Hypokondri

Basfakta

Definition

• Överdriven hälsoångest eller sjukdomsångest.
• Kännetecknas av en ständig upptagenhet av möjligheten att ha en eller flera allvarliga och progredierande kroppsliga sjukdomar (ICD-10).
• Patienten klagar ständigt över kroppsliga symtom eller är ständigt upptagen av sitt utseende. Kroppens normala eller vanliga signaler och utseendemässiga variationer tolkas ofta av patienten som abnorma eller skrämmande.
• Dysmorfofobi, föreställningen att det är något fel med delar av kroppen eller utseendet, inkluderas i diagnosen om det inte rör sig om en paranoid vanföreställning.

Förekomst

• Prevalens:
  • I befolkningen i allmänhet i västvärlden har den funnits vara 0,2–1,3 %, beroende på kriterier¹
  • Förekomsten i primärvården verkar ligga på 3–6 % enligt internationella studier

Etiologi och patogenes

• Hypokondri kan vara en primärsjukdom men kan också uppträda sekundärt eller parallellt med annan psykisk sjukdom.

Etiologi

• Hypokondri är ett heterogent tillstånd som kan ha olika orsaker.
• Det verkar vara vanligt att sjukdomen har sitt ursprung i ett starkt behov av omsorg och uppmärksamhet.
• Uppmärksamheten är dock ofta negativ och frekventa utredningar eller läkarbesök kan vara både obehagliga och dyra.
• De flesta patienter med hypokondri mår verkligen dåligt och tror på allvar att de har en allvarlig sjukdom.
• Litteraturen skiljer mellan patienter med hög sjukdomsångest, som ofta är mer generellt ängsliga eller fobiska, och de som är övertygade om att de är sjuka och ofta har flera fysiska symtom.²

Predisponerande faktorer

• Föräldrarnas beteende:
  • Flera studier visar att överdriven uppmärksamhet vid fysiska symtom och stark hälsoångest hos föräldrarna kan vara predisponerande för att barnen ska utveckla hypokondri³
• Personlighetsdrag:
  • Man har även noterat typiska personlighetsdrag som en stor upptagenhet kring hälsa och kropp och en känsla av ökad sårbarhet för sjukdom⁴
• Sexuella övergrepp och misshandel:
  • Vid jämförelse med kontrollpersoner syns en ökad rapportering av sexuella övergrepp och fysisk misshandel under barndomen hos patienter med hypokondri⁵
• Större livshändelser:
  • Allvarlig sjukdom i den närmaste familjen, dödsfall eller en ny livssituation med nytt ansvar, till exempel att bli förälder, kan utlösa hypokondriska föreställningar
  • Ökad uppmärksamhet kring och kontroll av kroppen upprätthåller symtomen och oron

ICD-10

• F45.2 Hypokondri

ICD-10 Primärvård

• F459P Somatoformt syndrom, annat eller UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

ICD-10

• Ständig upptagenhet med möjligheten att ha en eller flera allvarliga och progredierande kroppsliga sjukdomar.
• Patienten ger uttryck för ihållande somatiska besvär.
• Normala och triviala förnimmelser och utslag tolkas ofta som onormala eller oroande av patienten och uppmärksamheten koncentreras vanligtvis runt ett eller två organ eller kroppssystem.
• Uttalad depression och ångest föreligger ofta och kan berättiga kompletterande diagnoser.

Differentialdiagnoser

• De vanligaste differentialdiagnoserna eller komorbida tillstånden är:
  • Depression
  • Generaliserat ångestsyndrom
  • Panikångest
  • Tvångssyndrom
  • Paranoid psykos
  • Somatiseringssyndrom

Anamnes

• Utöver cancer är patienter med hypokondri oftast rädda för att lida av hjärtsjukdom, allvarlig neurologisk sjukdom (till exempel MS) eller en smittsam sjukdom (oftast aids).
• Vissa är rädda för att utveckla allvarlig psykisk sjukdom.
• Patienterna kan tro att de är döende, ta avsked från familjen och nästan inte våga sova av rädsla för vad som ska ske under natten:
  • Det är förstås en extra belastning att inte ens veta vad det är man dör av! Tänk om det är något som kan botas om sjukdomen hittas?
• Besvären och ensamheten kan i dessa fall upplevas lika starka som om patienten faktiskt hade långt framskriden cancer.

