Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO)

Basfakta

Definition

• Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO) innebär att beroende av heroin, morfin och liknande substanser behandlas med en daglig underhållsdos av antingen metadon eller buprenorfin. Behandlingen vilar på en stark vetenskaplig grund och metadon har i Sverige funnits sedan 1960-talet, då Sverige var det andra land i världen efter USA där sådan behandling infördes. Behandlingen var under många år starkt begränsad och i många sammanhang omdiskuterad. Kring millenieskiftet tillkom buprenorfin och sedan 2005 omgärdas båda substanserna av samma regelverk i lagstiftningen.
• LARO kan i Sverige endast ges vid särskilda beroendeenheter, och alltså inte i andra psykiatriska verksamheter eller i primärvård. Behandlingen ska följa Socialstyrelsens föreskrifter som reglerar vilka krav som ställs för att en patient ska kunna antas i sådan behandling. Det krävs att ett opioidberoende föreligger, och att det går att finna dokumentation som intygar att patienten under minst ett års tid har använt heroin eller liknande opioider.
• Behandlingen ska alltid ges med frivillighet och får inte ges inom ramen för vård enligt LVM (Lag om vård av missbrukare i vissa fall). Däremot får behandlingen numera ges inom kriminalvård. Dessutom får det inte föreligga så kallad spärrtid, vilket i normalfallet gäller under tre månader för patienter som har skrivits ut ur LARO-behandling. Åldersgränsen för behandlingen är i normalfallet 20 år, men i undantagsfall, främst vid mycket tidig missbruksdebut, kan behandlingen ges från 18 års ålder. I många fall ges behandlingen i visst samarbete med kommunens socialtjänst, som parallellt med behandlingen står för exempelvis boende, sysselsättning eller annat stöd.
• I behandlingen följs patientens drogfrihet med frekventa urinprover. Initialt ges också behandlingen genom daglig kontakt där patienten tar sin dos varje dag på mottagningen under övervakning av vårdpersonal. Vid drogfrihet och god följsamhet i behandlingen i övrigt kan hämtningsrutinerna därefter förenklas, så att patienten exempelvis kan få med sig helgdoserna hem, varefter man kan övergå till medicinhämtning tre gånger i veckan. Efter lång tid i fungerande behandling kan medicinhämtningen glesas ut ytterligare efter individuell bedömning.
• Uppskattningsvis 4 000 personer har LARO i Sverige. ¹

Missbruk av opioder/opioider

• Heroin, morfin och motsvarande preparat används illegalt och kan leda till beroendeutveckling. Flera av dessa preparat, inte minst heroin, är höggradigt beroendeframkallande:
  • Heroin tas för det mesta som intravenös injektion men kan också rökas
  • Morfinpreparat tas antingen som tabletter eller kan lösas upp och injiceras. Vissa andra opioider finns också i form av plåster
• Heroinberoende är den dominerande indikationen för läkemedelsassisterad rehabilitering. Enligt gällande riktlinjer i Sverige kan behandlingen också ges till personer som är beroende av morfin eller opium, samt vid beroende av syntetiska opioider (vanligtvis olika smärtstillande läkemedel eller illegala preparat). 
• Läkemedlen som används i LARO är buprenorfin eller metadon:¹
  • Buprenorfin + naloxon
  • Buprenorfin
  • Metadon

Opioideffekter

• Opioider binder till och stimulerar opioidreceptorer i det centrala nervsystemet. Receptorer finns bland annat i i hjärnans belöningssystem och i områden som har central betydelse för autonoma funktioner.
• Det finns flera definierade opioidreceptorer. Viktigast är µ₁ (my) och µ₂, men fler subtyper har identifierats:
  • Stimulering av µ₁ leder till smärtlindring och mios, och anses viktigt för fysiskt beroende
  • Stimulering av µ₂ ger andningshämning, bradykardi och nedsatt tarmmotilitet
• Smärtlindring:
  • Smärtstillande effekt uppnås genom ökad aktivitet i endogena smärthämmande system
  • Toleransutveckling är vanligt: för att behålla den smärtstillande effekten måste dosen gradvis ökas över tid
• Sederande effekt:
  • Sedation och dåsighet är markant de första dagarna, men efter fyra till fem dagar minskar sedationen samtidigt som smärtlindring uppnås
• Respiratorisk depression:
  • Hämmar andningscentrum i hjärnan genom att minska känsligheten för koldioxid
• Förvirring och hallucinationer:
  • Förekommer ibland hos äldre som sätts in på starka opioider mot smärta. Detta är mindre vanligt förekommande vid kontinuerlig användning av heroin och liknande preparat
  • Förvirringen är dosberoende, men hallucinationer kan förekomma oberoende av dos
• Illamående och kräkningar:
  • Är vanliga biverkningar av alla typer av opioider
  • Stimulerarar emetiskt centrum i fjärde ventrikeln, och minskar tarmmotilitet

