Medicinsk översikt | Psykiatri

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized Anxiety Disorder - GAD)

Begreppet ångest används för att beteckna en grupp ospecifika, obehagliga symtom som liknar upplevelserna av, och reaktionerna på, skräck och fruktan. Diagnosen "generaliserat ångestsyndrom" ställs utifrån de diagnostiska kriterierna för tillståndet.


Lars von Knorring, Professor emeritus, Inst. för Neurovetenskap, Psykiatri (Uppsala universitet)
Publicerad den: 2012-09-03
Författare: Lars von Knorring, Professor emeritus, Inst. för Neurovetenskap, Psykiatri (Uppsala universitet)

Annons

Definition

Generaliserat ångestsyndrom brukar idag definieras utifrån kriterierna i DSM-IV. De innebär:

A. Överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför ett antal olika händelser eller aktiviteter (till exempel skol- eller arbetsprestationer) flertalet dagar under minst sex månader.

Annons
Annons

B. Svårigheter att kontrollera oron.

C. Rädslan och oron förknippas med tre eller fler av följande symtom (av vilka några funnits med i bilden flertalet dagar under de senaste sex månaderna). Obs: Hos barn behöver bara ett av symtomen förekomma.

  1. rastlös, uppskruvad eller på helspänn
  2. lätt att bli uttröttad
  3. svårt att koncentrera sig eller "tom i huvudet"
  4. irritabel
  5. muskelspänning
  6. sömnstörning

D. Fokus för rädslan och oron är inte enbart begränsat till symtom på någon axel I-störning, till exempel rädslan och oron gäller inte panikattacker (som vid paniksyndrom), social genans (som vid social fobi), förorening (som vid tvångssyndrom), att vara ensam borta från hemmet eller anhöriga (som vid separationsångest), viktökning (som vid anorexia nervosa), olika fysiska besvär (som vid somatiseringssyndrom) eller allvarlig sjukdom (som vid hypokondri). Rädslan och oron föreligger inte uteslutande i samband med posttraumatiskt stressyndrom.

Annons
Annons

E. Rädslan, oron eller de fysiska symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

F. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel hyperthyreoidism) samt visar sig inte enbart i samband med förstämningssyndrom eller en psykos. Den diagnosticeras inte heller vid genomgripande störning i utvecklingen.

Det har funnit betydande svårigheter att på bästa sätt definiera och avgränsa "generaliserat ångestsyndrom". Det är också det ångestsyndrom vars definition förändrats mest mellan DSM-III, DSM-III-R och DSM-IV.

Inför DSM-V som planeras utkomma våren 2013 föreslås ytterligare förändringar. I kriterie A föreslås en avgränsing till överdriven rädsla och oro (förväntansångest) gällande två (eller flera) områden eller aktiviteter eller händelser (till exempel familj, hälsa, ekonomisk situation och skol-/arbetssvårigheter). Detta motiveras med att man vill få en avgränsing till de områden oron och rädslan oftast gäller. Vidare föreslås att det nuvarande kriterie B utgår, då det i obetydlig grad påverkar vilken patientgrupp som avgränsas. I kriterie C föreslås att tidskriteriet sänks från sex månader till tre månader. Orsaken är att kriterierna fortfarande då kan anses avgränsa en kliniskt betydelsefull patientgrupp. I kriterie C föreslås en minskning från kravet på tre symtom till ett krav på två symtom. Motiveringen anges vara att en sådan förändring skulle ge bibehållen sensitivitet och specificitet. Vidare föreslås ett kriterie D, som innebär att rädslan och oron förknippas med ett (eller flera) beteenden inkluderande:

  1. påtagligt undvikande av aktiviteter eller händelser med möjligt negativt utfall,
  2. påtaglig tidsåtgång och ansträngning för att förbereda aktiviteter eller händelser med möjligt negativt utfall,
  3. påtaglig förhalning av beteende eller beslutsfattande pga oron och
  4. återkommande försök att få uppmuntran på grund av oron.

Motiveringen är att undvikandebeteendet är centralt vid generaliserat ångestsyndrom, liksom vid en rad andra ångesttillstånd.

ICD-10:s forskningskriterier innehåller en motsvarande defintion som väsentligen avgränsar en likartad patientpopulation:

A. Det måste ha funnits en period på minst sex månader med uttalad spänning, oro och känslor av osäkerhet kring vardagliga händelser och problem.