Kontaktorsak

• De flesta patienter med hypokondri uppsöker läkare ofta och även oskyldiga symtom kan leda till läkarbesök.
• Patienten är ofta är oenig med läkaren om hur symtomen ska tolkas, vilket leder till att patienten söker vård hos flera olika läkare.

Differentialdiagnostiska bedömningar gentemot depression

• En viktig differentialdiagnos är depression.
• Det är vanligt att patienter med depression presenterar somatiska besvär när de uppsöker läkare.⁶
• Diagnostiken av en underliggande depression kan vara komplicerad, särskilt hos äldre.⁷
• Det är inte ovanligt att patienter med primär hypokondri utvecklar en sekundär depression, vilket i kliniska material har funnits vara det vanligaste komorbida tillståndet:⁸
  • Depressionen uppstår då tidsmässigt efter hälsoångesten, som ett uttryck för utmattning eller förtvivlan över situationen

Differentialdiagnostiska bedömningar gentemot ångesttillstånd

• Sambandet mellan ångest och hypokondriska föreställningar är väl dokumenterat.⁹
• Om föreställningarna bara uppträder under panikanfall, diagnostiseras och behandlas tillståndet som panikångest och inte hypokondri.¹⁰
• Om hälsoångesten är förhöjd även mellan panikattackerna kan det röra sig om komorbida tillstånd, i kliniska material syns en stark koppling mellan panikångest och hypokondriska tankar.¹¹

Differentialdiagnostiska bedömningar gentemot tvångssyndrom

• Hos vissa patienter kan sjukdomsövertygelsen präglas av tvångstankar och vara en del av ett tvångssyndrom.
• Patienter med hypokondri känner vanligtvis ingen skam över sina tankar, något som annars är vanligt vid tvångssyndrom.

Differentialdiagnostiska bedömningar gentemot paranoid psykos

• Prognosen är ofta dålig om patienten har en paranoid psykos av somatisk typ.
• Föreställningarna är då av mer bisarr karaktär, till exempel att man har parasiter på eller under huden eller att man avger en outhärdlig kroppslukt.
• Tankarna är oruckbara och kan inte påverkas med en diskussion.

Differentialdiagnostiska bedömningar för somatiseringssyndrom

• De diagnostiska kriterierna är fortfarande under förändring när det gäller somatoforma syndrom, och det finns en väsentlig överlappning.¹²
• Vid både somatiseringssyndrom och hypokondri har patienten fysiska symtom som inte kan förklaras med en somatisk sjukdom, men som patienten är övertygad om har en organisk orsak.
• Vid somatiseringssyndrom har patienten oftast från ungdomstiden haft en tendens att uppleva en rad diffusa fysiska symtom, men saknar hypokondrikerns tendenser till katastroftänk.
• Patienter med somatiseringssyndrom vill gärna ha lindring för sina besvär medan patienter med primär hypokondri först och främst ser på symtomen som tecken på allvarlig sjukdom och vill ha denna diagnostiserad.

Kliniska fynd

• Den kliniska statusen är per definition normal.

När remittera?

• Vid betydande besvär där vederbörande inte svarar på behandlingsupplägget.

Behandling

Behandlingsmål

• Primär hypokondri:
  • Ge patienten insikt i tillståndet
  • Öva upp patientens förmåga att klara av tillståndet
• Sekundär hypokondri:
  • Behandla grundsjukdomen

Allmänt om behandlingen

• Man kan i princip välja mellan:
  • Samtalsterapi
  • Läkemedelsbehandling
  • En kombination av dessa
• Levnadsregler:
  • De viktigaste levnadsreglerna vid hypokondri är oftast relaterade till döden, förmågan att leva med osäkerheten och kunna fatta beslut vid tvivel, synen på det som varit, nutiden och framtiden, synen på sig själv, inställningen till ångest och kriterierna för symtomtolkning