Beroende och abstinens

• När receptorer eller nervceller utsätts för intensiv stimulering försöker cellen efterhand nedreglera stimuleringen genom så kallad neuroadaptation.
• När stimuleringen avtar eller upphör upplevs detta som en stimulering som är ”mindre än normalt” och leder till ett behov av ökad stimulering.
• Stimuleringen kan vara så nedreglerad att man upplever abstinensfenomen som onormal oro och nedstämdhet, förändrad tarmfunktion, ökad svettning och liknande.
• Upprepad och ihållande tillförsel av opioider leder till långvariga förändringar i det centrala nervsystemet och typiska konsekvenser är:
  • Toleransökning för vissa opioida effekter
  • Abstinensreaktioner vid upphörande eller minskning av opioidtillförseln
  • Ändringar i belöningsbanorna i hjärnan
  • Ändringar i stressregleringen
  • Bristande överordnad reglering genom påverkan av funktioner i frontalloben:
    • Ändringar i belöningsbanor, stressreglering och överordnad reglering anses utgöra den neurobiologiska grunden för opioidberoende²

Målsättning med läkemedel

• Läkemedelsassisterad rehabilitering förutsätter att det har skett en varaktig funktionsändring i opioidreceptorer i hjärnan.
• För att uppnå normalt tillstånd måste skadan neutraliseras genom en konstgjord stimulering av de förstörda receptorerna genom kontinuerlig – i princip livslång – tillförsel av läkemedel som stimulerar opioidreceptorerna. Centralt i valet av farmaka för LARO är att både metadon och buprenorifn har lång verkningstid och ger en betydligt jämnare effekt på opioidreceptorsystemet än vad till exempel heroin gör.

ICD-10

• F11 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater
  • F11.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, akut intoxikation
  • F11.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, skadligt bruk
  • F11.2 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, beroendesyndrom
  • F11.3 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, abstinens
• F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser

ICD-10 Primärvård

• F19-P Psykisk störning orsakad av psykoaktiva substanser

Diagnos

Diagnostisera beroende

• Beroende finns definierat både i WHO:s diagnossystem ICD-10 och i det amerikanska psykiatriska diagnossystemet DSM-5. Definitionerna är snarlika.
• Sammanfattning av kriterier för beroendediagnos enligt diagnossystemet ICD-10:
  • Beroendediagnos ställs om ≥3 av följande kriterier inträffade samtidigt under det senaste året:
    1. Stark lust eller känsla av tvång att inta substansen
    2. Problem att kontrollera substansintaget (kontrollförlust)
    3. Fysiologiskt abstinenstillstånd när substansbruket har upphört eller minskat
    4. Toleransutveckling, det vill säga ett behov av ökade doser för att uppnå samma effekt
    5. Ökande likgiltighet inför andra glädjeämnen och intressen
    6. Substansbruket upprätthålls trots negativa personliga erfarenheter och tecken på skadliga konsekvenser på den egna hälsan

Remiss och utredning

• LARO-behandling inleds ibland efter remiss från sjukvården, men ofta efter patientens egenanmälan. Inledningsvis görs en bedömning av huruvida patienten uppfyller Socialstyrelsens kriterier för behandlingen. Detta innebär en kortare eller mer omfattande utredning, beroende på hur mycket dokumentation som finns sedan tidigare. Vid behov inhämtas relevant dokumentation från andra vårdgivare eller myndigheter, exempelvis för att verifiera ett års dokumenterat opioidanvändande.
• Inte sällan har patienten redan haft någon typ av behandlingserfarenhet såsom en avgiftning eller psykosocial behandling i öppen eller sluten vård:
  • I utredningen behöver teamet kring patienten ta ställning till om socialtjänsten ska involveras, vilket i realiteten ofta behöver ske. Utredningen behöver också bedöma motivation och prognostiskt positiva eller negativa faktorer, däribland beroende av andra substanser och möjligheterna för patienten att bli kvitt detta. Detta kan också påverka preparatval eller avgöra huruvida inställning i behandling kan ske i öppen eller sluten vård.