B. Minst fyra av de symtom som är listade nedan måste finnas, och minst ett skall finnas med från (1) till (4).

Autonoma (arousal) symtom
(1) palpitationer eller hjärtklappning, ökad hjärtfrekvens
(2) svettningar
(3) darrningar och skalv
(4) torr mun (ej broende på medicinering eller uttorkning)

Symtom som involverar bröst eller mage
(5) andningssvårigheter
(6) kvävningskänslor
(7) smärtor eller obehagskänslor i bröstet
(8) illamående eller magbesvär (såsom uppkördhet)

Symtom som involverar det psykiska tillståndet
(9) yrsel, ostadighetskänslor eller svimningskänslor
(10) upplever att föremål är overkliga (derealisationskänslor) eller att man själv är långt borta
        eller inte riktigt med (depersonalisation)
(11) rädsla för att förlora kontrollen
(12) rädsla för att dö

Generella symtom
(13) heta blodvallningar eller kalla kårar
(14) domningar eller klåda

Symtom på spänning
(15) muskulär spänning, värk eller smärtor
(16) rastlöshet och oförmåga att slappna av
(17) känsla av psykisk spänning, "på gränsen"
(18) klumpkänsla i halsen eller sväljningssvårigheter

Andra icke-specifika symtom
(19) överdrivet svar på små överraskningar, förstärkt orienteringsreflex
(20) koncentrationssvårigheter eller tanketomhet på grund av oro eller ångest
(21) ihållande irritabilitet
(22) svårt att falla i sömn på grund av oro

C. Syndromet uppfyller inte kriterierna för paniksyndrom, fobiskt ångestsyndrom, tvångssyndrom eller hypokondriska symtom.

D. Exklusionskriterier är att ångestsyndromet beror på fysisk sjukdom, såsom hyperthyreoidism, ett organiskt psykiskt syndrom eller syndrom beroende på bruk av psykoaktiva droger, såsom överdriven konsumtion av amfetaminliknande substanser eller bensodiazepinabstinens.

Bakgrund och epidemiologi

Oro, ängslan och ångest torde ha följt människan i alla tider. I det ursprungliga indoeuropeiska språket finns ordet »angh« som betyder åtsittande, smärtsamt förträngd, smärtfylld. I germanskan finns ordet »ang« med betydelsen komprimerad, hård, smärtfylld. I högtyskan finns ordet »angust« som betyder ångest. I fornnordiskan finns ordet »angaz« med betydelsen sorg, bedrövelse. Detta innebär förmodligen en föraning om glidningen mellan ångest och depression. I latinet finns ordet »angere« som betyder att strypa, strama åt. Grekiskan har ordet »ankhein« som har betydelsen strama åt och »ankhone« med betydelsen att strypa. Sammanfattningsvis anger många av de äldre uttrycken en känsla av tryck över bröstet som karakteristiskt för ångesttillstånden.

Länge beskrevs ångestsyndromen som ett enhetligt begrepp, huvudsakligen definierat utifrån psykodynamiska teorier. Under 1980-talet tillkom dock en uppdelning i paniksyndrom och generaliserat ångestsyndrom, främst utifrån upptäckten att panikattacker kunde behandlas med antidepressiva farmaka. I senare klassifikationer har man alltmer försökt definiera och avgränsa de olika ångesttillstånden, men fortfarande finner man en hög grad av samsjuklighet och senare studier har också visat att inte bara paniksyndrom utan även till exempel generaliserat ångestsyndrom svarar på behandling med antidepressiva läkemedel.

Prevalens

Det finns en rad välgjorda epidemiologiska studier från USA och Europa där ångesttillstånden definierats utifrån DSM-III-R eller DSM-IV. Genomgående finner man att ångestsyndromen är vanliga med en tolvmånadersprevalens på knappt 20 procent och en livstidsprevalens på knappt 30 procent. För generaliserat ångestsyndrom finner man en livstidsprevalens på tre till sex procent och man finner en tolvmånadersprevalens på en till tre procent.

Före puberteten är ångestsyndrom vanligare hos pojkar än hos flickor. Från puberteten och framåt kommer dock ångestsyndrom att vara vanligare hos kvinnor än hos män med livstidsprevalenser för män på 10 till 20 procent och livstidsprevalenser för kvinnor på 18 till 31 procent.

Mortalitet

Alla ångestsyndromen är förknippade med en ökad mortalitet, framför allt i självmord (sex gånger ökad mortalitet), olyckor och annan våldsam död (1,9 gånger ökad mortalitet), tumörer (1,3 gånger ökad mortalitet) och kardiovaskulär sjukdom (1,2 gånger ökad mortalitet).

