Delirium tremens, DT

Se även våra texter Abstinenssyndrom och Alkoholberoende

Basfakta

Definition 

• Tillstånd som utvecklas efter särskilt långvarigt och kraftigt alkoholmissbruk, vanligast 2–4 dygn efter senaste intag av alkohol.
• Tillståndet kännetecknas av symtom på både delirium (konfusion) och autonom hyperaktivitet.
• Delirium:
  • Kännetecknas av störningar i medvetande och uppmärksamhet, perception, tankeförmåga, minne, psykomotoriskt beteende, känsloliv och sömn/vakenhetsrytm
• Autonom hyperaktivitet:
  • Kan observeras som takykardi, ökad svettning, feber, ångest, insomni och hypertension
• Tillståndet kan leda till kardiovaskulär kollaps, är livshotande och kräver inläggning. Det föreligger ofta sänkt medvetandegrad med behov av övervakning.

Klinisk indelning av alkoholabstinens¹

• Lindrig:
  • Oro, ångest, nedstämdhet, sömnlöshet
• Medelsvår:
  • Mer uttalade psykiska symtom och ökad adrenerg aktivitet:
    • Skakningar, svettning, huvudvärk, illamående, takykardi, hyperventilering, systolisk hypertension
• Svår:
  • Betydande oro och ofta hallucinationer eller illusioner
  • Uttalad autonom hyperaktivitet med kraftiga skakningar, illamående och kräkningar
  • Allmäntillståndet är tydligt påverkat
• Komplicerad:
  • Inkluderar DT eller generella kramper (generaliserat epilepsianfall)
  • Även hypertermi, allvarlig takykardi och hypertension eller dehydrering kan komplicera bilden
  • Endast ett fåtal patienter med alkoholabstinens progredierar till delirium tremens
• Gränserna mellan faserna är glidande och alla symtom behöver inte förekomma.
• Se även Bedömning av grad av alkoholabstinens nedan.

Förekomst

• Episoder med DT utvecklas typiskt hos patienter med åtskilliga års alkoholmissbruk bakom sig.
• Ju allvarligare abstinensperioder man har haft, desto högre benägenhet har man att utveckla DT.

Etiologi och patogenes

• Sömnbrist antas vara en viktig orsak till delirium.
• Ofta finns kroppslig sjukdom som pneumoni eller skador, och nästan alltid föreligger undernäring.

Patofysiologi

• DT är associerat med hyperaktivitet i locus coeruleus och dess noradrenerga neuroner. 
• GABA och Glutamat:
  • Seponering av alkohol minskar hämningen i GABA-systemet, vilket medför tremor, våldsam svettning, takykardi, ångest och kramper
  • Minskad hämning i glutamatsystemet kan leda till kramper och delirium
• Respiratorisk alkalos:
  • I den tidiga fasen efter seponering av alkohol (7–8 timmar efter seponering) sjunker serummagnesiumnivån och arteriellt pH ökar på basis av respiratorisk alkalos. Dessa två faktorer kan tillsammans ha en excitatorisk effekt på vissa delar av det centrala nervsystemet
  • Orsaken till att respiratorisk alkalos inträder är troligen att CO₂-sensorer i andningsscentrumet har högre känslighet än normalt, något som resulterar i hyperventilering och ökning av arteriellt pH

Predisponerande faktorer

• Kroniskt alkoholmissbruk.
• Somatisk sjukdom.
• Tidigare DT eller abstinensepilepsi.
• Sömnbrist.
• Undernäring.

ICD-10

• F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol
  • F10.4 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, abstinens med delirium

ICD-10 Primärvård

• F105P Alkoholabstinens, delirium eller psykos

Diagnos

Diagnoskriterier

• Symtomen startar plötsligt och fluktuerar.
• Anamnes, klinisk undersökning eller laboratoriefynd tyder på att seponering av alkohol ligger till grund för tillståndet:
  • DT kan dock utvecklas även om patienten har alkohol i blodet, det avgörande är om patienten brukar ha en betydligt högre promillenivå

Differentialdiagnoser

• Intrakraniella orsaker, intoxikationer eller annan svår somatisk sjukdom. Konfusion/psykos av andra orsaker:
  • Epilepsi, hjärntrauma, infektioner, neoplasmer, vaskulära sjukdomar
• Läkemedel:
  • Antikolinergika, antikonvulsiva, antihypertensiva, antiparkinsonläkemedel, neuroleptika, digitalis, cimetidin, klonidin, opiater, salicylater, sedativa
• Giftiga ämnen:
  • Kolmonoxid, tungmetaller och andra giftiga ämnen vid industrier
• Endokrin dysfunktion:
  • Hypofys, pankreas, binjurar, paratyreoidea, tyreoidea
• Andra organsjukdomar:
  • Hepatisk encefalopati, uremisk encefalopati, lungsjukdomar med hypoxi, hjärt-kärlsjukdomar (jhärtsvikt, arytmier, hypotension).
• Systemisk infektion med feber och sepsis.
• Elektrolytstörning.
• Trauma – hela kroppen eller huvudet.
• Demens.
• Schizofreni, depression, akut övergående psykos och dissociativa tillstånd.

