Münchhausens syndrom

Basfakta

Definition

• Ett tillstånd där en patient presenterar symtom och tecken som visar sig vara påhittade, falska.¹ Patienten producerar alltså själv medvetet sina symtom och fynd och presenterar dem sedan ofta på ett dramatiskt sätt.
• Münchhausens syndrom ger sällan någon ekonomisk sekundärvinst men kan vara ett rop på uppmärksamhet.
• Patienten lider av ett djupt behov av att vara sjuk, ett tvång som kan bli så starkt att det får vederbörande att skada eller förgifta sig själv för att upprätthålla illusionen om en organisk sjukdom.
• Richard Asher namngav tillståndet 1951. Han uppkallade syndromet efter Karl Friedrich Hieronymus, Baron Münchhausen (1720–1797), en man som reste vida omkring och blev känd för att berätta fantastiska och överdrivna historier om sitt liv.^2-3
• Münchhausens syndrom by proxy är ett tillstånd där en vuxen simulerar eller skapar symtom hos ett barn för att kunna uppnå en sekundärvinst genom barnets hospitalisering. Tillståndet klassas som barnmisshandel och kan vara livshotande för barnet.

Förekomst

• Sällsynt
• Kön:
  • De flesta är män
• Ålder:
  • Incidensen är högst bland unga till medelålders vuxna men tillståndet finns beskrivet i alla åldrar

Etiologi och patogenes

• Patofysiologin är okänd.
• Patienter med Münchhausens syndrom har ofta åtföljande personlighetsstörningar, till exempel dålig impulskontroll, självdestruktivt beteende, borderline eller passiv-aggressiva personlighetsdrag eller -störningar.
• Relationen mellan personlighetsstörningarna och syndromet är oklar.
• Patienter med Münchhausens syndrom döljer det faktum att deras sjukdom är påhittad och de är ovilliga att bli bedömda av en psykiater. De är slutna och svåra att skapa en god kontakt med.

ICD-10

• F68.1 Medveten självskada eller simulering av fysiska eller psykiska symtom

ICD-10 Primärvård

• F69-P Personlighetsstörning och beteendestörning hos vuxen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnesen är uppdiktad och symtomen produceras medvetet.
• Patienter med Münchhausens syndrom söker aktivt hospitalisering och invasiva smärtfulla procedurer som primärt mål. Obehaget drabbar bara patienten själv.

Differentialdiagnoser

• Somatoforma tillstånd:
  • Symtomen produceras inte medvetet av patienten, men kan förstärkas av en stark fokusering på ett bestämt kroppsavsnitt eller ett ständigt sökande efter en fysisk, organisk förklaring

Anamnes

• Typiskt för dessa patienter är att de går från den ena läkaren till den andra och från sjukhus till sjukhus.
• Symtomen och besvären ändras hela tiden och de har en oroande hög förekomst av självförgiftning och självskador för att kunna presentera en så "korrekt" sjukdomsbild som möjligt.
• Bland kvinnor finns det en grupp som avviker från den typiska presentationen genom att reproducera en bestämd uppsättning symtom om och om igen. Dessa kvinnor verkar inte ha samma typiska komorbida personlighetsstörning som genomsnittspatienten med Münchhausens syndrom och har en stark tendens till att bilda personliga band till en särskild läkare eller grupp av läkare.

Exempel på självorsakade symtom och tecken

• Patienten tar blodförtunnande medicin, insulin eller ämnesomsättningsreglerande läkemedel.
• Injektion av avföring under huden och därefter presentation av sår som inte läker.
• En patient satte in njurstenar (eller andra stenar) i blåsan med hjälp av en kateter.
• Vissa patienter spänner sig och skapar en "brädhård" mage för att få genomgå ett akut kirurgiskt ingrepp i buken.

Sjukdomsbild

• Dramatiska presentationer av till synes allvarliga sjukdomar.
• Patienten uppger symtommönster som passar diagnoser nästan för perfekt och som framstår som en lärobokspresentation.
• Många av patienterna har varit föremål för upprepade utredningar och kirurgi för olika sjukdomar.
• Vid grundlig utfrågning om detaljer blir patienten påfallande vag och inkonsekvent.

Kliniska fynd

• Patienter med Münchhausens syndrom kan uppvisa alla möjliga kombinationer av symtom och tecken.
• I sina ansträngningar för att åstadkomma sjukhusinläggning, invasiva utredningar och omfattande interventioner kan dessa patienter simulera alla möjliga allvarliga sjukdomar som ger fysiska fynd och symtom.⁴

Kompletterande undersökningar

• Oberoende av vilka symtom och tecken som presenteras, kan alla typer av laboratorieprover vara indikerade under den initiala bedömningen.

Andra undersökningar

• Initialt kan många undersökningar verka relevanta.
• Detta är mycket svåra patienter. Läkaren kan inte utan vidare ignorera att det kan föreligga organisk sjukdom, även om det är frestande att avvisa patienten. Resultatet är i många fall att man inte kan undlåta att utreda patienten.

När remittera?

• Vid osäkerhet om diagnosen kan det vara aktuellt att remittera patienten till den specialiserade sjukvården. Vid misstänkt Münchhausens syndrom bör patienten remitteras för psykiatrisk utvärdering.

Behandling

Behandlingsmål

• Att snabbt upptäcka tillståndet och undvika omfattande utredning och behandling.

Allmänt om behandlingen

• Den initiala hanteringen av patienten beror på sjukdomsbilden.
• Patienten måste som utgångsläge hanteras som vilken patient som helst tills diagnosen har ställts.
• Överväg tillsyn av eller remiss till psykiater – patienten är oftast inte intresserad av detta.
• Patienten är generellt ovillig att genomgå behandling för det underliggande tillståndet. Även om patienten skulle vara villig, finns ingen bra behandling.⁵

Läkemedelsbehandling

• Eventuella läkemedel faller i två kategorier:
  • Läkemedel som används för att behandla de presenterade symtomen
  • Neuroleptika för att behandla det underliggande tillståndet
• Neuroleptika har inte visat sig ha någon effekt på prognosen vid Münchhausens syndrom.

Annan behandling

• Det saknas dokumentation för att psykiatrisk intervention skulle ha någon väsentlig påverkan på prognosen, men det finns enskilda presentationer av god effekt av samtalsterapi, särskilt kognitiv terapi.
• Syndromets karaktär och dess sällsynthet omöjliggör kontrollerade behandlingsupplägg.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Kroniskt tillstånd

Komplikationer

• Många komplikationer kan förekomma till följd av simuleringen av symtom, beroende på vilka verksamma beståndsdelar som patienten har använt sig av för att inducera symtom.

Prognos

• Prognosen för patienter med Münchhausens syndrom är generellt dålig.
• Vi saknar god insikt i tillståndets psykopatologi.
• Patienter med Münchhausens syndrom kan vidta extrema åtgärder för att simulera organiska sjukdomar, vilket kan leda till verklig sjukdom. Ett exempel är att inta exogena, skadliga ämnen.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Münchhausens syndrom