Antidepressivt utsättningssyndrom

Basfakta

Definition

• Typiska symtom till följd av hastigt avslutad behandling med antidepressiva läkemedel kan kallas för "antidepressivt utsättningssyndrom".¹
• Symtomen kan vara förkylningsliknande, sömnproblem, illamående, yrsel, sensoriska störningar och känsla av "elektriska stötar" i huvudet.
• Alla antidepressiva medel har rapporterats kunna ge sådana reaktioner, antingen som följd av snabbt utsättande eller snabb nedtrappning av behandlingen:²
  • Det gäller SSRI/SNRI^3-5, tricykliska medel⁶, MAO-hämmare⁷ och mirtazapin.⁸ 
• Kunskap om antidepressivt utsättningssyndrom är viktig eftersom:
  • Även om symtomen ofta är lindriga, kan de ge mycket obehag, sjukskrivning, andra psykosociala problem och i undantagsfall kräva sjukhusvård^9-11
  • Missad diagnos kan leda till medicinska och psykiatriska feldiagnoser med risk för att utsätta patienter för onödiga undersökningar och medicinska interventioner
  • Kan skapa en motvilja hos patienten mot bruk av psykotropa läkemedel i framtiden, och därmed öka sårbarheten för framtida recidiv av ångest och depression

Förekomst

• Det finns få data på incidens och prevalens.
• Incidensen varierar från 9–66 % i olika rapporter.^12-13 Den bästa studien fann att 35 % av patienter som behandlats med paroxetin utvecklade lätta till måttliga symtom på antidepressivt utsättningssyndrom.¹⁴

Etiologi och patogenes

• Även om det finns flera hypoteser, så föreligger det ändå inte någon slutgiltig patofysiologisk förklaring.
• Tidigare blev begreppet "withdrawal" flitigt använt, men eftersom antidepressiva inte är beroendeframkallande och inte förknippas med drogsökande beteende, har begreppet övergivits.¹⁵
• Långvarig användning av SSRI-preparat förändrar den synaptiska nivån av serotonin, vilket genom blockad av serotoninåterupptagspumpen medför en nedreglering av de postsynaptiska receptorerna.¹⁶
• Möjligen kan förklaringen vara en övergående brist på synaptiskt serotonin.¹⁷
• De nedreglerade receptorerna förblir i ett hypoaktivt tillstånd under dagar till veckor. Det antyds att detta kan leda till antidepressivt utsättningssyndrom direkt eller indirekt via dämpning av andra neurotransmittorsystem som är involverade i depression och ångest.
• Eftersom såväl tricykliska antidepressiva medel som MAO-hämmare är serotonergt aktiva, antas att samma mekanismer gäller för dem.

Predisponerande faktorer

• Behandlingstid:
  • Det finns inga systematiskt insamlade data, men syndromet förefaller sällsynt om behandlingstiden är kortare än sex till åtta veckor¹⁸
• Farmakologisk profil:
  • Risken verkar öka vid användning av preparat med förhållandevis kort halveringstid (till exempel paroxetin) jämfört med dem med lång halveringstid (till exempel fluoxetin)^15,19

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen är klinisk och bör misstänkas när patienter som använder antidepressiva klagar över obehag.
• Patienten bör tillfrågas om bortglömda doser, dosminskning eller avbrytande av behandlingen.

Differentialdiagnoser

• Recidiv av depression?
  • Symtomen vid antidepressivt utsättningssyndrom påminner om depression, till exempel dysfori, ändrad matlust, sömnproblem, kognitiva problem och trötthet
  • Yrsel, "elektriska stötar", "körningar" i huvudet, huvudvärk och illamående är typiska för utsättningssyndrom
  • Symtomen minskar inom några få dagar efter återupptagen behandling med antidepressiva medel, vilket är helt otypiskt för depression^18,20
  • Recidiv av depression inträder vanligen tidigast två till tre veckor efter uppehåll i den medikamentella behandlingen och karaktäriseras av en gradvis försämring av depression, sömnlöshet och psykomotoriska symtom²¹
• Bipolär manisk episod
• Stroke.
• Andra neurologiska sjukdomar.
• Infektionssjukdom.
• Biverkning av andra läkemedel.²²

