Schizofreni och psykotiska symtom

Ordet schizofreni kommer från grekiskan. ”Schizo” betyder ”klyva” och ”phren” betyder ”själ”. Således ”kluven själ”, vilket är gravt missvisande. Det är inte det som det är frågan om. Man visste dock inte bättre på Bleulers tid (mitten på 1800-talet).

Indelning

Psykotiska symtom brukar indelas i tre former: hallucinationer, vanföreställningar och tankestörningar. 

• Hallucinationer består av intryck som upplevs som kommande från våra sinnesintryck; syn, hörsel, känsel, smak och lukt. 

• Vanföreställningar kan sammanfattas som att tolka omgivningen på ett felaktigt sätt och sedan dra felaktiga slutsatser från övertygelsen. Det kan också uttryckas som att missuppfatta omvärlden. Exempel på vanföreställningar är paranoida tankar, megalomani och påverkansidéer.

• Med tankestörningar menas att tankarna är konstiga och att det inte fungerar att tänka. Den drabbade kan uppleva tanketrängsel, tankedetraktion, tankestopp och tankeflykt.
  Ibland ingår även motoriska symtom i denna indelning.

  Annons
  Annons

Bakgrund och epidemiologi

Psykotiska symtom kan vara under någon minut, de kan också vara livslånga. Under speciella omständigheter kan så gott som alla människor uppleva psykotiska symtom. Psykotiska symtom kan vara ett led i många olika sjukdomstillstånd, exempelvis vid infektioner, feber, endokrina sjukdomar, demenssjukdom, hjärntumör, epilepsi, svälttillstånd, sömnbrist och många psykiatriska sjukdomar. 

Bland de psykiatriska sjukdomar som kan ge psykotiska symtom finns depressioner, bipolära sjukdomar, personlighetsstörningar, PTSD, ångest samt de som betecknas som psykotiska sjukdomar: schizofreni och schizoaffektiv sjukdom.

Psykotiska symtom kan alltså upplevas vid flera olika sjukdomar, men hos den som lider av schizofreni ingår de psykotiska symtomen som en del av sjukdomen. Även vid en schizofrenisjukdom är det dock möjligt att bli av med psykotiska symtom.

Det finns även droger som har som uppgift att ge psykotiska symtom, exempelvis LSD, PCP och hallucinogena svampar. Också hasch är en drog som är känd för att öka sårbarheten för psykotiska symtom.

Det finns tillstånd med psykotiska symtom tidigt i barnaåren, men den vanligaste debutåldern för psykotiska symtom vid en schizofrenisjukdom är 18–24 års ålder.

Schizofrenisjukdomen finns hos cirka 0,4–0,5 procent av befolkningen (punktprevalens) och livstidsrisken att insjukna är cirka 0,9 procent. Mortaliteten är förhöjd vid schizofrenisjukdom, främst till följd av suicid och kardiovaskulära sjukdomar. Varför risken för kardiovaskulära sjukdomar ökar vid schizofrenisjukdom är osäkert, då vi inte vet vad schizofreni beror på. En åsikt är att schizofreni är en systemsjukdom med påverkan på hjärta och kärl. Andra tror mer på en ren hjärnsjukdom där stillasittandet och det tveksamma kosthållet leder till hjärtkärlbesvär, och vissa tror att det beror på farmaka. 

Etiologi och patogenes

Uppkomsten av psykotiska symtom tros bero på överskott av dopamin i vissa områden i hjärnan. De antipsykotiska läkemedel som används idag har alla en effekt på en speciell typ av dopaminreceptor (D2). Nyare forskning har visat att flera receptorer och transmittorsubstanser är inblandade, men ingen säker konsensus finns än. De flesta är nog övertygande om att dopaminreceptorerna är inblandade på något sätt.

Schizofrenisjukdom vet vi väldigt lite om, vi vet exempelvis inte varför man drabbas. Ganska säkert är att schizofreni har en etiologi som är både ärftlig (genetisk) och miljömässig. Utan speciella ärftliga förutsättningar riskerar man troligtvis inte heller att drabbas av schizofreni, och man kan se det som ett samspel mellan av och miljö.

Vid schizofrenisjukdom finns oftast en prodromal period där med tidiga tecken på psykotiska symtom. Mycket av behandlingsarbetet inom psykiatrin vid förstagångsinsjuknade i schizofrenisjukdom går ut på att identifiera tidiga tecken på psykotiska symtom och att behandla dessa. Psykotiska symtom som sådana, utan bakomliggande schizofrenisjukdom, kan dock uppkomma plötsligt, men där hittas i de flesta fall en utlösande faktor.
Psykisk stress, för lite sömn och droger (inklusive alkohol) är riskfaktorer för de flesta patienter.

Klinisk bild

Den kliniska bilden är ofta divergerande. Det finns patienter som inte pratar alls utan är helt uppfyllda av vad de upplever. Patienten kan till och med vara helt stel av katatoni i sina psykotiska symtom. Det specifika tillståndet kan antingen vara en del av andra psykotiska symtom (hallucinationer, vanföreställningar eller tankestörningar) alternativt vara ett isolerat psykotiskt symtom.

Det finns också patienter som är helt vilda och uppfyllda av tankar om sin egen förträfflighet eller förmåga. Även detta kan vara isolerade psykotiska symtom eller en blandning av flera symtom. Patienten kan lida av enbart symtom i form av hallucinationer, där rösthallucinationer är de vanligaste och kan då höra röster vänliga, uppmanande eller imperativa röster. Patienten kan se syner, personer eller föremål som exempelvis flyttat på sig eller upplevs som hotande. Taktilt kan patienten känna saker på eller i sin kropp, förnimma smaker (gift) och lukter (farlig gas). 

Patienten kan också ha vanföreställningar som i stort sett kan gälla vad som helst. Han eller hon kan också ha tankestörningar som kan vara sekundära till de övriga symtomen eller isolerade primära symtom, exempelvis att ha en telepatisk kontakt med Pentagon, folket i regnskogarna eller ha rena tankestörningar.

Vid schizofrenisjukdom finns symtom som inte direkt kallas psykotiska, men som ofta är högst påtagliga. Dessa så kallade negativa symtom kan innebära att patienten är passiv, har igångsättningssvårigheter, uppger apati, isolerar sig samt har kognitiva störningar. Negativa symtom är mycket svårbehandlade och kräver oftast kognitiva behandlingsinstrument samt patientutbildningar om beteenden och hela symtomstrukturen vid negativa symtom. En behandlingsmetod är även social färdighetsträning. Varför gör jag vissa saker? Hur gör jag i ett kök? I en affär? På ett café? Etc. Det här är en utmaning för hela psykosteamen kring patienten och även för kommunens psykiatri som boendestödjare och personal vid trapphusboenden/gemensamhetsboenden.

En annan svår symtombild hos patienter med schizofrenisjukdom kan vara affektiva symtom. Det innebär ibland svängande och överraskande känslouttryck, men också inkongurenta affekter. Negativa symtom kan ibland vara svåra att skilja från depressiva symtom. Då är det utmärkt att använda sig av de skattningsskalor som finns, för att landa i en så bra och rätt behandling som möjligt.

Diagnostik vid psykotiska symtom  

Psykotiska symtom upptäcks relativt lätt när de har blivit besvärande för patienten. Svårigheten blir sedan att ställa rätt psykiatrisk diagnos. Ungefär 14–18 personer i en befolkning på 100 000 invånare insjuknar årligen med psykotiska symtom som kräver läkarvård. Av dessa är det sedan cirka hälften som utvecklar en schizofrenisjukdom. Av de övriga är symtom i en bipolär sjukdom vanligast. Men det finns också många andra psykiatriska och somatiska sjukdomar som kan vara orsaken till patientens symtom, se differentialdiagnoser.

Diagnostisering sker kliniskt via samtal och grundat på patientens beteende samt via skattningsskalor. Det finns ett flertal skattningsskalor för att bedöma psykotiska symtom och även skalor som bedömer symtom över tid. Undersökningarna består främst i att utesluta olika somatiska orsaker till patientens psykotiska symtom. En utvidgad blodprovstagning, datortomografi eller magnetröntgen av hjärnan ingår alltid. Dessutom drogscreening samt vid behov lumbalpunktion och EEG. Den psykiatriska undersökningen sker kontinuerligt där den kliniska bedömningen blir mycket viktig.

Differentialdiagnoser

Att ha psykotiska symtom innebär inte att man lider av en schizofrenisjukdom. Av den anledningen är det noga med differentialdiagnostik. Särskilt viktig är differentialdiagnostiken mellan schizofreni och andra sjukdomar, till exempel affektiva sjukdomar. Anledningen är att det är helt olika farmakologiska lösningar vid en schizofrenisjukdom eller exempelvis en bipolär sjukdom.

Psykotiska symtom kan upplevas vid många olika sjukdomstillstånd, exempelvis vid demenssjukdom, hjärntumör, epilepsi, feber och vid flera endokrina sjukdomar så som diabetes, tyreotoxikos, hypofyssjukdomar och binjurebarkssjukdomar. Man kan också få psykotiska symtom från droger. Många psykiatriska sjukdomar, så som depressioner och bipolära sjukdomar, kan ge psykotiska symtom. Det gäller även vid andra psykiatriska tillstånd som ångest, PTSD, neuropsykiatriska sjukdomar och personlighetsstörningar. Det är viktigt att vid debut av psykotiska symtom ställa rätt diagnos, så man inte låter de psykotiska symtom en patient eventuellt kan ha skymma grundsjukdomen.

Genom åren har man haft svårt att differentialdiagnostisera patienter med Aspergers syndrom och andra neuropsykiatriska sjukdomar inom autismspektrat. Det är viktigt med en neuropsykiatrisk utredning vid minsta misstanke om sådan störning hos nyinsjuknade patienter med psykotiska symtom.

Behandling vid psykotiska symtom

Psykotiska symtom viker oftast snabbt efter insatt behandling. Det finns en skola inom psykiatrin som säger att psykotiska symtom är tecken på omedvetna underliggande tankar eller upplevelser, och att psykotiska symtom måste ha ”sin gång” och ta sin tid. De flesta psykiatriker idag är dock nog helt överens om att vid psykotiska symtom snabbt sätta in farmakologisk behandling. Bensoediazepiner kan användas under något dygn, men sedan bör behandling med antipsykotiska läkemedel/neuroleptika påbörjas. Det viktigaste här är att vara lyhörd för biverkningar hos patienten och använda så låga doser som möjligt. Det är viktigt att fråga patienterna efter biverkningar och gärna använda en skattningsskala för att ta reda på graden av dessa. Målet är alltid så lite biverkningar som möjligt. Man skall vara särskilt uppmärksam på motoriska biverkningar från rörelseorganen, sexuella biverkningar samt viktuppgång.

Man skall hålla i minnet att schizofrenisjukdom inte botas med antipsykotisk farmaka, men de psykotiska symtomen minskar oftast. Lugn och stimulusfattig miljö brukar också vara framgångsfaktorer vid antipsykosbehandling. När det gäller nyinsjuknade är det viktigt att använda sig av små enheter för att hålla en stimulusfattig miljö om man måste tillgripa heldygnsvård. I öppenvård är det viktigt med lugnt bemötande, god tillgänglighet och kontinuitet när det gäller personal och miljöer. Patienterna behöver stöd och mycket omvårdnad. I behandlingsarsenalen ingår även psykoterapi som kognitiv beteendeterapi, beteendeterapi och kanske även MBT (mentaliseringsbaserad terapi) och DBT (dialektisk beteende terapi)? I övrigt är sjugymnastik, arbetsterapi, familjeterapi och miljöterapi viktiga beståndsdelar i modern schizofrenibehandling.

Prognos

Prognosen för behandling av psykotiska symtom är god. Oftast lyckas de akuta symtomen hävas relativt snabbt. Hos ett fåtal patienter med schizofrenisjukdom kan de psykotiska symtomen dock persistera under hela sjukdomsperioden, och prognosen vid schizofrenisjukdom är mer osäker. Uppskattningsvis en tredjedel av får en ganska bra utveckling i sin schizofrenisjukdom och blir förhållandevis symtomfri, men tyvärr får cirka en tredjedel mer besvär och symtom i sin sjukdom. Denna tredjedel svarar även sämre på farmakologisk behandling.

Komplikationer

Komplikationer kan vara att uppleva de psykotiska symtomen som påtagliga och ibland skrämmande. Det kan leda att till att den drabbade gör saker den egentligen inte vill göra, till och med våldsamma saker. Senare tids forskning visar också risker för skador på hjärnan för den som går med obehandlade psykotiska symtom under en längre tid. (Framför allt grundare gyri, vidgade ventriklar och mindre/tunnare grå substans.)

En patient som går länge med psykotiska symtom kan bli misstänksam och isolera sig, vilket kan leda till tragiska konsekvenser för den drabbade. Till exempel att inte våga lita på andra människor och bli helt isolerad, eller att inte våga bo i sin bostad och vagabonderar utomhus. Obehandlad psykos kan leda till att den drabbade totalt hamnar utanför samhället. Han eller hon har inget arbete, ingen inkomst, ingen bostad och är misstänksam mot kommun, landsting och andra hjälporganisationer som försöker hjälpa.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Har man en gång haft psykotiska symtom som del i en psykiatrisk sjukdom kan det var en idé att lära sig tidiga tecken som visar om symtomen kommer tillbaka. Det vill säga vad som kan vara en risksituation eller riskbeteende. När det gäller schizofrenisjukdom finns idag patientutbildningar och egenstudier om vilka som är ens egna ”tidiga tecken ”. Den drabbade försöker skapa förutsättningar och kunskap om hur han eller hon kan försöka tillrättalägga sitt liv med fokus på att undvika sina ”tidiga tecken”. Generellt är psykisk stress, för lite sömn och droger (inklusive alkohol) riskfaktorer för de flesta patienter.

Övriga tips

Det är aldrig fel att våga fråga patienten om de upplevt något konstigt eller om de är rädda för något. Det finns idag också mycket bra skattningsskolor för att upptäcka psykotiska symtom hos patienten. Det finns även bra skattningsskalor för att följa psykotiska symtom hos företrädesvis patienter med schizofrenisjukdom. Ett annat tips kan vara att inte skriva patienten på näsan att han eller hon tänker fel, men man bör heller inte hålla med om patientens psykotiska symtom/föreställningsvärld. Ett vettigt förhållningssätt kan vara att säga att man förstår hur patienten upplever saker och ting, men att man själv inte riktigt tänker så.

Vidare information

Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni

Schizophrenia på eMedicine

ICD-10

F 20 - F 29

Referenser

DSM-5

ICD-10

Psykiatri, Herlofsson et al

Vårdprogrammet om schizofreni, SLL