Behandling

Allmänt

• Beroende av opioider som föranleder LARO-behandling utgör indikation för socialtjänstkontakt avseende barns situation. Barns situation kan behöva utredas av socialtjänsten, och barnens situation och patientens förhållningssätt till detta är viktiga komponenter att följa upp vid förnyade bedömningar och i nätverksarbetet med socialtjänsten och andra huvudmän omkring patienten.
• LARO är mer kostnadseffektivt än ingen behandling.³

Brukarmedverkan

• Brukarmedverkan och information är viktiga faktorer för att uppnå bra resultat. Det är viktigt att behandlingen, liksom vid behandling av andra sjukdomstillstånd, vilar på en god allians mellan patient och behandlare. Detta i sin tur vilar på ett professionellt och empatiskt förhållningssätt hos den personal som arbetar med läkemedelsassisterad behandling.
• Med ett gott förhållningssätt kan den alliansen bli ett starkt terapeutiskt verktyg i behandlings- och rehabiliteringsprocessen.

LARO - några allmänna principer

Val av läkemedel

• De aktuella substanser som används i behandlingen är buprenorfin och metadon. Avseende buprenorfin rekommenderas numera i första hand den beredning där buprenorfin är kombinerat med naloxon, på grund av den lägre risken för injektionsmissbruk och det lägre gatuvärdet för den kombinationsprodukten.
• Metadon är en så kallad full opioidreceptoragonist, medan buprenorfin är en partiell agonist:
  • Med en full agonist ökar alla opioida effekter, inklusive de oönskade effekterna, med ökande dosering
  • Med en partiell agonist uppnås ett effekttak och riskerna vid överdosering är därför mindre. Dessutom har buprenorfin så stark receptoraffinitet att substansen kompetitivt blockerar ofta missbrukade substanser såsom heroin och morfin. Detta leder till en försvagad opioideffekt om en annan opioid intas under pågående buprenorfinpåverkan, men framkallar också abstinenssymtom om buprenorfin skulle tas under opioidpåverkan

Preparaten

• Buprenorfin är en partiell agonist som binder till opioidreceptorer i hjärnan:
  • Vid ökning över en viss dos planar agonisteffekterna ut och detta gäller även andningshämning
• Kombinationsberedningen av buprenorfin innehåller både buprenorfin och naloxon:
  • Naloxon är en opioidreceptorantagonist
  • Naloxon absorberas i obetydlig grad vid vanlig sublingual dosering, men är en effektiv antagonist vid intravenös administrering. Tillsatsen minskar därmed risken för intravenöst missbruk av buprenorfin, och tablettens värde på den illegala marknaden har visat sig minska
  • Vid vanligt sublingualt bruk anses effekt och biverkningar av buprenorfin med eller utan naloxon vara lika
• Metadon är en full opioidagonist, vilket innebär stimulerande effekt på alla typer av opioidreceptorer:
  • Effekt och biverkning ökar med ökande dos, vilket således också ökar risken för överdosdödsfall
  • Metadon kan leda till en förlängning av QT-tid, vilket kan leda till hjärtarytmier
  • Metadon har sannolikt något mer generellt dämpande effekt jämfört med buprenorfin

Start av LARO

Avgiftning

• Att inleda LARO-behandling, framför allt med metadon, innebär en teoretisk risk för att orsaka sedering och andningshämning om patientens opioidtolerans skulle visa sig vara lägre än vad som rapporterats eller förväntats. Detta motiverar individuella och upprepade bedömningar och noggrant övervägande av vårdmiljö, preparatval och dosering, beroende exempelvis på patientens användningsmönster.
• Påvisning av cannabisbruk bedöms inte vara en kontraindikation mot behandlingsstart, men det är önskvärt med avgiftning också från cannabis innan LARO-behandlingen påbörjas.

Behandlingsnivå vid behandlingens början

• Föreskrifterna om LARO säger att ett beslut om behandling ska tas av läkare i den specialiserade beroendevården.
• Före behandlingsstart måste man bestämma ansvar för:
  • Primära och specialiserade medicinska åtgärder
  • Grundläggande omsorgsåtgärder
  • Långsiktigt rehabiliteringsarbete
• Det praktiska genomförandet av behandlingsstarten kan ske i sluten eller öppen vård.
• Behandlingsstart med metadon ska alltid ske under tillsyn och observation.

Praktisk behandlingsstart

• Behandlingsstart med buprenorfin
• Behandlingsstart med metadon

Biverkningar vid substitution

• Vanliga biverkningar vid behandlingsstart:
  • Illamående kan förekomma
  • Förstoppning
  • Klåda
  • Svettningstendens, särskilt vid fysisk eller psykisk stress
  • Huvudvärk, sömnstörningar och yrsel:
    • Minskad libido
  • Andningshämning (gäller om den reella opioidtoleransen visar sig vara betydligt lägre än vad som hade förväntats, eller i kombination med andra sederande och andningsdeprimerande medel)
  • Miktionsstörningar
• Vanliga långsiktiga biverkningar:
  • Svettning
  • Viktökning och möjligen ödem:
    • (Sannolikt vanligast vid metadonbruk)
  • Förstoppning
  • Hormonförändringar:
    • Ökat prolaktin och minskat testosteron
    • Möjligen minskad ämnesomsättning
  • Minskad sexlust, möjligen feminisering
  • Påverkat stämningsläge
• Både buprenorfin och metadon har lång halveringstid och kan därför doseras en gång per dygn:
  • Buprenorfin kan också administreras varannan till var tredje dag. När dosen dubbleras eller tredubblas blir effekten över en viss gräns inte högre, men varar längre. 
  • Dosnivåerna är mycket individuella och beror sannolikt på många faktorer, däribland att olika individer omsätter läkemedel olika
• Behandlingen trappas upp till underhållsdos på någon eller ett par veckor, vilket också avgörs efter individualiserad och upprepad bedömning.
• Effekten bedöms med hänsyn till följande:
  • Patientens upplevelse av effekt och/eller biverkningar
  • Observation av patienten
  • Eventuell serumkoncentrationsmätning av metadon (för koncentrationsbestämningar är erfarenheten mindre av buprenorfin)

Kontroll av behandlingen

• Kontroll av drogfrihet är av central betydelse för rehabiliteringen. Detta involverar också kontroll av att patienten är positiv på det preparat som hon eller han är ordinerad. Urinprover tas för att monitorera drogfrihet i behandlingen.

Utlämning

• Inledningsvis, och fram till att drogfrihet uppnås, sker medicinhämtningen dagligen genom att patienten övervakat framför en sjuksköterska intar sitt läkemedel. Efter 6 månader och drogfria resultat kan hämtningen glesas ut, inledningsvis ofta genom att patienten börjar kunna få helgdoser med sig hem. Därefter kan hen vid gott förlopp också få doser med sig hem för vissa veckodagar. Samtidigt som hämtningen glesas ut finns också beredskap att intensifiera kontakten igen i händelse av återfall.
• Buprenorfin utgör mindre risk för överdos hos patienten.
• Buprenorfin med naloxon är framtaget för att undvika injektionsbruk, och risken för sådan felanvändning förefaller minska med denna kombinationsprodukt. Därmed anses också risken för läckage till den illegala marknaden minska.
• Behandlingsstart och stabiliseringsfas:
  • Inställningen av läkemedel sker antingen i öppen eller sluten vård, och vilket alternativ man väljer beror bland annat på patientens användningsmönster, risken för sådan användning av droger som tillsammans med läkemedlet innebär en medicinsk risk, samt eventuell samsjuklighet eller andra komplicerande faktorer. Upptrappningen bör ske med täta kontroller av van personal, så att abstinensen kan bedömas, liksom eventuella symtom på drogpåverkan
• Återfall i droganvändning:
  • Vid återfall återgår hämtningsrutinerna i allmänhet till samma strikta förfarande som initialt i behandlingen, med dagligt övervakat medicintag på mottagningen.
  • När patienten åter är drogfri i sina urinprover (och den kliniska bilden) återgår utlämningsrutinerna till desamma som före återfallet.

Utlämningsställe

• Initialt sker all medicinering via mottagningen. I betydligt senare skede av behandlingen kan doserna hämtas via apotek, under förutsättning att patienten har varit stabilt drogfri och fortsatta kliniska kontroller (och urinprover) fortsätter i LARO-mottagningens regi.

Urinprov

• Regelbundna urinprovskontroller används för att kontrollera drogfriheten, och även för att verifiera att patienten tar det läkemedel som hon eller han är ordinerad. Upprepade återfall som medför medicinska risker, alternativ fusk med urinprover, kan medföra utskrivning ur behandlingen efter medicinsk bedömning.
• Urinprover medför en kontroll men kan också användas terapeutiskt för att ge patienten feedback på hennes eller hans aktuella situation och med en god allians mellan behandlare och patient kan detta stärka behandlingssituationen.
• Urinprov genomförs också av säkerhetshänsyn eftersom kombinationer av droger kan ha skadliga effekter och göra det svårt för både brukare och behandlare att värdera effekten av substitutionsbehandlingen.
• Korttidsverkande bensodiazepiner och alkohol är efter ett enskilt intag sällan påvisbart i urinen efter 2–3 dagar, och detsamma kan gälla amfetamin och kokain.
• Också enstaka intag av cannabis kan vara svårt att påvisa efter några dagar.

Rehabilitering

Rehabiliteringsmål

• Rehabilitering till optimal funktionsnivå, eller till högsta realistiska uppnåeliga nivå.
• Central vikt bör läggas vid patientens egna önskemål och livskvalitetsmål.
• För några är överlevnad och förbättrad hälsa de viktigaste målen. För andra är målsättningen att komma ut i arbete.

Psykosocial rehabilitering

• I LARO-behandling ingår multiprofessionell psykosocial rehabilitering.
• Centrala verktyg rehabiliteringen är utarbetande av en individuell plan och en kontinuerlig och tät behandlingskontakt.

Vårdplan

• Alla som har behov av långvarig och koordinerad vård som kombinerar medicinska och sociala insatser har nytta av en individuell vårdplan:
  • Där formuleras målsättningar på kort och lång sikt, och vem som ansvarar för respektive typ av åtgärd
• Vårdplanen ska ta upp strategier och mål för:
  • Medicinsk behandling och diagnostik
  • Psykosociala åtgärder
  • Åtgärder som rör sysselsättning och försörjning
• Det är viktigt att eventuell psykiatrisk samsjuklighet uppmärksammas tidigt, och att åtgärder sätts in parallellt med behandlingen av beroendet. Här är samordning med andra huvudmän viktig, och denna kan då behöva tas upp i vårdplanen.
• Vårdplanen bör revideras fortlöpande.

Social uppföljning

• I principerna för denna typ av behandling understryks behovet av uppföljning och stöd när det gäller bostad, sysselsättning, ekonomi och nätverk.
• Bostad:
  • Kommunen bör se till att det görs en tillfredsställande uppföljning när det gäller bostad som ett led i rehabiliteringsarbetet
  • En bra bostad i en drogfri miljö anses viktigt för rehabiliteringen
• Sysselsättning:
  • Målen för arbetsmässig rehabilitering och olika former av sysselsättning bör baseras på en kartläggning av patientens individuella förmåga och möjligheter, önskemål och behov
• Ekonomi:
  • Socialtjänsten bör vid ekonomisk rådgivning hjälpa till att förbättra patientens ekonomiska situation och att förebygga och avhjälpa ekonomiska problem.
• Nätverk:
  • Socialtjänsten bör erbjuda en grundläggande nätverkskartläggning efter stabilisering, och bidra till att stödja alternativa drogfria nätverk
• Förebygga återfall.
  • En samordnad multiprofessionell insats med individuell vårdplan och kontinuitet i behandlingskontakterna bidrar till att hålla kvar patienten i behandling
  • En planerad strategi för förebyggande och hantering av återfall bör ingå som en naturlig del av LARO-behandlingen

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• En prospektiv studie med nära 30 års uppföljning från England visar att risken för för tidig död minskade med 13 % för varje år med substitutionsbehandling⁴

Komplikationer

• Obehandlat uppskattas att den årliga dödligheten bland heroinmissbrukare är cirka 2–4 %.⁵
• Andra orsaker till ökad dödlighet är komplikationer av somatiska sjukdomar: leversvikt, cancer, hjärt-kärlsjukdom, bakteriella infektioner och lungsjukdom.

Patientinformation

• Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO)

Patientorganisationer

• Svenska brukarföreningen
• Anonyma narkomaner, NA