Opioidberoende och opiodabstinens

Basfakta

Definition

• Med opiater avsesämnen som utvinns ur opievallmo, exempelvis morfin, kodein och heroin. Med opioider avses (förutom opiater) även semisyntetiska substanser som till exempel buprenorfin, metadon, tramadol och oxikodon. Opiater och opioider har samma förmåga att aktivera opioidreceptorer och framkalla beroende. I denna text avses med opioidabstinens således även abstinens relaterat till opiater.
• Opioidabstinens är symtom som kommer när en ihållande överstimulering av opioidreceptorer i hjärnan minskar eller upphör.
• Opioidabstinens kan ge dramatiska symtom, men är sällan eller aldrig livshotande.
• Många ämnen och läkemedel ger abstinenssymtom när användningen av dem upphör.^1-2
• Se även eget dokument om Abstinenssyndrom.

Förekomst

• I en undersökning bland vuxna i Sverige 2017 uppgav 0,2 % att de använt heroin eller opium det senaste året, samtidigt som motsvarande andel för icke-läkarförskrivna opioidläkemedel var 3,7 %.³

Etiologi och patogenes

• Tolerans:
  • Uppstår efter en längre tids användning av ett ämne som skapar beroende, genom att större mängder av ämnet behövs för att producera liknande effekter
  • Tolerans är beroende av dos, varaktighet och användningsfrekvens av ämnet och beror antingen på farmakokinetiska (metabola) eller farmakodynamiska (cellulära eller funktionella) anpassningar
  • Vid långtidsbehandling med opioider utvecklas tolerans och den smärtlindrande effekten avtar – i vissa fall ökar till och med smärtkänsligheten. Något paradoxalt upplever många patienter att smärtan inte ökar efter nedtrappning av opioider efter långtidsanvändning.
• Abstinens:
  • Uppstår när substansbruket avtar eller upphör samtidigt som kroppens anpassning till den tidigare dosen kvarstår
  • Abstinensbesvär efter opioider kan uppkomma efter 2–4 veckors behandling:⁴
    • Hos barn och ungdomar kan abstinens ses även efter kortare behandlingstid
• Opioid- och bensodiazepinberoende:
  • Kronisk stimulering av specifika receptorer för respektive preparatgrupp undertrycker den endogena produktionen av neurotransmittorer (endorfiner respektive GABA)
  • Om de exogena läkemedlen tas bort kvarstår de anpassningar som har skett i hjärnan och en betydande obalans råder i systemet av signalsubstanser
  • Opioidberoende utvecklas relativt snabbt och abstinens kan uppträda vid nedtrappning redan efter kort tids användning
• Den stimulerande effekten av opioider verkar sannolikt på flera nivåer:
  • Stimulering av dopaminerga banor kan vara inblandad i känslan av välbefinnande och njutning, och sannolikt är också opioidreceptorerna centrala för att dessa effekter ska uppstå. Det sker betydande adaptationer i opioidreceptorsystemen som innebär att kontinuerlig opioidtillförsel blir ett normaltillstånd, och abstinens uppträder direkt när drogtillförseln upphör
  • Opioider påverkar också hypotalamus-hypofys-systemet som reglerar insöndringen av stresshormon i kroppen. Detta gör att opioidberoende personer har ett uppreglerat stressystem vilket antas bidra till drogsuget

ICD-10

• F11.3 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, abstinens

ICD-10 Primärvård

• F19-P Psykisk störning orsakad av psykoaktiva substanser

Diagnos

Diagnoskriterier

• Symtom som uppstår när opioidtillförseln upphör eller minskar.
• ICD-10-kriterier för opioidberoende:
  1. En stark önskan om att använda opioider
  2. Exempel på bristande kontroll – klarar inte att reglera bruket
  3. Abstinenssymtom
  4. Toleransutveckling, det vill säga att man behöver mer för att uppnå samma effekt
  5. Stor del av ens tid och resurser läggs på droger
  6. Fortsatt bruk trots negativa konsekvenser

Differentialdiagnoser

• Abstinens från andra droger
• Ångest
• Panikångest

Anamnes

Kartläggning av problemet

• Vilken typ av substans används?
• Beroendets varaktighet?
• Tid sedan senaste intag?
• Alternativa behandlingar som används för att lindra abstinenssymtomen?
• Varför slutade patienten ta droger nu?
• Tidigare abstinenssymtom och andra symtom?
• Andra medicinska problem och deras eventuella behandling?
• Patienter med opioidabstinens kan ofta ge detaljerade upplysningar om dos, tid för senaste dos och liknande.
• Akuta abstinenssymtom:
  • Kommer efter cirka 6 timmar för opioider med kort halveringstid (heroin) och efter cirka 24 timmar för opioider med lång halveringstid (metadon)⁴
  • Abstinenssymtomen klingar av efter ett antal dygn, och kulminerar efter heroinanvändande ofta efter 2–3 dygn. Därefter kvarstår en lång tids psykologisk abstinens och mycket långvarigt och lättväckt drogsug
• Bedömningsinstrument:
  • DUDIT för att identifiera alkohol- och narkotikaproblem
  • ADDIS (alkohol- och drogdiagnosinstrument), SCID 1 (structured clinical interview for DSM-IV-axis I disorders) eller MINI (mini international neuropsychiatric interview) för diagnostik av skadligt bruk eller beroende
  • ASI (addiction severity index) för bedömning av hjälpbehov för personer med alkohol- eller narkotikaproblem
  • ADAD (adolescent drug abuse diagnosis) för bedömning av hjälpbehov för ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem

Kliniska fynd

• Abstinens eller annan somatisk sjukdom?
  • Det är ibland svårt att skilja mellan akuta abstinenssymtom (rinnsnuva, tårflöde, magsmärtor, diarré, kräkningar, benkramper, gåshud, gäspningar) och symtom som beror på ett underliggande medicinskt tillstånd. 
• Tillståndet präglas ofta av ångest och oro, mag- och tarmsymtom med diarré och muskel- och skelettsmärtor. Gåshud är vanligt.
• Infektionssjukdomar förekommer ofta hos patienter med intravenös användning:
  • Endokardit, septisk emboli, osteomyelit, septisk artrit, hjärn- och epiduralabscess, virushepatit, hud- och mjukdelsinfektioner, hiv och hiv-relaterade infektioner

Symtom vid opioidabstinens. Både fysisk och psykisk samsjuklighet, ibland till följd av substansbruket, kan bidra till symtombilden.
Lindriga till medelsvåra symtom	Medelsvåra till allvarliga symtom
Minskad matlust. Oro och irritabilitet. Illabefinnande och rastlöshet. Krypningar i kroppen. Huvudvärk. Ökad andningsfrekvens. Svettning, ofta kallsvettig. Gäspningar, "lufthunger". Rinnande näsa. Lätt utvidgade pupiller. Tårflöde. Gåshud.	Magkramper. Svårt att sova. Högt blodtryck. Hög puls. Temperaturstegring. Skelettsmärta. Muskelsmärtor och spasmer. Illamående och kräkningar.

• Sena abstinenssymtom kan pågå i fler månader:⁴
  • Depression, initiativlöshet och minskad tolerans för stress

Kompletterande undersökningar

• Blodprov:
  • Hb kan vara lågt både till följd av näringsbrist och eventuella blödningar i mag-tarmkanalen
• Urinprov:
  • För att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika
• Blodsocker:
  • För att utesluta hypoglykemi
• Biokemiska prov:
  • Inkluderar CRP, elektrolyter, syra-bas, kreatinin, ALP, GT, ASAT, ALAT, bilirubin. Gärna PK om sviktande leverfunktion misstänks
  • Amylas om pankreatit misstänks

Andra undersökningar

• Lungröntgen:
  • Aspirationspneumoni förekommer ibland hos patienter med abstinens
  • Vid intravenös användning finns ökad risk för lunginflammation
• EKG:
  • Indikation beroende på ålder, kliniska omständigheter och symtom/tecken
  • Den adrenerga överaktiviteten vid abstinens kan utlösa hjärt-/kärlrelaterade symtom hos riskpatienter

När remittera?

• Abstinens från narkotiska ämnen kräver i många fall inläggning i heldygnsvård, om möjligt på avdelning för specialiserad beroendevård och med möjlighet att behandlia den psykiatriska samsjuklighet som förekommer.
• Nedtrappning efter långvarig läkemedelsbehandling med opioider kan ibland ske i öppenvård.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Nedtrappning och utsättning av opioid.

Behandlingen i korthet

• Om opioider har givits som behandling för akut smärta under en begränsad period, exempelvis efter en operation kan behandlingen avslutas tvärt, utan nedtrappning.⁴
• Vid opioidbehandling >90 dagar rekommenderas långsam nedtrappning.⁴
• Vid svårt beroende är alternativen:
  • Abstinensbehandling med efterföljande psykosociala insatser (behandlingshem eller öppenvård)
  • Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (LARO)
• Erbjudande om psykologisk eller psykosocial behandling.

Nedtrappning efter långvarig läkemedelsbehandling med opioider⁴

• Nedtrappning efter långvarig läkemedelsbehandling med opioider kan ofta ske i öppenvård:⁵
  • Vid långvarig smärta där det inte är medicinskt riskabelt att minska opoiddoseringen kan patienten själv styra nedtrappningen i hög grad
  • Vården måste dock sätta ramarna för nedtrappningen utifrån medicinska rekommendationer. Ramarna består oftast minst i ett tydligt beslut att nedtrappning ska ske och en bortre tidsgräns när den ska
    vara klar
  • Effekten av nedtrappning ska inte utvärderas medan den pågår. Vanligen bör situationen stabiliseras två till tre månader efter avslutad nedtrappning
• Det är viktigt med en detaljerad nedtrappningsplan som är förankrad med patienten.
• Periodvist ökad smärta är förväntat och i de flesta fall inget skäl att ändra nedtrappningsplanen – information, motivation och uppföljning är viktigt.
• Dygnsdosen kan minskas med cirka 10 % varje vecka tills man nått 30 % av ursprungsdosen. Därefter kan nedtrappningshastigheten minska till dosminskning varannan vecka eller varje månad. 
• Abstinenssymtom är ofta lindriga och behandlas symtomatiskt. Bensodiazepiner ska inte ges vid vid opioidabstinens.
• Vid problem kontaktas specialiserad beroendevård.

Läkemedelsbehandling vid opioidabstinens

• Nedtrappning med buprenorfin-naloxon eller metadon är bäst undersökt och mest använt.^6-8
• För att förebygga skadligt bruk av buprenorfin rekommenderas buprenorfin-naloxon i kombinationsberedning:
  • Buprenorfin i tablettform har endast små euforigivande effekter jämfört med metadon. Däremot kan buprenorfin användas felaktigt genom att man kan krossa tabletterna, lösa upp dem och injicera dem. Beroendepotentialen blir då högre eftersom de euforigivande effekterna ökar
  • Opioidantagonisten naloxon blockerar buprenorfins effekter. Däremot tas naloxon endast upp vid intravenös tillförsel och vid peroral användning är således naloxondelen overksam
  • Om kombinationen buprenorfin-naloxon används intravenöst ger detta ingen euforieffekt. Naloxondelen minskar även risken för biverkningar på grund av överdosering
• Behandling bör alltid ske på avdelning där rutin och kunskap finns.
• Det är viktigt vid farmakologisk abstinensbehandling att det finns någon typ av eftervårdsplanering eller att en sådan snabbt kan etableras. En abstinensbehandlad patient mister snabbt en stor del av sin opioidtolerans och riskerar att överdosera i händelse av återfall. Återfall är vanliga efter enbart abstinensbehandling utan efterföljande återfallsförebyggande behandling.
• Det är olämpligt att ordinera opioidagonister som behandling vis opioidabstinens om det inte föreligger svårt beroende – se diagnoskriterier ovan.

Abstinensbehandling med buprenorfin-naloxon eller metadon

• Sker i slutenvård. Buprenorfin-naloxon får betraktas som förstahandsval till följd av dess högre säkerhetsprofil:
  • Lång halveringstid hos metadon medför en viss risk för överdosering och andningshämning
  • Preparaten ger god symtomlindring, men utan verksam efterföljande behandling är återfall vanliga⁶
• Metadon är i likhet med heroin en full agonist av opioida receptorer. Buprenorfin är däremot en partiell agonist och utlöser abstinenssymtom om substansen ges till en patient som fortfarande har en kvarstående opioideffekt på sina receptorer.
• Vid opioidavgiftning doseras metadon eller buprenorfin mycket individuellt varför det och krävs att ordinatören är van. Bäst fungerar de om doserna titreras upp försiktigt till god effekt och sedan trappas ned från den nivån. Maxdos under abstinensbehandling kan vara exempelvis 20–40 mg metadon eller 2–10 mg buprenorfin, men det ska betonas att stora individuella variationer förekommer och att inga standardiserade dosanvisningar kan ges. Doseringen måste titreras fram och vila på en individuell bedömning av van läkare och van omvårdnadspersonal.

Risk för opioidöverdos

• Hos patienter med risk för överdos rekommenderas att patienten (eller närstående förses med naloxon samt att utbildning ges om dess tillförsel. 

Psykologisk eller psykosocial behandling

• Det är rekommenderat att erbjuda psykologisk eller psykosocial behandling:⁹
  • Erbjuda KBT eller återfallsprevention hos patienter med opioidberoende i läkemedelsassisterad behandling
  • Erbjuda CRA (Community Reinforcement Approach) till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling
• Det är rekommenderat att erbjuda psykologisk eller psykosocial behandling:
  • Erbjuda parterapi eller nätverksterapi som som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika
  • Erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem kort intervention eller MET, MET i kombination med KBT, eller ACRA (adolescent community reinforcement approach) eller ACC (assertive continuing care)
  • Erbjuda familjebehandling i form av FFT (functional family treatment), MDFT (multidimensional family therapy), BSFT (brief strategic family treatment) eller multisystemisk terapi till ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem
• Psykosociala stödåtgärder i tillägg till läkemedelsbehandling av abstinens kan möjligen minska lidande till viss del i abstinensfas.¹⁰ 

Annan behandling

• Ångest och sömnsvårigheter i abstinensfasen:
  • Omsorg, aktivitet, vila och tillräckligt med näring är viktigt

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Heroinöverdos, som är den enskilt vanligaste dödsorsaken i gruppen.
• Infektioner:
  • Hepatit B och C
  • Hudinfektioner, osteomyelit, lunginflammation, bakteriell endokardit
  • Hiv/aids och relaterade infektioner
• Allvarlig psykisk sjukdom.

Prognos

• Opioider:
  • Opioidabstinens är mycket obehagligt, men är vanligtvis ett lindrigt tillstånd med tanke på vitala funktioner
  • Dödligt utfall av abstinens är mycket ovanligt
• Återfall i opioidanvändning efter en lyckad abstinensbehandling är vanligt, om inte behandlingen fortsätter i form av LARO.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Opiatabstinens
• Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO)
• Behandling av narkotikaberoende

Animationer

• Narkotikaberoende