Serotonergt syndrom

Basfakta

Definition

• Serotonergt syndrom (i engelskspråkig litteratur serotonin syndrome eller serotonin toxicity) är ett symtomkomplex med ökad serotonerg aktivitet orsakat av läkemedel eller överdosering med serotoninaktiva substanser.¹
• Symtomkomplexet utgörs av en kombination av autonoma, neuromuskulära och mentala manifestationer av olika svårighetsgrader:
  • Vanliga symtom och tecken är hyperreflexi, myoklonus, tremor, muskelrigiditet, svettningar, feber, agitation och konfusion.²

Förekomst

• I Sverige uppskattas att 75–193 personer årligen drabbas av serotonergt syndrom.²
• Många fall förblir oupptäckta och den sanna incidensen är därför okänd.¹

Etiologi och patogenes

• Serotonintoxicitet inträffar oftast när två serotoninhöjande läkemedel används tillsammans:
  • MAO-hämmare i kombination med en SSRI, en SNRI eller en annan MAO-hämmare är de kombinationer som framförallt kan vara potentiellt farliga¹
  • Serotonergt syndrom kan också uppstå vid monoterapi³
• Möjliga mekanismer är ökad syntes eller frisättning av serotonin – minskat upptag eller sänkt omsättning av serotonin och direkt aktivering av serotoninreceptorer.^4-5

Vanligaste utlösande mekanismer och substanser

• Ökad av serotoninbildning:
  • Tryptofan, oxitriptan (hälsokostprodukter)
• Ökad serotoninfrisättning:
  • Amfetamin och amfetaminderivat, ecstasy, kokain, mirtazapin
• Hämning av serotoninmetabolismen genom hämning av MAO:
  • Moklobemid
• Hämning av serotoninåterupptaget:
  • SSRI:
    • Citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin och sertralin
  • SNRI:
    • venlafaxin, duloxetin
  • Bupropion
  • Brintellix
  • TCA:
    • Klomipramin, amitriptylin, nortriptylin
  • Johannesört
  • Metylfenidat
  • Kokain, ecstasy, tramadol, petidin
• Direkt stimulering av receptorer:
  • Buspiron
  • Fentanyl
  • LSD
• Ökad receptorkänslighet:
  • Litium

Predisponerande faktorer

• Läkemedel eller överdosering med serotoninaktiva substanser.

ICD-10

• Finns inte som egen klassifikation.

Diagnos

Diagnoskriterier

• Symtom och tecken kan förekomma i olika kombinationer och styrkor.
• Diagnosen baseras på symtom, fynd och intag av preparat som ökar den serotonerga aktiviteten.
• Hunters diagnoskriterier:⁶
  1. Intag av läkemedel, naturläkemedel eller drog som ökar den serotonerga aktiviteten
  2. ≥1 av följande:
     1. Spontan klonus
     2. Inducerbar klonus och antingen agitation eller svettningar
     3. Okulär klonus och antingen agitation eller svettningar
     4. Tremor och hyperreflexi
     5. Muskelrigiditet, kroppstemperatur >38 ^oC och antingen okulär eller inducerbar klonus
• Utöver Hunters kriterier (2003) finns två andra diagnossystem Sternbach (1991) och Radomski (2000), se artikel i Läkartidningen.²

Differentialdiagnoser

• Malignt neuroleptikasyndrom.
• Malign hypertermi.
• Encefalit.
• Meningit.
• Intoxikation med antikolinergika.
• Intoxikation med sympatikomimetika.
• Missbruk och abstinens.

Skillnader mellan serotonergt syndrom och malignt neuroleptikasyndrom⁷

	Serotonergt syndrom	Malignt neuroleptikasyndrom
Utlösande läkemedel	Serotonergt läkemedel	Antipsykotika
Tidsförlopp	Hastig debut, vanligtvis timmar till ett dygn Tillståndet går snabbt över inom loppet av 1–2 dygn	Långsam debut, ofta över flera dagar Långdraget förlopp, flera dagar till veckor
Kliniska fynd	Ofta måttlig rigiditet Hyperreflexi, myoklonus, nystagmus och mydriasis är vanligt	"Blyrörs"-rigiditet Ej hyperreflexi, myoklonus, nystagmus eller mydriasis

Anamnes

• Vanligen uppkommer tillstånden efter att två eller flera serotoninaktiva preparat kombinerats, men de kan också uppstå vid monoterapi.¹
• Ofta snabb symtomdebut, minuter efter läkemedelsintaget, men i de flesta fall uppträder det inom 6–24 timmar efter en medicinjustering eller överdosering.³
• Tillståndet kan också kan utlösas av receptfria läkemedel, droger och kosttillskott.⁴
• Se Vanligaste utlösande mekanismer och substanser under Etiologi och patogenes ovan.

Symtom

• Symtomkomplexet utgörs av en kombination av autonoma, neuromuskulära och psykiska manifestationer.
• Vanliga symtom och tecken är konfusion, oro, tremor, svettningar, feber, hjärtklappning och diarré.
• Andra symtom och tecken kan vara disseminerad intravaskulär koagulation (DIC), hyperreflexi, ataxi, multiorgansvikt, myoklonus, okulär klonus och kramper.

Kliniska fynd

• Se även Diagnoskriterier ovan.
• De kliniska fynden och med vilken styrka de uppstår varierar.
• Neuromuskulära:
  • Hyperreflexi
  • Myoklonus
  • Ataxi
  • Tremor
  • Nystagmus
  • Positiv Babinski
  • Kramper
  • Rigiditet, inklusive trismus
• Psykiskt:
  • Oro
  • Förvirring
  • Agitation
  • Hallucinationer
  • Delirium
  • Koma
• Autonom dysfunktion:
  • Svettningar
  • Takykardi
  • Instabilt blodtryck
  • Diarré
  • Takypné
  • Hypertermi
  • Mydriasis
  • Ljusstela pupiller
• I allvarliga fall sänkt medvetande, dilaterade och ofta ljusstela pupiller, positiv Babinski, muskelrigiditet och hypertermi.

Kompletterande undersökningar

På sjukhus

• Undersökningar för att utesluta differentialdiagnoser och för att bedöma eventuella komplikationer:⁴
  • Kan innefatta blodstatus, elektrolyter, krea, CK, transaminaser, koagulationsprover, syra/bas-status, urinsticka
  • Eventuell blododling, urinodling
  • Eventuellt hjärt-lungröntgen, DT-hjärna, lumbalpunktion
• Eventuellt drogscreening.
• EKG:
  • Framförallt om patienten tagit TCA som kan ge svåra hjärtrytmrubbningar.

När remittera?

• Inläggning vid misstanke om tillståndet så att behandling kan sättas in tidigt.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Förhindra komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Utsättning av utlösande preparat.
• Optimal symtomatisk behandling.
• Sedation med bensodiazepiner.
• I vissa fall specifik serotoninhämning.
• Bedömning huruvida fortsatt behandling med serotonerga preparat kan fortsätta efter att symtomen lagts sig.

Behandling beroende på svårighetsgrad

• I lindriga fall är förloppet kortvarigt (24–72 timmar) och eliminering av den serotonerga medicinen samt observation är ofta tillräckligt.
• I måttliga till svåra fall som kännetecknas av hypertoni, hypertermi, autonom instabilitet eller progressiva beteendeförändringar krävs behandling på sjukhus.⁸

Läkemedelsbehandling

• Lättare symtom:⁹
  • Symtom som agitation, förvirring, subfebrilitet, hjärtklappning, tremor och rastlöshet:
    • Bensodiazepiner peroralt vid behov
• Måttliga symtom:
  • Eventuellt bensodiazepin eller cyproheptadin (licenspreparat)
• Allvarligare symtom:^9-10
  • Nödvändiggör intensivvårdsövervakning med avseende på arytmi
  • Ökad muskeltonus, trismus, takykardi, uttalad agitation och kramper behandlas i första hand med bensodiazepiner intravenöst, eventuellt cyproheptadin. Ytterligare läkemedel kan övervägas, se Faktaruta 3, i artikel i Läkartidningen.²
  • Uttalad och kvarstående muskelrigiditet och hypertermi bör behandlas aktivt:
  • • Bland annat för att förhindra komplikationer som rabdomyolys, njursvikt och disseminerad intravaskulär koagulation
    • Det finns ingen klar konsensus kring vilken metod som är bäst
    • Respiratorbehandling under kontroll med bensodiazepiner rekommenderas generellt, som tillägg till avkylning och riklig vätsketillförsel
    • Generell muskelrelaxering rekommenderas av en del, om temperaturen överstiger 41 °C

Förebyggande åtgärder

• Försiktighet med att kombinera flera serotonerga läkemedel.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hos de flesta drabbade kommer symtomen snabbt, inom 24 timmar efter en läkemedelsjustering eller överdosering.³
• Symtomen går vanligtvis över inom 1–2 dagar efter att preparat som orsakat serotonergt syndrom sätts ut. Läkemedel med lång halveringstid kan ge ett längre förlopp.

Komplikationer

• Andningssvikt.
• Hypertermi.
• Rabdomyolys.
• Disseminerad intravaskulär koagulation.
• Arytmi.
• Död.

Prognos

• Prognosen är vanligen god med återgång av symtomen inom ett till två dygn, även om den akuta symtombilden ofta kan verka illavarslande.
• De flesta patienter återhämtar sig utan följdsjukdomar.
• Det finns risk för återfall om patienten börjar med samma läkemedel efter att tillståndet har behandlats. Det finns också en viss risk för nya symtom vid start av andra serotonerga läkemedel.¹¹
• Hos patienter där behovet av ytterligare användning av serotonerga läkemedel anses vara större än eventuella risker bör man därför börja med en låg dos och följa patienten noggrant.¹¹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Serotonergt syndrom