På senare tid har man framför allt uppmärksammat den ökade mortaliteten vid samsjuklighet mellan generaliserat ångestsyndrom och kardiovaskulär sjukdom.

Etiologi och patogenes

Trots årtionden av försök att hitta gener som orsakar ångestsyndrom finns fortfarande inga konklusiva fynd. En svårighet är att ångestsyndromen är så kallade complex traits (egenskaper orsakade av många gener och/eller i samspel med miljö), och att de därför är orsakade av ett intrikat samspel mellan arv och miljö. Genom familjestudier kan vi idag med säkerhet säga att i princip alla ångestsyndrom uppvisar hereditet. Tvillingstudier har visat att ärftligheten för de olika ångestsyndromen tycks vara i storleksordningen 20 till 40 procent.

Mellan ångestsyndromen råder dock en hög grad av samsjuklighet. Tvillingstudier har tydligt visat att denna samsjuklighet beror på genetiska faktorer, och man har också identifierat två genetiska faktorer som delades mellan ångestsyndromen; en som framför allt verkar predisponera för panikångest och generaliserat ångestsyndrom samt en annan som framför allt påverkar de specifika fobierna - medan social fobi verkar vara influerad av bägge genklustrena. Det är inte helt osannolikt att ångestrelaterade personlighetsdrag (till exempel ”neuroticism”) ligger bakom den höga samsjukligheten.

Klinik

Begreppet ångest används för att beteckna en grupp ospecifika, obehagliga symtom som liknar upplevelserna av, och reaktionerna på, skräck och fruktan. Ångesten inkluderar flera komponenter:

Kognitiv komponent
Förväntan om en diffus och osäker fara.

Somatisk komponent
Blodtrycket och hjärtfrekvensen ökar. Blodet styrs till skelettmusklerna. Aktivitetsnivån i immunsystemet och matsmältningen dämpas. Blekare hy, svettning, darrning och vidgade pupiller.

Känslomässig komponent
Rädsla eller panik, illamående och frusenhet.

Beteenderelaterad komponent
Att undvika eller undfly den tänkta yttre orsaken till ångesten.

Diagnos och utredning

Diagnosen "generaliserat ångestsyndrom" ställs utifrån de diagnostiska kriterierna för tillståndet.

Bakgrundsinformationen kommer vanligen inom primärvården från patientcentrerad konsultation, som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling inom psykiatrin, utifrån en välstrukturerad process som bör innehålla en strukturerad intervju.

Enligt Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010:

  • bör Hälso- och sjukvården genomföra diagnostik genom patientcentrerad konsultation, som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling inom primärvården (prioritet 1).
  • bör Hälso- och sjukvården genomföra en välstrukturerad diagnostisk process inom den psykiatriska vården (prioritet 1).
  • bör Hälso- och sjukvården genomföra strukturerade självmordsriskbedömningar när det finns misstanke om risk för självmord (prioritet 1).

Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ska vid utredningen möjliga differentialdiagnoser belysas. Således bör förekomsten av symtom på hormonell, kardiovaskulär och neurologisk sjukdom inklusive demens efterfrågas och uteslutas. Det är också viktigt att inhämta uppgifter om läkemedelsintag och -missbruk, liksom annan typ av missbruk.

Vårdnivå

Man räknar med att cirka 70 procent av patienterna med generaliserat ångestsyndrom behandlas inom primärvården.

Patienter med komplicerade ångestsyndrom såsom paniksyndrom med svår agorafobi, svåra tvångssyndrom och långdragna posttraumatiska stressyndrom bör handläggas av eller i samarbete med psykiater.

För barn, ungdomar och äldre, vid missbruk samt för personer med utvecklingsstörning krävs ofta specialkunskaper för rätt diagnostik och behandling.

Patienter med beroendeproblematik i kombination med allvarliga ångesttillstånd samt de fall där ångesten utgör ett delsymtom i en psykossjukdom och/eller en djup depression, bör handläggas inom psykiatrisk vård.

Påtaglig suicidrisk kan också vara ett skäl för remiss till psykiatrin.