Psykoterapi

• Både beteendeterapi och kognitiv terapi verkar vara bra metoder för sjukdomen.^13-15
• I en randomiserad kontrollerad studie påvisas bättre effekt av kognitiv behandling jämfört med ingen behandling.¹⁶
• Kognitiv terapi jämfört med beteendeterapi och stresshantering:
  • I en jämförande studie med uppföljning i tolv månader efter avslutad terapi var båda behandlingarna effektiva¹⁷
  • De patienter som fick kognitiv terapi hade lägre hälsoångest, men i övrigt var det ingen skillnad mellan behandlingsgrupperna
  • Senare studier och översiktsartiklar har bekräftat att både kognitiv terapi och beteendeterapi är effektiva behandlingar^18-20
• Internetbaserad kognitiv behandling har också visat sig vara effektivt.²¹

Läkemedelsbehandling

• Om hypokondrin är sekundär till depression finns god dokumentation för att läkemedelsbehandling eller elektrokonvulsiv terapi har bra effekt.^22-23
• Både tricykliska antidepressiva medel och serotoninupptagshämmare har använts.²⁰
• När sjukdomsbilden har form av en monosymtomatisk paranoid psykos, till exempel föreställningar om parasiter, kan neuroleptika provas.
• Det finns få studier över effekten av läkemedel vid primär hypokondri, och tricykliska antidepressiva medel har inte visat sig effektiva.

Behandling i praktiken

Bygga allianser

• Patientens agenda:
  • Patienten har vid utgångsläget en annan agenda än läkaren
  • Han eller hon vill veta vad som är fel och det är därför nödvändigt att lägga ned tid och omtanke på att bygga upp en gemensam plattform och allians
  • Patienten har ofta behov av att få bekräftat att symtomen är verkliga och att de inte sitter i huvudet
• Läkarens inställning:
  • Läkaren måste acceptera alla subjektiva symtombeskrivningar men inte nödvändigtvis alla tolkningar
  • Att behandla patienten med respekt, värme och empati är viktigt i alla läkare-patient-relationer och helt avgörande vid hypokondri
  • Att förklara den kognitiva modellen för hypokondri kan i sig vara alliansbyggande och stärka samarbetet
• Hur mycket utredning?
  • Det finns flera faktorer som kan motivera läkaren att hålla på för länge med undersökningar och utredning i jakten på en fysisk, organisk sjukdom
  • Det är mycket olyckligt om läkaren skulle missa att upptäcka en allvarlig fysisk sjukdom
  • Extra illa är det om diagnosen hypokondri skulle visa sig dölja cancer eller någon annan allvarlig, men potentiellt botningsbar sjukdom
  • Å andra sidan är det också olämpligt att förbise en psykisk sjukdom eller att misstolka ångestsymtom som tecken på fysisk sjukdom
  • Till detta kommer den legitima omsorgen om det egna ryktet och patientens framtid
• Vem ska behandla patienter med hypokondri?
  • Ökad hälsoångest är ett så vanligt fenomen att alla läkare som bedriver patientinriktad verksamhet bör kunna förhålla sig till fenomenet på ett förnuftigt sätt
  • I många fall kan relativt enkla förklaringar få stor betydelse
  • Ibland räcker det med ett samtal hos allmänläkaren, i andra fall är problemen mer sammansatta och komplicerade och det kan krävas flera konsultationer, eventuellt remiss till en specialist i psykiatri eller klinisk psykologi
  • På en specialistklinik är det vanligt med 5–20 konsultationer à 45–50 minuter vid hypokondri

Symtomtolkning

• Metakognitioner och kognitiv bearbetning:
  • I behandlingen är det ofta avgörande att identifiera de metakognitioner som är själva motorn i ångestgenereringen, hur patienten medvetet bearbetar sina egna tankeprocesser
  • Ett vanligt tema vid hypokondri är tolkningen av subjektiva fysiska symtom
  • Många patienter med hypokondri har bara två kategorier att välja mellan, nämligen "bagatell som har en förklaring" och "allvarligt symtom"
  • Om man tillämpar en sådan minimalistisk tolkningsnyckel blir man lätt offer för ökad hälsoångest. Det är då viktigt att patienten intar en ny ståndpunkt baserat på att subjektiva fysiska symtom faktiskt är mycket vanliga i befolkningen²⁴
  • Ofta finns ingen bra förklaring och symtomet kan då placeras i kategorin "bagatell som inte kan förklaras"
  • Många symtom får "läggas på is" medan man väntar och ser hur de utvecklar sig
• Öva på att ändra beteende:
  • Parallellt med den kognitiva bearbetningen måste patienten öva på att ändra sitt beteende, det vill säga börja uppföra sig i överensstämmelse med nya inställningar och levnadsregler
  • Det är en god regel i livet att låta bagateller vara bagateller
  • Det räcker inte att be patienten att ta sig samman eller att sluta att vara så rädd
  • Patienten måste få konkret hjälp till förändring
  • Det är viktigt att understryka den övningsmöjlighet som följer med nya symtom eller återfall. En chans att upptäcka var patienten fortfarande sitter fast och vilka inställningar som ännu inte har förändrats
• Från symtom till sjukdom, inte från sjukdom till symtom:
  • En annan viktig poäng när det gäller symtomtolkning är skillnaden mellan att gå från en specifik sjukdom till ett symtom och att tolka ett ospecifikt symtom som tecken på en bestämd sjukdom
  • Om man går från hjärtinfarkt till bröstsmärtor, så finns det ett klart samband mellan dessa. Över 80 % av dem som får en infarkt har smärtor
  • Om man däremot går åt andra hållet, ser bilden helt annorlunda ut. Bara 20 % av dem som har bröstsmärtor, har en hjärtinfarkt. Det kan lika gärna röra sig om muskelsmärtor, esofagit, trauma, ångest och så vidare:
    • För patienten kan denna förklaring göra det lättare att förstå varför man ska vara försiktig med att tolka ospecifika eller diffusa symtom som säkra tecken på en specifik sjukdom
  • Om man katastroftänker och väljer den farligaste tolkningen, har man nästan alltid fel, eftersom man väljer den minst sannolika tolkningen, och man får många onyttiga och onödiga ångestreaktioner

Att leva med osäkerhet

• Måste veta nu!
  • Drivkraften i ett hypokondriskt tillstånd kan vara en stark önskan om att inte dö eller problem med att klara av osäkerhet vilket kan göra det svårt att vänta på en förklaring
  • Patienten måste få veta med en gång om symtomet är farligt eller inte och frågar läkaren: "Vad kan detta vara?"
  • Eftersom ospecifika symtom sällan, men i värsta fall, kan vara början på något allvarligt, blir de flesta inte lugnade av de ärliga svar som de får
  • Istället för att fråga läkaren var det kan röra sig om i värsta fall, kan det vara bättre att fråga vad det är i sannolika fall
  • Det är inte ändamålsenligt att göra undantaget till huvudregel
• Klarar inte av osäkerhet?
  • Om någon menar att de inte klarar av osäkerhet på områden som är speciellt viktiga för dem, till exempel hälsan, säger de egentligen att de inte klarar av vår osäkra värld
  • Detta är en ståndpunkt som är tacksam att diskutera med patienterna och lyckligtvis är det möjligt att öva upp förmågan att fatta beslut vid tvivel
  • Vissa människor har problem med att finna sig i grundläggande förhållanden knutna till människolivet, som döden, livets orättvisa och så vidare
  • Identifierade problemområden eller teman kan bli föremål för diskussioner kring ändrade inställningar och nytt beteende

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Kraftödande

• Hypokondri illustrerar en erfarenhet som många har gjort, nämligen att det inte alltid är de äkta, verkliga problemen vi möter som gör livet särskilt svårt för oss, utan de tänkta.
• Katastroftänkande leder till att vi spenderar mycket energi och nattsömn på att förbereda oss på tänkta problem som kanske aldrig inträffar.
• Tänkta problem kan vi, i motsatt till de äkta, faktiskt slippa.
• Ångesten som följer de tänkta problemen är både utmattande och onyttig eftersom den inte kan användas för aktiv problemlösning, problemen är ju för närvarande på ett potentiellt och tänkt plan, och är därför i princip oangripliga.
• Hypokondri ger upphov till många principiellt viktiga frågor – om liv och död, hälsa och sjukdom samt betydelsen av att fatta beslut när vi tvivlar.

Prognos

• Från att ha varit en diagnos med få behandlingsmöjligheter och dyster prognos, har hypokondri blivit ett tillstånd som omfattas av betydande intresse och som har god prognos.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Hypokondri