Anamnes

• Syndromet innefattar många psykologiska och fysiologiska symtom och tecken.
• Symtomen verkar bero på vilken typ av antidepressiva medel som använts.^{12-13,15,18-19,23-24}
• SSRI/SNRI-preparat:
  • De vanligaste symtomen vid utsättning av SSRI/SNRI-preparat är yrsel, obehag i magen, trötthet eller oro/hyperarousal, dysfori, sömnproblem och huvudvärk^12,15,23-25
  • Tillståndet ses oftast inom primärvården, i samband med utsättning av SSRI/SNRI-preparat, eftersom det är den mest använda preparattypen
• Tricykliska antidepressiva medel:
  • Kan dessutom ge tecken på parkinsonism och balansproblem³
• MAOI-preparat:
  • Utsättningssyndrom efter användning av MAOI-preparat kan innefatta mer allvarliga tecken som aggressivitet, agitation, katatoni, allvarliga kognitiva störningar, myoklonus eller psykotiska symtom och kan kräva intensiv uppföljning^4,7
• Start och förlopp:
  • Utsättningssyndrom uppträder typiskt inom tre dagar efter avbrott eller nedtrappning av behandlingen, men reaktionerna kan av och till uppträda redan efter några timmar efter den första utsatta dosen
  • Obehandlade symtom är vanligtvis lindriga och går över spontant inom en till två veckor¹⁸
  • I sällsynta men allvarliga fall med psykos, katatoni och allvarliga kognitiva störningar, kan omedelbart psykiatriskt ingripande krävas
• Reaktion på byte av läkemedel?
  • Utsättningssyndrom kan uppstå vid byte från ett antidepressivum till ett annat²⁶
  • Om det nya läkemedlet har andra farmakologiska mekanismer kan utsättningssyndrom misstolkas som biverkningar av det nya läkemedlet²²

Kliniska fynd

• Inga speciella.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga aktuella.

Andra undersökningar

• Inga aktuella.

När remittera?

• Möjligen vid avsaknad av respons på åtgärd.

Behandling

Behandlingsmål

• Informera och lugna – symtomen är vanligtvis ofarliga.
• Ordna med en långsammare nedtrappning av antidepressiva medel för att förhindra utveckling av ett antidepressivt utsättningssyndrom.

Behandlingen i korthet

• Patienter bör informeras om risken för antidepressivt utsättningssyndrom vid uppehåll och vid avslutad behandling, och att kontrollerad nedtrappning av medicineringen bör ske under sex till åtta veckor för att minska risken för besvär²⁷

Egenbehandling

• Undvik att snabbt avbryta behandling med antidepressiva medel.

Läkemedelsbehandling

• Behandling av antidepressivt utsättningssyndrom:
  • När tillståndet uppträder och andra förklaringar är uteslutna, bör läkaren först försäkra patienten om att tillståndet är reversibelt, inte är allvarligt eller livshotande, och att det hela kommer att gå över inom en till två veckor
  • Läkaren bör sedan överväga att återuppta behandlingen med antidepressiva medel och sedan långsamt trappa ner, eller erbjuda stöd om patienten inte önskar att ta upp behandlingen igen
  • Allvarliga symtom bör gå tillbaka inom tre dagar, ofta inom 24 timmar
  • Uppstår besvären under nedtrappning med antidepressiva medel, kan läkaren låta patienten gå tillbaka till den ursprungliga dosen för att sedan trappa ner långsammare
  • I fall där också långsam nedtrappning tolereras dåligt, bör det övervägas att växla från en medicin med kort halveringstid till en med lång halveringstid (till exempel fluoxetin)
• Tricykliska antidepressiva medel:
  • Antidepressivt utsättningssyndrom orsakat av tricykliska antidepressiva medel där symtomen tyder på kolinerg rebound (parkinsonism och andra motoriska problem), kan svara på en kortvarig användning av antikolinergika såsom atropin
  • Sådan behandling är framför allt aktuell hos patienter som inte vill återuppta behandling med tricykliska antidepressiva medel²⁸

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Utsättningssyndrom uppträder typiskt inom tre dagar efter uppehåll eller nedtrappning av behandlingen, men reaktioner kan uppstå inom timmar efter bortfallet av den första dosen.
• Obehandlade symtom är vanligen lindriga och går över spontant inom en till två veckor.¹⁸

Komplikationer

• I sällsynta men allvarliga fall med psykos, katatoni och allvarliga kognitiva störningar, kan omedelbara psykiatriska ingripanden behövas.

Prognos

• Vanligtvis god.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Undvik snabb nedtrappning eller plötsligt upphörande av behandling med antidepressiva medel.
• Se till att få eventuell receptförnyelse i god tid, så att uppehåll i behandlingen undviks.

Skriftlig patientinformation

• Antidepressivt utsättningssyndrom