlas med acamrosate (Campral). Såväl naltrexone som acamprosate har visat effekt på förmågan att avstå från att dricka alkohol. Annars är det just detta som disulfiram (antabus) har huvudsaklig effekt mot.

Strategier för att hantera återfallsrisk och att kontrollera drickandet finns det även kognitivt inriktade psykologiska program för. Effekten kan ökas om man kombinerar läkemedel med kognitiva program. En stomme i behandlingen av alkoholberoende är Anonyma Alkoholisters 12-stegsprogram. Detta tillämpas på behandlingshem som använder den så kallade Minnesotamodellen. Under fyra veckor inriktar man sig på de inledande stegen i 12-stegsprogrammet. Anledningen till att man valde fyra veckor är att det var den tid som de amerikanska försäkringsbolagen godkände för alkoholbehandling.

Mot de mer socialt orienterade kriterierna på beroende hjälper naturligtvis sociala stödåtgärder bäst. Exempel på sådana är rådgivning och socialt stöd (anhöriga, familj). Det viktigaste är att identifiera vilka problem som finns och att åtgärda dem med den kombination av åtgärder som passar bäst, utan att se till eventuella skillnader i behandlingsideologi.

Prognos

Trots att många har en defaitistisk inställning till beroendeproblem är prognosen god om beroendet upptäcks. Undantaget är vissa svåra fall av det som beskrivs som typ 2-alkoholism. Dödlighet inträffar oftast hos personer där problemen inte uppmärksammats, där adekvat behandling inte sätts in eller där personen förvägras adekvat behandling genom ett konfrontativt förhållningssätt.

Komplikationer

Det finns såväl kroppsliga som psykiska komplikationer till beroende. Vanligen associeras beroende till leversjukdomar, men dessa uppträder främst hos mer socialt anpassade patienter där inte en psykiatrisk problematik föranleder vårdkontakt. Annars är sjukdomar i bukspottkörteln (akut och kronisk pankreatit) vanliga, nervskador (ataxi och polyneuropati) samt olika sjukdomar i hjärta-kärl (hypertoni, kardiomyopati och förmaksflimmer). I den akuta situationen kan epileptiska anfall förekomma och vid svår abstinens även delirium tremens.

När det gäller psykiska symtom finns en tendens att förklara dem med antingen påverkan eller abstinens. Samtidig förekomst av olika psykiska störningar är emellertid mycket vanliga, främst uni- och bipolär affektiv sjukdom, men även schizofreni, olika personlighetsstörningar, ADHD och vissa ångesttillstånd.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Tidig intervention genom att uppmärksamma höga levervärden eller genom frågeformulär har visat sig vara en mycket effektiv metod att intervenera mot hög alkoholkonsumtion. Enkla råd om hur konsumtionen kan minska eller stävjas följs ofta, men behöver upprepas. Att följa leverprover över tid är även det en effektiv metod.

Övrigt kring alkoholberoende

Att få medicinsk behandling för alkoholberoende är idag inte möjligt i alla landsting, men blir det om Missbruksutredningens förslag genomförs. Primärvården får då också en tydligare roll i att förebygga alkoholskador. Redan idag bör man emellertid ställa krav på sådan behandling om behov finns. De läkemedel som finns att tillgå är minst lika effektiva som exempelvis antidepressiva mot egentlig depression, men de måste förskrivas. Kartläggning har visat att förskrivningen är betydligt lägre än vad som är motiverat utifrån alkoholberoendets vanlighet och effektiviteten av läkemedlen. Enligt regeringens utredning som presenterades hösten 2010 är det högst 19 000 personer som använder läkemedel som minskar suget eller gör det obehagligt att inta alkohol. Att jämföra med uppskattningen 320 000 personer som är alkoholberoende. 

Vidare läsning

Nationella riktlinjer om behandling av missbruk/beroende

Berglund M, Rydberg U (red) (1994), Beroendelära, Lund: Studentlitteratur

Wirbing P, Borg S (2011), Integrerad behandling vid dubbeldiagnoser, Lund, Studentlitteratur

Heilig M (2004), Beroendetillstånd, Lund, Studentlitteratur

Agebjer M (2004) Kidnappad hjärna, Lund, Studentlitteratur

ICD-10

F10.1 - Skadligt bruk av alkohol
F10.2 - Alkoholberoende

Referenser

1. Cloninger CL, Boman M, Sigvardsson S. Inheritance of alcohol abuse; cross fostering analysis of adopted men. Arch Gen Psychiatry1981;38:861-868
2. Kristenson H, Öhrn J, Hood B. Convictions for drunkenness or drunken driving, sick abseentism, and mortality in middle-aged men with different levels of serum gamma-glutamyltransferas. Prev Med 1982;11:403-416.
3. Uppmark M Alcohol, sickness absence, and disability pension – a study in the field of disease, ill health, psychosocial factors, and medicalisation, Thesis Karolinska Institutet 1999
4.  Bättre insatser vid missbruk och beroende, SOU 2011:35
5. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, SBU 2001 nr 156/I och II
6. Information från Läkemedelsverket, årgång 21 2010 2;33-47