Postpartumpsykos

Basfakta

Definition

• Förlossningspsykos.
• Psykoser i postpartumperioden (tiden efter förlossning) är oftast relaterade till bipolär sjukdom:^1-2
  • De visar sig oftast som mani eller allvarlig depression³
• De uppstår en kort tid efter förlossningen, vanligtvis inom sex veckor men även senare insjuknanden förekommer.
• Oftast uppträder de psykotiska symtomen redan tidigt i förloppet, och en ganska snabb utveckling med uttalade och delvis dramatiska symtom är inte ovanligt.

Förekomst

• Psykoser förekommer oftare i postpartumperioden,⁴ och en förekomst på upp till 1:500 till 1:2 000 har rapporterats.^1,5

Etiologi och patogenes

• Kvinnor med känd bipolär sjukdom har en risk för att utveckla postpartumpsykos på upp till 50 % om man inte sätter in adekvat profylax,⁵ och kvinnor med känd schizofreni har en risk på cirka 24 %.⁶

Predisponerande faktorer

• Kvinnor som föder för andra gången och som har haft psykos i samband med sin första graviditet.
• Om psykossjukdomar förekommer i släkten ökar detta risken för sjukdom,⁷ och första gradens släktingar till kvinnor med bipolär sjukdom har en risk på 20 % för att utveckla postpartumpsykos.⁸

ICD-10

• F53 Psykiska störningar och beteendestörningar sammanhängande med barnsängstiden, vilka ej klassificeras annorstädes
  • F53.1 Svåra psykiska störningar och beteendestörningar sammanhängande med barnsängstiden, vilka ej klassificeras annorstädes

ICD-10 Primärvård

• F53- Psykisk störning post partum

Diagnos

Diagnoskriterier

• Psykos som uppstår efter förlossningen, vanligtvis inom de första sex veckorna.

Differentialdiagnoser

• Postpartumdepression

Anamnes

• Symtomen varierar mycket, men kan bestå av sömnproblem, ångest, förvirring, känslomässig instabilitet, nedstämdhet och förtvivlan.
• Ibland kan symtom som stark oro, upprymdhet, vanföreställningar och hallucinatoriska upplevelser dominera.
• Självmordsimpulser är inte ovanligt och starka aggressiva impulser riktade mot barnet förekommer.
• Eventuella vanföreställningar eller hallucinationer involverar ofta barnet:⁶
  • Kvinnan kan ha tankar om att barnet är besatt av djävulen och bör dö eller att det är en bortbyting

När remittera?

• Det är ett akut medicinsk tillstånd och i regel krävs inläggning på psykiatrisk institution.
• Inläggning bör göras utifrån en helhetsbedömning, där det aktuella kliniska tillståndet, patientens sociala nätverk samt resurssituation tas med i beräkningen.⁹
• Motsätter sig mamman inläggning kan inläggning enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) bli aktuell

Vårdintyg, tvångsvård enligt LPT

Behandling

Behandlingsmål

• Fullständig återhämtning.
• Förhindra självskada och att barnet skadas.
• Förebygga nya episoder.

Allmänt om behandlingen

• Inläggning på psykiatrisk avdelning krävs som regel.
• Patienten behöver mycket stöd, samtal och lugnande åtgärder:
  1. Barnet behöver vanligen tas om hand av fadern eller annan vårdnadstagare
  2. Amning är oftast inte aktuell. En fördel med detta är att kvinnan får bättre sömn och det är enklare att kunna medicinera optimalt. Vid amningsnedläggelse bör man undvika pravidel och dostinex som kan förvärra psykosen
  3. Sömnåterhämtning är av yttersta vikt
• En effektiv behandling med läkemedel bör övervägas tidigt i sjukdomsförloppet.
• Aktuella läkemedel mot förlossningspsykosen är neuroleptika och stämningsstabiliserande läkemedel. Även ångestdämpande läkemedel och sömnmedel är oftast indicerade.
• Elektrokonvulsiv behandling (ECT):
  • Har en dokumenterat god effekt som ofta inträder snabbt efter insatt behandling⁸

Förebyggande åtgärder

• Kvinnor i riskzonen bör informeras om detta redan på förhand och erbjudas möjlighet att planera eventuella graviditeter med avseende på exempelvis läkemedel. Under graviditetens gång och efter förlossning bör dessa patienter ha täta återbesök. Vissa kliniker har speciellt utbildad personal just för denna patientkategori. Patienterna kan gärna skötas i samråd mellan mödravårdscentralen och psykiatrin.
• Kvinnor med känd bipolär sjukdom har en ökad risk för sjukdomsepisoder efter förlossningen, men korrekt förebyggande behandling med läkemedel minskar den här risken.¹⁰
  • Litium:
    • Har varit rekommenderat som profylax i sådana situationer^10-11
    • Barnets serumkoncentration är cirka 25 % av mammans
    • Kvinnor som använder litium bör vanligen inte amma. Om kvinnan insisterar på att amma behöver barnet följas av barnläkare och blodprov för kontroll av läkemedelskoncentration och sköldkörtelhormon tas
  • Natriumvalproat:
    • Valproat under graviditet bör däremot undvikas så långt som möjligt pga ökad risk för missbildning och negativ inverkan på kognitiv utveckling
  • Karbamazepin:
    • Karbamazepin passerar över i modersmjölk. Fördelarna med amning ska vägas mot risken för biverkningar hos barnet. Om en ammande mamma tar karbamazepin bör barnets serumkoncentrationer monitoreras och barnet bör observeras för eventuella biverkningar. ^12-15
  • Lamotrigin:
    • När kvinnor som behandlas med lamotrigin helammar sina barn blir serumkoncentrationen hos barnet ofta 20-30 % av mammans serumkoncentration^12,15
    • Det nyfödda barnet har dessutom svårigheter att eliminera läkemedlet och det finns risk för ackumulering av preparatet
    • På denna nivå kan man förvänta sig att farmakologiska effekter kan förekomma
    • Försiktighet med amning tillrådes därför och barnet bör följas av barnläkare
  • Teratogena effekter av antipsykotiska läkemedel anges vara 2–5 %:¹⁶
    • Läkemedel med högst risk anges vara valproat, karbamazepin, litium och lamotrigin¹⁷

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Barnet:
  • Det första levnadsåret är en särskilt viktigt period för barnets utveckling. Om mamman har allvarliga psykiska symtom under den här perioden och är dysfungerande kan detta påverka kontakten mellan mamman och barnet negativt^1,18
• Kvinnan:
  • Kvinnor som har haft en allvarlig psykiatrisk sjukdom under postpartumperioden har en ökad risk för självmord det första året efter förlossningen
  • Detta understryker betydelsen av tät och långvarig klinisk uppföljning av de här kvinnorna, speciellt det första året efter förlossningen¹⁹

Prognos

• Prognosen är i utgångspunkten god när det gäller återkommande symtom och social och yrkesmässig funktion.²⁰
• Det finns dock en betydlig risk för återfall, och självmordstalet är förhöjt.

Uppföljning

Plan

• Tät och långvarig uppföljning är viktig.
• Särskilt det första året efter förlossningen är detta viktigt på grund av den ökade risken för självmord.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Förlossningspsykos
• Neuroleptika