Anamnes

Allmänt

• Det typiska är att abstinensreaktionerna med utveckling av DT kommer 2–4 dygn efter att personen slutat dricka alkohol, men variationer kan förekomma.
• DT inleds vanligtvis med irritabilitet, rastlöshet, sömnrubbningar, mardrömmar och ångest. Tillfälliga illusioner och hallucinationer förekommer, och blir efter hand mer konstanta och skrämmande, av ångestframkallande karaktär.
• Se även text om alkoholberoende.

Symtom

• Nedsatt medvetande:
  • Nedsatt medvetande i förhållande till omgivningen, minskad förmåga att fokusera, upprätthålla eller växla uppmärksamhet
• Kognitionssvikt:
  • Problem med korttidsminnet och desorientering till tid, rum och person
• Hallucinationer och illusioner är vanliga:
  • Synhallucinationer är vanliga
  • Vanligt är hallucinationer om insekter eller små djur:
  • Patienten är ofta vettskrämd efter upplevelserna och kan känna djuren på kroppen (taktila hallucinationer)
  • Syn-, lukt-, hörsel- och taktila hallucinationer kan samexistera
• Psykomotoriska störningar:
  • Oförutsägbara skiftningar mellan hypo- och hyperaktivitet, ökad reaktionstid, ökat eller minskat talflyt, försenad igångsättning
  • Rastlösheten tilltar efter hand och patienten upptar sig med något:
    • Aktiviteter som vanligtvis utförs i arbetet, eller rörelser för att fånga djur som är plågsamma, är typiska
• Störningar i sömn/vakenhetscykeln:
  • Insomni (total sömnbrist, förändrad sömn/vakenhetscykel), nattlig försämring av symtom, drömmar som fortsätter som hallucinationer efter uppvaknande
• Emotionella rubbningar:
  • Det kan utvecklas extrema ångest- och paniktillstånd
• Autonom hyperaktivitet:
  • Takykardi, svettning och hypertension
  • En betydande tremor ses ofta (därav "tremens")
• Epilepsianfall  orsakade av alkoholabstinensen kan utvecklas.

Kliniska fynd

Somatiskt status

• Om DT orsakar sjukdomsbilden finns som regel enbart grov tremor och temperaturstegring.

Psykiskt status

• Uppmärksamhet:
  • Nedsatt medvetande i kombination med hyperaktivitet och autonoma tecken såsom hudrodnad, svettning, takykardi, dilaterade pupiller, illamående, kräkning och hypertermi
• Orienteringsförmåga:
  • Orientering till tid, rum och situation är nedsatt
• Språkstörningar:
  • Inkoherent, ologiskt eller irrelevant tal
• Perception:
  • Förmågan att diskriminera sensoriska stimuli och integrera perceptionen med tidigare erfarenheter är nedsatt
• Hallucinationer:
  • Oftast visuella, men kan också vara auditiva, olfaktoriska och taktila
• Stämningsläge:
  • Irritabilitet och ångest är typiskt

Kompletterande undersökningar

• Sannolik DT måste behandlas på sjukhus.
• Organstatus, inklusive temperaturmätning, bör göras.
• Bedöm eventuella differentialdiagnoser, se ovan.
• Kontrollera om eventuell urinretention.

Andra undersökningar

• På sjukhus:
  • Omfattande blodprover för att kartlägga tillståndet och eventuella differentialdiagnoser, se även Kompletterande undersökningar i dokumentet Abstinenssyndrom.

När remittera?

• Patient som håller på att utveckla delirium måste läggas in akut.

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Primärt bör tillståndet förebyggas.
• Vid utvecklat DT är målet med behandlingen att snabbt få patienten i sömn och därmed bryta symtombilden samt att ge understödjande behandling för att förhindra komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen av DT bör starta så tidigt som möjligt. En adekvat alkoholabstinensbehandling kan förebygga tillståndet.
• Vid fullt utvecklat DT är behandlingen först och främst att få personen lugn och i sömn:
  • Bensodiazepiner är förstahandsvalet vid DT eftersom de både kan lindra symtomen och förebygga komplikationer. 
• Annan samtidig sjukdom?
  • Bedöm om det föreligger annan samtidig sjukdom som kräver behandling²

Läkemedelsbehandling

• Vid lindrig till medelsvår abstinens – se dokumentet Abstinenssyndrom.

Fullt utvecklad DT

Tiamin³

• Tiamin ges alltid i injektionsform vid inläggning på sjukhus för att förebygga Wernicke-Korsakoffs syndrom, som kan ge svår invaliditet i form av minnesstörning och motoriska rubbningar.
• Ges alltid innan kolhydrater ges intravenöst eller per os.
• Tiaminbehandling vid svår abstinens:
  • Intravenös eller intramuskulär långsam injektion av tiamin 100–200 mg x 2−3 under 2–4 dagar, där antal dagar beror på patientens nutritionsstatus
  • Peroral substitution, exempelvis tablett Oralovite^® 1 x 3, ges under ett par månader för att bygga upp tiamindepåerna igen
• Tiaminbehandling vid misstanke om eller fastställd Wernicke-encefalopati:
  • Intravenös tiamin 400–500 mg i 3 dagar
  • Därefter intravenös eller intramuskulär injektion 200 mg/dag i 5 dagar. I dessa doser ges tiamin i droppform.
  • Peroral substitution, exempelvis tablett Oralovite^® 1 x 3, ges under ett par månader för att bygga upp tiamindepåerna igen
• Magnesium:
  • Det finns hållpunkter för att magnesium förbättrar upptaget av tiamin
  • Lågt S-Mg är vanligt vid alkoholabstinens och låga värden bör substitueras

Bensodiazepiner³

• Bensodiazepiner är förstahandsalternativet vid DT.⁴
• Symtomstyrd, stegvis behandling:
  1. Prova först tablett oxazepam 25 mg 1–2 tabletter peroralt
  2. Om pulsen inte har minskat inom en timme efter steg 1 ges dubbla dosen oxazepam
  3. Om pulsen inte har minskat inom en timme efter steg 2 ges diazepam 20 mg långsamt intravenöst
  4. Om pulsen inte har minskat inom 30 min efter steg 3 ges diazepam 40 mg långsamt intravenöst
  5. Steg 3 (eller 4) upprepas tills patienten faller i sömn, men är lätt att väcka
• Doser på flera hundra mg diazepam/dygn krävs i vissa fall.
• Om dygnsdosen överstiger cirka 400 mg diazepamekvivalenter utan tillräcklig effekt bör anestesiolog kontaktas.

Andra läkemedel

• Karbamazepin och klometiazol har dokumenterad effekt för behandling av ospecifika abstinenssymtom, men har ingen evidens för profylax av abstinenskramper och delirium tremens.

Annan behandling

• Övervakning/kontroller:
  • Andning, temperatur, vätskebalans, puls och blodtryck registreras regelbundet på grund av risk för cirkulatorisk kollaps och hypertermi
• Korrigering av störningar i elektrolyt- och vätskebalansen:
  • Låga natriumvärden ska korrigeras långsamt så att central pontin myelinolys (osmotisk skada av pons) förhindras
• Psykologisk och psykosocial behandling enligt:
  • Vid missbruk eller beroende av alkohol:
    • Erbjud i första hand MET (motivationshöjande behandling), KBT, återfallsprevention, CRA (community reinforcement approach), tolvstegsbehandling eller SBNT (social behaviour network therapy)
  • Ungdomar med alkohol-eller narkotikaproblem:
    • Erbjud interventioner som bygger på motivationstekniker och KBT
    • Erbjud familjeterapi där hela eller delar av familjen involveras
  • Erbjud parterapi eller nätverksterapi som som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika

Förebyggande åtgärder

• Förebyggande läkemedelsbehandling:
  • Disulfiram, akamprosat eller naltrexon rekommenderas som förebyggande behandling vid alkoholmissbruk:
    • Nalmefen är en nyare medicin som kan användas som alternativ till naltrexon⁵
  • Se mer utförlig information i dokumentet Alkoholberoende.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Många av dem som utvecklar komplikationer har en associerad sjukdom eller skada.
• Hos de flesta är DT godartat och kortvarigt om effektiv behandling ges. Patienten somnar och vaknar med klart medvetande, är lugn och trött och har oftast närmast total amnesi gällande deliriumperioden.
• Hos vissa kan deliriumtillståndet avta gradvis.
• Tillståndet är farligt obehandlat.
• I fall där delirium tremens uppträder som en enskild episod är durationen ≤72 timmar hos >80 %.
• Hela processen kan pågå i flera dagar, och i sällsynta fall uppemot 4–5 veckor.

Komplikationer

• Hypertermi eller kollaps av perifer cirkulation som kan leda till döden.
• Kramper som går över i status epileptikus.
• Aspiration och pneumoni.

Prognos

• I ett spanskt material fann man en dödlighet på 6,6 % bland patienter inlagda på sjukhus med diagnosen alkoholabstinenssyndrom:⁶
  • Risken var störst i gruppen som vid inläggning hade DT, eller annan underliggande kronisk sjukdom

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om delirium tremens

Patientföreningar

• Anonyma alkoholister, AA – för alla som har en önskan att sluta dricka
• Al-Anon och Alateen – för anhöriga och vänner till alkoholister