Differentialdiagnoser

De aktuella differentialdiagnoserna är framför allt de som utesluts via kriterierna D och F i DSM-IV kriterierna för generaliserat ångestsyndrom, det vill säga:

  • Paniksyndrom
  • Social fobi
  • Tvångssyndrom
  • Separationsångest
  • Anorexia nervosa
  • Somatiseringssyndrom
  • Hypokondri
  • Posttraumatiskt stressyndrom
  • Förstämningssyndrom, framför allt depressiva syndrom
  • Psykos
  • Ångestsyndrom orsakat av somatisk sjukdom
  • Substansbetingat ångestsyndrom

Behandling

Enligt Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010:

Barn med generaliserat ångestsyndrom

Hälso och sjukvården bör erbjuda:

  • Psykologisk behandling med KBT (Prioritet 1)
  • Textbaserad behandling och föräldrakontakt kombinerad med telefonkontakt (Prioritet 5)
  • Psykologisk behandling med KBT i grupp och med internetinslag (Prioritet 5)

Vuxna med generaliserat ångestsyndrom

Hälso och sjukvården bör erbjuda:

  • Psykologisk behandling med KBT (Prioritet 2)
  • Läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (Prioritet 3)
  • Läkemedelsbehandling med antidepressiva (SNRI) (Prioritet 4)

Hälso- och sjukvården kan erbjuda:

  • Läkemedelsbehandling med antiepileptika (pregabalin) (Prioritet 6)
  • Fysisk aktivitet (framför allt vid lindriga tillstånd) (Prioritet 6)
  • Autogen träning  (Prioritet 8)
  • Läkemedelsbehandling med buspiron (Prioritet 8)
  • Läkemedelsbehandling med hydroxizin (Prioritet 8)

Hälso och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda:

  • Kombinationsbehandling med avspänning och KBT (Prioritet 9)
  • Tillägg av meditation till rutinbehandling (Prioritet 9)
  • Psykologisk behandling med korttids psykodynamisk psykoterapi (Prioritet 10)

Hälso och sjukvården bör inte erbjuda

  • Läkemedelsbehandling med lugnande medel (bensodiazepiner)  (Icke-göra)

Äldre med generaliserat ångestsyndrom

Hälso och sjukvården bör erbjuda:

  • Psykologisk behandling med KBT (Prioritet 2)
  • Läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (Prioritet 5)
  • Läkemedelsbehandling med antidepressiva (SNRI - venlafaxin) (Prioritet 5)

Hälso- och sjukvården kan erbjuda:

  • Äldre med generaliserat ångestsyndrom läkemedelsbehandling med antiepileptika (pregabalin) (Prioritet 7)

Hälso och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda:

  • Läkemedelsbehandling med buspiron (Prioritet 9)
  • Läkemedelsbehandling med lugnande medel (bensodiazepiner) (Prioritet 10)

Prognos

Generellt är generaliserat ångestsyndrom ett långvarigt tillstånd med fluktuerande exacerbationer.

Komplikationer

Den allvarligaste komplikationen vid behandling av generaliserat ångestsyndrom är suicid.

Vid långtidsbehandling finns också en påtaglig risk att patienten utvecklar missbruk eller beroende.

Vid långtidssjukdom ökar också risken för kardiovaskulär sjukdom och död i kardiovaskulär sjukdom.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Ökad kunskap om kroppsliga reaktioner och hur dessa kan hanteras är viktigt för att förstå den ström av signaler som ständigt kommer från kroppen. Självhjälpslitteratur kan här vara av värde.

En god fysisk kondition kan också vara av värde för att förstå och kontrollera de fysiska symtomen. Fysisk träning som förebyggande behandling eller tidigt i sjukdomsförloppet kan då vara av visst värde.

Vidare information

I det försäkringsmedicinska beslutstödet, Socialstyrelsen 2008, anges för generaliserat ångestsyndrom:

  • Sjukskrivning bör som regel undvikas.
  • Arbetsförmågan kan vara tillfälligt nedsatt. Sjukskrivningstiden bör i så fall vara kort, två till fyra veckor, och deltidssjukskrivning bör övervägas.
  • Vid sjukskrivningstider längre än tre månader bör samarbete med psykiatrin etableras.

ICD-10

F 41.1 Generaliserat ångestsyndrom

Referenser

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, American Psychiatric Association, Washington DC, 1994. (Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV, Pilgrim Press, Danderyd, 1995).

von Knorring L, Hedin K, von Knorring A-L. Ångest och oro. I Odeberg H et al (red.) Läkemedelsboken 2011-2012, Uppsala; Läkemedelsverket, 2011, pp. 1016-1029.

Farmakoterapi vid ångest - Behandlingsrekommendation Information från
Läkemedelsverket. 2006:4.

Behandling av ångestsyndrom. SBU-rapport 171/1+2, 2005.

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 - Stöd för styrning och ledning, Stockholm: Socialstyrelsen, 2010.

The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Diagnostic criteria
for research World Health Organization Geneva 1993.

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons