Personlighetssyndrom

Basfakta

Definition

• Har även kallats personlighetsstörningar, men kallas i DSM-5 personlighetssyndrom^1-2
• Ett personlighetssyndrom karakteriseras av en rad personlighetsdrag som är:
  • Varaktiga, inrotade och rigida sätt att känna, tänka och förhålla sig till andra
  • Betydligt avvikande från vad som förväntas i en viss kultur
  • Relativt stabila över tid
  • Utvecklade i barndomen och tidigt i tonåren
  • Ofta förbundna med ökat subjektivt obehag och nedsatt social anpassningsförmåga
• Personlighetssyndrom är heterogena i sina kliniska drag och etiologi.
• Patienter med personlighetssyndrom har hög förbrukning av såväl primärvårds- som sekundärvårdsresurser.^3-4

Förekomst

• Prevalens:
  • Man beräknar att 4–15 % av normalbefolkningen uppfyller diagnoskriterierna för en eller flera av de specifika personlighetssyndromen²
• En relativt hög andel av "svåra" patienter har ett personlighetssyndrom.^5-6

Etiologi och patogenes

• Personlighetssyndrom innebär avvikelser vad gäller kognition, känsloliv, impulskontroll och behovstillfredsställelse, samt interpersonella förhållanden.⁷
• Personlighetsdragen är stabila över tid.⁸
• Genetiska faktorer utgör hälften av orsakerna till personlighetssyndrom.⁹
• Psykosociala uppväxtförhållanden, särskilt kvaliteten på de nära relationerna i barndomen, spelar en viktig roll.
• Per definition kan inte symtomen vid personlighetssyndrom orsakas av en allvarlig psykiatrisk sjukdom eller vara en effekt av någon substans.¹⁰
• Många patienter har två eller flera personlighetssyndrom och det finns ofta en betydande komorbiditet relaterat till alkohol– och substansmissbruk (se ovanstående punkt) och med vredesutbrott.¹¹

Predisponerande faktorer

• Dåliga tidiga relationer till vårdnadshavare så som:
  • Temperament präglat av emotionalitet och impulsivitet
  • Systematisk emotionell neglekt och avvisning
  • Fysiska och sexuella övergrepp
  • Relationstrauman och våld

ICD-10

• F60 Specifika personlighetsstörningar
  • F60.0 Paranoid personlighetsstörning
  • F60.1 Schizoid personlighetsstörning
  • F60.2 Antisocial personlighetsstörning
  • F60.3 Emotionellt instabil personlighetsstörning:
  • F60.4 Histrionisk personlighetsstörning
  • F60.5 Anankastisk personlighetsstörning
  • F60.6 Ängslig personlighetsstörning
  • F60.7 Osjälvständig personlighetsstörning
  • F60.8 Andra specificerade personlighetsstörningar
  • F60.9 Personlighetsstörning, ospecificerad
• F61 Personlighetsstörningar av blandtyp och andra personlighetsstörningar
• F62 Kroniska personlighetsförändringar ej orsakade av hjärnskada eller hjärnsjukdom
  • F62.0 Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse
  • F62.1 Varaktig personlighetsförändring till följd av psykisk sjukdom
  • F62.8 Andra specificerade varaktiga personlighetsförändringar
  • F62.9 Varaktig personlighetsförändring, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• F69-P Personlighetsstörning och beteendestörning hos vuxen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen av en personlighetssyndrom baseras på patientens beteende över tid och i olika situationer.¹
• Patienten kan uppfylla kriterierna för mer än ett personlighetssyndrom. Dessutom kan patienten ha samtidiga stämningssjukdomar, ångest och substansmissbruk.

Allmänna kriterier

• Varaktigt sätt att tänka, känna och förhålla sig på som märkbart avviker från genomsnittet i patientens kultur.¹
• Detta varaktiga mönster är stabilt och genomgående i olika sociala situationer och kan spåras tillbaka till tonåren eller tidig vuxen ålder.
• Mönstret leder till subjektivt obehag och dålig anpassningsförmåga i sociala, arbetsmässiga och andra situationer i livet.
• Mönstret är inte ett följdtillstånd efter andra psykiska störningar eller fysiologiska eller farmakologiska omständigheter.

Indelning av personlighetssyndrom i kluster enligt DSM-5¹

Kluster A

• Paranoid:
  • Misstänksamhet, misstro, tolkar handlingar fientligt eller föraktfullt, känslighet för kränkningar
  • Prevalensen är cirka 0,5–2,5 % i den generella befolkningen
  • Det är svårt att motivera dessa patienter till behandling
• Schizoid:
  • Blyg, tillbakadragen, sysslar gärna med fantasier och ensamaktiviteter
  • Prevalens är 0,5–0,7 % i den generella befolkningen, men så hög som 14 % i bland hemlösa i USA¹²
  • Det är svårt för läkaren att etablera och upprätthålla en relation till dessa patienter
• Schizotyp:
  • Excentrisk, opassande känslor, bisarra idéer, drar sig undan kontakt
  • Kan uppleva intensiv ångest i sociala situationer med okända människor
  • Prevalensen är cirka 3 %¹²
  • Tillståndet kan vara en föregångare till schizofreni¹³ 

Kluster B

• Antisocial:
  • Socialt ansvarslös och normlös, utnyttjande impulsiv, hänsynslös
  • Prevalens är cirka 1 %
  • Är kopplat till substansmissbruk, akut ångest, förvirringstillstånd, simulering
• Borderline (emotionellt instabil):
  • Impulsiv, skiftande och starka känsloyttringar, självdestruktiv, instabila relationer
  • Har en prevalens på 1,5 % i den generella befolkningen¹²
  • Är den mest studerade och har de mest detaljerade behandlingsrekommendationerna¹⁴
• Histrionisk:
  • Dramatiserande, uppmärksamhetssökande, emotionellt labil, ytliga känslor
  • Prevalensen är cirka 1–3 %¹²
• Narcissistisk:
  • Utnyttjande, storhetsidéer, självupptagenhet, bristande empati, nedvärderande
  • Prevalensen är 1 % i den generella befolkningen¹²

Kluster C

• Ängslig:
  • Social hämning, känslor av otillräcklighet och överkänslighet mot negativa omdömen.
  • Prevalensen är cirka 5 %¹²
• Tvångsmässig:
  • Perfektionistisk, samvetsgrann, rigid, detaljinriktad, kontrollerad
  • Rädsla för att bli avvisad, känslig, längtan efter att bli omtyckt/accepterad
  • Prevalensen är cirka 2,5 %¹²
• Osjälvständig:
  • Beroende, överlåter ansvaret till andra, hjälplöshet, otrygg utan partner
  • Prevalensen är cirka 0,6 %

Differentialdiagnoser

• Oftast går differentialdiagnosen mot andra personlighetssyndrom.
• Social fobi och schizofreni är viktiga differentialdiagnoser till undvikande respektive schizotyp personlighetssyndrom.
• Depression är en möjlig differentialdiagnos vid undvikande personlighetssyndrom.

Anamnes

• De problematiska personlighetsdragen har funnits från de tidiga tonåren.
• Patienten har i anamnesen avsevärda interpersonella problem vad gäller nära relationer (till exempel många avbrutna förhållanden, få förhållanden, otrygghet, ensamhet), arbetsförhållanden (opålitlighet, perfektionism, gräl och osämja, osjälvständighet) och andra sociala situationer.
• Patienten söker läkare antingen på grund av växande subjektivt obehag i interpersonella situationer eller, och väl så ofta, på grund av påtryckningar från andra som tycker det är svårt att stå ut med patienten.

I mötet med läkaren¹⁰

• Patientens uppförande kan vara olämpligt för situationen – till exempel frånvarande, fientligt, överdrivet intimt, förföriskt eller ängsligt.
• Patientens interpersonella beteende kan utlösa starka emotionella reaktioner hos läkaren.
• Det kan finnas orealistiska förväntningar på läkarens tillgänglighet, tid och möjlighet att hjälpa patienten.
• Medicinska och psykiatriska sjukdomar kan visa sig på ett atypiskt sätt och svarar kanske inte som förväntat på behandlingen.
• Reaktioner på sjukdomen kan förvärra och förstärka patientens personlighetsdrag och därmed göra det ännu svårare för patienten att få adekvat hjälp.
• Patientens insikt i att dessa störningar finns är oftast begränsad eller saknas helt:
  • Det kan vara bra att kontrollera information från patienten med anhöriga, då dessa patienter ofta kan ha säregna beskrivningar av händelser i vardagen

Personlighetsförändring?

• En personlighetssyndrom är per definition ett livslångt tillstånd.
• Om patientens personlighet förändras är det mycket viktigt att ta reda på orsaken.
• Det kan handla om psykiatrisk sjukdom (som depression), substansmissbruk (som alkohol), somatisk sjukdom (som hypertyreos), neurologisk sjukdom (som demens) eller traumatiska händelser.
• En förändring av personligheten motiverar därför en noggrann medicinsk bedömning och undersökning för att hitta det underliggande tillståndet.

Kliniska fynd

• Dessa patienter kan bete sig normalt i en konsultation och det är därför nödvändigt att utforska interpersonlig historia i livstidsperspektiv – hur nära relationer har fungerat genom livet och hur man har reglerat känslor.
• Läkarens egna emotionella reaktioner i mötet med patienten kan ge en indikation om diagnosen (särskilt irritation, ilska och allmän obehagskänsla).
• Komorbiditet är av största vikt. Dolt under depression, ätstörningar och missbruk finns inte sällan en eller flera specifika personlighetssyndrom.
• Ångest kan vara uttalad vid vissa personlighetssyndrom särskilt schizotyp, borderline, undvikande, tvångsmässig och osjälvständig personlighetssyndrom.
• Dålig effekt av och/eller snabbt återfall efter behandling med antidepressiva läkemedel.

Kompletterande undersökningar hos allmänläkare

• Upplysningar från närstående bör inhämtas och är viktig för den diagnostiska bedömningen.
• En strukturerad intervju av typen SCID-II eller frågeformulärsversionen av denna (SCIP-PQ) kan ge det specifika personlighetssyndromet direkt. Dessa intervjuer tar dock så lång tid att genomföra och kräver speciell utbildning varför de sällan används bland allmänläkare.

Andra undersökningar

• Psykologiska tester hos klinisk psykolog eller psykiater.

När remittera?

• Om patienten själv antyder ett behov av regelbundna samtal.
• Om patienten har täta/långa sjukskrivningar.
• När de närmaste eller barn överbelastas på grund av en anhörig/förälder med personlighetssyndrom.

Barn

• Uppföljning av barn till psykiskt sjuka och/eller missbrukande föräldrar.

Behandling

Behandlingsmål

• Överordnat mål:
  • Sträva mot personlighetsförändring för att förbättra interpersonell funktion och anpassning
• Begränsat mål:
  • Minska akuta symtom
  • Reda upp en kris i förhållandet till de närmaste
  • Motivera patienten till mer omfattande behandling

Behandlingen i korthet

• Detta är krävande patientgrupper att behandla.
• En huvudstrategi för intervention bör vara baserad på aktivt lyssnande, omtänksamhet och att stärka bandet till det patienten värderar högst.¹¹
• De specifika personlighetssyndromen kan delas in i två huvudgrupper:
  • Lätta, det vill säga de ängsliga, tvångsmässiga och osjälvständiga beteendena
  • Svåra (övriga)
• Huvudbehandling av de lätta störningarna är långtidspsykoterapi i öppen vård. En metaanalys har visat tydlig effekt av psykoterapeutisk behandling.¹⁵ 

Läkemedelsbehandling

• Psykoterapi är första linjens behandling vid personlighetssyndrom, men läkemedel kan vara ett viktigt tillägg vid komorbida tillstånd.
• Det kan behov av:
• Anxiolytika vid sekundär ångest
• Antidepressiva vid samtidig depression
• Neuroleptika vid psykotiska episoder
• SSRI är förstahandsval vid affektiva och impulspräglade symtom, medan neuroleptika i låga doser är förstahandsval vid aggression och kognitions- och perceptionsstörningar.⁷

Annan behandling

• Lätta personlighetssyndrom:
  • Kognitiv beteende terapi (KBT), psykodynamisk terapi och färdighetsträning har effekter som verkar hålla i sig.²
• Svåra personlighetssyndrom:
  • Huvudinslaget är psykoterapi med avbrott för inläggning och läkemedelsbehandling vid kriser
  • Psykoterapi har prövats med gott resultat på impulsivt och suicidalt beteende vid borderlinestörning. Dialektisk beteendeterapi (DBT) är mest studerat, följt av mentaliseringsbaserad terapi (MBT), "Transference focused therapy" (TFP), schemafokuserad terapi (SFT) och "Systems training for emotional predictability and problem solving" (STEPPS)^2,16
  • Stöttande terapi (inklusive läkemedelsbehandling) hos allmänläkare kan bli aktuell

Behandlingsstrategier

De udda eller excentriska (kluster A) – paranoida, schizoida, schizotypa¹⁰

• Dessa patienter känner sig obekväma i interpersonella situationer, är emotionellt avståndstagande, svåra att engagera och isolerar sig.¹⁷
• Paranoida patienter uttrycker misstro och misstänksamhet, medan schizotypa patienter uttrycker egendomliga och förvirrade uppfattningar.
• Patientgruppen liknar schizofrena patienter i sin presentation val av behandlingsstrategi och i svaret på läkemedelsbehandling. Det saknas fullständigt kontrollerade behandlingsstudier av personer med schizotyp personlighetssyndrom.
• Dessa patienter reagerar på ett icke ändamålsenligt sätt på förslag eller påståenden från läkaren och kan ofta inte knyta kontakter på ett grundläggande emotionellt plan.
• Vid behandling är många av de strategier som vanligen används för att etablera ett terapeutiskt samarbete ineffektiva eller motverkar sitt syfte hos dessa patienter.
• Patienterna är motvilliga till att söka hjälp eftersom det innebär personlig kontakt. De reagerar därför på ett avståndstagande och märkligt sätt och kan ha bisarra föreställningar om sin sjukdom.
• Läkarens försök att komma patienten in på livet upplevs som påträngande/hotande och distanserar denne ytterligare.
• Vid läkarbesöken måste läkaren respektera patientens behov av interpersonellt avstånd och inta en respektfull och professionell lätt distans.
• Medicinsk information bör ges på ett tydligt och direkt sätt.
• Om patienten är paranoid eller schizotyp och uttrycker misstro och märkliga idéer bör läkaren inte utmana dessa med en gång eller komma in i en diskussion om dem.

De dramatiserande, emotionella och antisociala (kluster B)

• Utgörs av de antisociala, emotionellt instabila (borderline), histrioniska och narcissistiska personlighetssyndromen.
• De kan vara extremt krävande, manipulerande, emotionellt instabila och har ofta olämpliga interpersonella reaktioner.
• De kan försöka skapa relationer som överskrider de professionella gränserna och kan göra att läkaren hamnar i besvärliga eller komprometterande situationer.
• Läkaren reagerar ofta starkt emotionellt på dessa patienter.
• Vid besöken bör läkaren vara mycket uppmärksam på patientens manipulerande beteende, var de professionella gränserna går, sätta gränser och vara medveten om sitt eget emotionella tillstånd.
• Den antisociala patienten:
  • Framstår som bedräglig, impulsiv och bryr sig inte om andras rättigheter. Patienten kan simulera sjukdom, försöker ofta lura läkaren att skriva ut beroendeframkallande läkemedel och kan av och till uppträda aggressivt och våldsamt om behoven inte tillgodoses 
  • Ofta är patientens beteende, anamnesen och fynden vid den fysiska undersökningen inkonsekventa
  • Om den kliniska bilden tyder på antisocialt beteende bör en grundlig genomgång av patientens tidigare historia företas, med objektiva undersökningar och tester
  • Resultat, bedömningar, rekommendationer och begränsningar måste redovisas tydligt och bestämt
  • I en del fall kan psykiatrisk eller juridisk hjälp behövas
• Den emotionellt instabila (borderline) patienten:
  • Behandlingen av dessa patienter kan vara svår och frustrerande
  • På grund av deras instabila interpersonella förhållanden, självbild, affekter och impulsivitet kan dessa patienter uppvisa ett brett spektrum av symtom som depression, vredesutbrott, paranoia, extrem osjälvständighet, självskadebeteende och omväxlande idealisering respektive nedvärdering av läkaren
  • Deras liv framstår som ett kaos
  • De överför många av sina dysfunktionella känslor och konflikter till läkaren och sjukvården
  • Vid besöket måste läkaren inta en lätt avmätt professionell hållning och sätta klara gränser vad gäller tillgänglighet, hur ofta läkarbesöken ska ske, lämpligt beteende och läkemedelsanvändning.
  • Det är viktigt att läkaren är uppmärksam på sina egna känslor och undviker att reagera olämpligt på verbala angrepp och manipulation
  • En formell behandlingsplan är nödvändig för att få igång ett effektivt arbete
  • Det finns en växande dokumentation för att flera psykoterapeutiska metoder som utvecklats specifikt för denna patientgrupp har effekt¹⁶
• Den histrioniska patienten:
  • Dessa patienter känner obehag när de inte får stå i centrum för uppmärksamheten
  • De är emotionellt demonstrativa och förföriska och de använder sitt utseende för att dra till sig andras uppmärksamhet
  • Följaktligen får konsekvenserna av sjukdom och åldrande en betydande inverkan på deras psykologiska funktion
  • Läkaren bör vara uppmärksam på dessa patienters interpersonella stil, visa empati vad gäller deras frågor, men samtidigt undvika att reagera olämpligt på deras emotionella eller förföriska beteenden
  • Var uppmärksam på att de kognitiva processerna hos dessa patienter är mycket emotionella och ögonblickliga, något som gör det svårt för dem att förhålla sig till fakta, detaljer och beslut
  • De kan därför kräva extra hjälp för att förstå den medicinska information de får
• Den narcissistiske patienten:
  • Är med sina storhetstankar och självupptagenhet ofta krävande och insisterar på specialstatus och specialbehandling
  • De kan verka högmodiga och självupptagna, förnekar sjukdom och blir lätt arga vid förmodade kränkningar
  • Läkaren måste undvika att direkt utmana deras "upphöjdhet" eller känna sig kritiserad av deras vrede och krav
  • Deras problem ska behandlas och de ska försäkras om att de får bästa möjliga hjälp
  • Strategier som gör att patienten får en aktiv roll i sjukdomsbehandlingen är lämpliga
  • Taktfull förhandling och gränssättande vad gäller patientens krav på provtagning, behandling och remittering kan vara nödvändiga

De ängsliga och nervösa (kluster C)

• Utgörs av de undvikande, de osjälvständiga och de tvångsmässiga personlighetssyndromen.
• Alla dessa patienter uppvisar ångest på ett eller annat sätt.
• Om detta beror på rädsla för vad andra ska tycka, rädsla för avvisande eller för att tappa orden, så kämpar dessa patienter med föreställningar som skapar obehag och stör förhållandet mellan läkare och patient.
• Läkaren måste använda lämpliga strategier för att dämpa ångesten och etablera ett gott förhållande som behandlare av dessa patienter.
• Den ängsliga patienten:
  • Detta är en blyg och hämmad person som känner sig otillräcklig och har låg självkänsla
  • Patienterna är överkänsliga mot vad de upplever som kritik, men kan utveckla goda relationer om de känner sig trygga och accepterade
  • Dessa patienter verkar blyga och tillbakadragna. De kan hålla inne med information som de anser kan vara avslöjande, och kan vara motvilliga att svara på frågor och vara oeniga med läkaren
  • Vid besöken bör läkaren uppträda accepterande och uppmärksamt, vara generös med stöd och uppmuntra patienten att berätta om och diskutera sina symtom och problem
• Den osjälvständige patienten:
  • Denna patient kämpar med uppfattningen att han eller hon inte kan fungera utan hjälp av andra
  • Detta medför svårigheter att fatta beslut, känna motivation och ta ansvar, och skapar rädsla för att bli utstött av personer som är viktiga för dem
  • Osjälvständiga patienter kan gå långt för att bevara relationen till andra och känslan av trygghet
  • Vid läkarbesöket, särskilt vid sjukdom, förlitar sig dessa patienter helt på läkaren när det gäller råd och stöd
  • Läkaren kan ge hjälp men måste vara medveten om sin begränsning och motstå frestelsen att fatta viktiga beslut som patienten själv kan ta
  • Begränsa behovet av tid och resurser på ett öppet och ärligt sätt
  • Läkaren bör ibland använda sig av hjälp från annat håll, till exempel från en familjemedlem eller andra, när patienten känner behov av hjälp
• Den tvångsmässige patienten:
  • Dessa patienter är upptagna av ordning och kontroll
  • De "ser inte skogen för bara träd" i sin upptagenhet av detaljer, regler och organisation
  • De förväntar sig samma egenskaper hos läkaren
  • Dessa patienter måste få känna att de har viss kontroll. De kan bli mycket oroliga om de känner att det finns osäkerhet och "gråzoner"
  • Läkaren måste vara uppmärksam på patientens sätt och ge medicinsk information på ett lämpligt ordnat sätt
  • Man bör undvika att inleda diskussioner som spårar ur på grund av patientens tvångstankar
  • En effektiv taktik är att ge patienten uppgifter som att hålla koll på sina symtom och notera sitt tillstånd och på det sättet öka patientens delaktighet och känsla av kontroll
  • Det kan bli nödvändigt att begränsa patientens läkartid

Förebyggande åtgärder

• Vid misstanke om svårt personlighetssyndrom i tonåren är tidig remittering till psykiater en fördel.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De personlighetsdrag som utgör en viss personlighetssyndrom är stabila när man nått vuxen ålder och kan endast i liten grad förändras utan behandling. Dock tyder studier på att personlighetssyndrom långtifrån är så stabila och oföränderliga som man tidigare trott.^7,18-19
• Vissa egenskaper som impulsivitet hos borderline och antisocialt personlighetssyndrom har en tendens att försvagas efter 30–40 års ålder:
  • Först avtar impulsiviteten och därefter de kognitiva dysfunktionerna, medan de affektiva symtomen uppvisar större behandlingsresistens

Komplikationer

• Depression och ångest.
• Ätstörningar (anorexia nervosa och bulimia nervosa).
• Droganvändning.
• Kriminalitet.
• Suicidförsök.

Prognos

• Obehandlat är personlighetssyndrom kopplat till betydligt ökad risk för skilsmässa, ensamhet, depression, ångest, ätstörningar, droganvändning, kriminalitet (särskilt antisocialt personlighetssyndrom) och självmord.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om personlighetssyndrom
• Depression, hur verkar läkemedel
• Information om SSRI
• Information om missbruk och beroende

Patientföreningar

• Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH