Social fobi

Basfakta

Definition

• Benämns även social ångest.
• Innebär ångest i och inför en rad vardagliga situationer där patienten är eller upplever sig granskad av andra.
• Många som har social fobi har samtidig depression och bland övriga ångesttillstånd är generaliserat ångestsyndrom vanligast.¹
• Social fobi skiljer sig från blyghet och prestationsångest genom att tillståndet är allvarligare, mer genomgripande och leder till betydande lidande och funktionsnedsättning.¹

Förekomst

• Prevalens:
  • Punktprevalensen är 2–5 %
  • Livstidsprevalensen beräknas till 10–15 %²
  • Omkring hälften av de drabbade har generaliserad social fobi som innebär rädsla för och undvikande av de flesta sociala situationer³
    • Övriga har avgränsad social fobi, till exempel talarfobi
• Kön och ålder:
  • Kvinnor drabbas ungefär dubbelt så ofta som män men lika många män som kvinnor söker hjälp¹
  • Debuterar ofta i unga år, den vanligaste debutåldern är 14–16 år. Debutåldern är under 20 år i 95 % av fallen^2,4
  • De som söker hjälp har haft symtom i minst tio år och det är vanligt att de samtidigt har andra psykiatriska problem
• Allvarlig depression och alkoholmissbruk förekommer hos 15–20 % ⁴

Orsaker

• Biologiska, psykiska och sociala orsaker.
• Både arv och miljö bidrar till utvecklingen av social fobi.⁵
• Småbarn som är blyga och hämmade löper ökad risk att utveckla social fobi när de kommer upp i tonåren. De allra flesta blyga barn utvecklar dock inte social fobi.⁶
• Överbeskyddande och starkt kritiska föräldrar förknippas med social fobi, men det är oklart i vilken grad föräldrarna bidrar till utvecklandet av tillståndet.⁷
• Hjärnavbildning av drabbade personer har visat ökad reaktivitet i amygdala vid exponering för socialt provocerande situationer.⁸
• Andra studier visar på förändringar i serotonin- och dopaminsystemen.⁹
• Social fobi av prestationstyp är förenad med ökad reaktivitet i det autonoma nervsystemet i situationer som upplevs som skrämmande.¹⁰

Konsekvenser

• Personer med social fobi utvecklar ett undvikande av aktiviteter som innebär att utsätta sig för andras granskning, som att gå till skolan eller delta i möten, eller också deltar de men utstår situationen under stort lidande.
• De presterar sämre i skolan och i arbetslivet och jämfört med andra är det mindre sannolikt att de finner en livspartner.^11-12
• De flesta med social fobi är odiagnostiserade och obehandlade.¹³

Komorbiditet och predisponerande faktorer

• Det finns en betydande samsjuklighet med depression, paniksyndrom och generaliserat ångestsyndrom.¹⁴

ICD-10

• F40 Fobiska syndrom
  • F40.1 Social fobi

ICD-10 Primärvård

• F40- Fobiskt syndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

Diagnoskriterier baserade på DSM-5¹⁵

• En uttalad och bestående rädsla för en eller flera situationer eller prestationssituationer som innebär exponering för okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. Personen är rädd att visa symtom på ångest (rodnad, svettning, darrning) eller att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt.
• Den fruktade situationen eller prestationssituationen undviks helt, alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga.
• Tillståndet stör i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet (eller i studier), i sociala aktiviteter eller relationer.
• Ångesten eller undvikandet beror inte på effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

Differentialdiagnoser

• Blyghet
• Generaliserat ångestsyndrom
• Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD
• Undvikande personlighetsstörning
• Depression
• Paniksyndrom
• Dysmorfofobi
• Autismspektrumtillstånd
• Schizoid personlighet
• Paranoida vanföreställningar

Anamnes

• Individen upplever ångest tillsammans med andra människor:
  • Exempelvis ångest inför att ta ordet i en grupp, äta eller dricka på offentliga platser, utföra en uppgift medan någon ser eller hör på, tala med främmande människor, tala i telefon, tala med auktoritetspersoner som chefer och lärare
  • Den centrala katastroftanken är: "Tänk om jag gör bort mig!"
  • Typiskt har dessa patienter tendens till att efter en social händelse bedöma sin egen insats negativt självkritiskt
• Fysiska symtom:
  • Vanligt är rodnad, svettning, darrningar, muntorrhet, hjärtklappning, en känsla av att vara på väg att svimma – och personen är rädd för att andra ska märka detta
• Katastroftänkande:
  • Patienten blir fokuserad på allt som kan gå fel i sociala sammanhang
• Ett undvikandebeteende utvecklas efterhand:
  • Patienten döljer sin sociala fobi på grund av skam och för rädslan att inte bli tagen på allvar
  • Han/hon manövrerar sig förbi de påfrestande situationerna och undviker det som känns obehagligt
  • Detta leder till isolering, och minskar möjligheterna till utbildning och arbete
  • Nedstämdhet och depression kan bli en konsekvens
  • Missbruk av alkohol eller läkemedel kan vara ett försök till självmedicinering
• Komplikationer:
  • Allvarlig depression tillsammans med social fobi ökar risken för självmord¹⁶
  • Patienter med social fobi och samtidig alkoholbrukssyndrom kan vara svåra att behandla i gruppterapi¹⁷

Användbara diagnos- och skattningsverktyg

• Internationell neuropsykiatrisk intervju, M.I.N.I.
• Social fobiskala, självskattning, LSAS-SR.

Social fobiscreening¹⁸

1. ”Rädslan för att uppleva obehag gör att jag undviker att tala med människor eller att göra vissa saker. ”
2. ”Jag undviker aktiviteter där jag hamnar i centrum för uppmärksamheten.”
3. ”Att bli generad eller se dum ut är en av mina största rädslor.”

• Poängsätts enligt följande:
  0 – Inte överhuvudtaget
  1 – Lite
  2 – Något
  3 – Mycket
  4 – Väldigt mycket
• Värden >6 poäng har en sensitivitet och specificitet på cirka 90 % för social fobi.

Klinisk bild

• Anamnesen är ofta typisk.
• Hög grad av undvikande och tvekan inför att söka professionell hjälp.
• Ofta dålig ögonkontakt.
• Sympatikuspåslag med anspänning, takykardi, hyperventilation, svettning och rodnad kan förekomma.
• Ofta söker man för sekundära problem som till exempel depression, allmän oro eller ångest.
• Osäker i sociala sammanhang eller undviker dem så mycket som möjligt.

När remittera?

• De flesta kan behandlas i primärvård.
• Informera om möjligheten till internetbaserad KBT. Ingen remiss krävs.
• När mål med behandlingen inte nås är kontakt med, eller remittering till, psykiater aktuell.

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Att bättre klara de sociala situationerna för att därigenom (åter)få full funktion i arbete, familje- och socialt liv.

Behandlingen i korthet

• I första hand kognitiv beteendeterapi (KBT) och i andra hand läkemedelsbehandling.^19-20
• KBT och läkemedel visar i studier ungefär likvärdig effekt:¹
  • I ett korttidsperspektiv är läkemedelsbehandling möjligen bättre då den ger snabbare effekt, dock finns risk för biverkningar^21-22
  • I ett långtidsperspektiv förefaller KBT vara bättre då återfallsrisken efter avslutad behandling är mindre än vid läkemedelsbehandling²³
  • Kombinationen av KBT och läkemedel har inte genomgående visat bättre effekt än enbart den ena behandlingen:¹⁹
    • En randomiserad kontrollerad studie från 2016 konkluderar dock att kognitiv terapi (metakognitiv metod) ensamt har bättre effekt än paroxetinbehandling i 26 veckor i kombination med kognitiv terapi vid uppföljning efter 12 månader²⁴

Egenbehandling

• Social träning under vägledning.
• I lättare fall kan grundlig information om sjukdomen bidra till att bryta en ond cirkel.
• Motiverade patienter kan själva träna sig att bättre klara av de ångestframkallande situationerna.

Läkemedelsbehandling

• SSRI-preparat och SNRI (venlafaxin):
  • Utgör förstahandsval vid läkemedelsbehandling av social fobi^19-21,25
  • Inom åtta till tolv veckor svarar mellan 50 % och 80 % på behandling
  • Jämförelser mellan SSRI-preparat och venlafaxin har inte visat några säkra skillnader i effekt^26-27
• SSRI-preparat med indikationen social fobi, och behandlingsdosering: sertralin 50–200 mg/dag, escitalopram 10–20 mg/dag, paroxetin 20–60 mg/dag
• Varaktighet:
  • Behandlingen bör pågå i minst tolv veckor med adekvat dos, innan man överväger byte av behandling²⁸
  • Långtidsstudier på upp till tolv månader visar bibehållen effekt^21,29-30
• Klomipramin är andrahandsval vid läkemedelsbehandling av social fobi enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer (2016):²⁰
  • Klomipramin har svårare biverkningar och är mer toxiskt än SSRI
• Efter tolv månaders symtomfrihet vid behandling med antidepressiva läkemedel kan man försöka trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till tidigare nivå. Läkemedelsbehandlingen blir ibland flerårig²⁰
• Patientens preferenser och motivation är mycket viktig vid val av behandling: 
  • KBT bör rekommenderas både for barn, ungdomar och vuxna när sådan behandling finns tillgänglig
  • Individuell behandling föredras ofta av patienten framför gruppbehandling

Vid behovsbehandling

• Specifik social fobi för prestationsrelaterade situationer (till exempel uppträdande eller tal) kan vid behov behandlas med selektiva betablockerare, exempelvis metoprolol, som tas cirka en timme före uppträdandet/talet.^20,31

Andra läkemedel

• Bensodiazepiner:
  • Har oönskade bieffekter, är beroendeframkallande och bör om möjligt undvikas^20,32-33

Annan behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

• Bakgrund:
• KBT mot social fobi inriktas på den onda cirkeln av katastroftankar (”min röst kommer att darra och de andra kommer att tro att jag är galen”) och beteende (undvikande) som leder till ökad situationsångest, ett inte ändamålsenligt beteende samt en negativ självbild
• KBT visar goda resultat i behandlingsstudier:^19,34-36
  • Patienten informeras om vilka fysiska symtom som kan uppstå och vad den fysiologiska förklaringen är
  • Patienten får lära sig att omvärdera symtomen genom att undersöka alternativa och ofarliga förklaringar
  • Vidare tränas patienterna genom exponering att använda alternativa strategier när symtomen uppträder
• Exponering för ångestframkallande situationer:
  • Genom en gradvis ökande exponering för de ångestframkallande situationerna uppnås habituering (=tillvänjning, minskat ångestpåslag)
  • Patienten börjar med att uppehålla sig en kortare stund i en situation där han/hon upplever ångest. Därefter trappas exponeringen successivt upp till längre tid i allt mer utsatta situationer. Efterhand "vänjer" patienten sig vid ångesten och upplever att den minskar
  • En SBU-rapport (2021) konkluderade att virtual reality-baserad behandling, såsom exponeringsterapi i virtual reality-miljö (VRET), kan vara ett alternativ till konventionell exponeringsterapi vid social ångeststörning:³⁷
    • Vid uppföljning efter 3 månader sågs dock större effekt på symtom för deltagare med annan psykoterapeutisk behandling än för deltagare i VRET
• Mål för behandlingen:
  • Förbättring kan förväntas inom sex till tolv veckor och ytterligare förbättring kan ske efter avslutad behandling
• Behandlingstid:
  • Det optimala tycks vara 12–16 sessioner, en gång i veckan, antingen individuellt eller i grupp, där varje session varar i 60–90 minuter
  • Behandlingen inbegriper ”hemuppgifter” det vill säga övningar som patienten ska genomföra i sin vardagsmiljö
• Internetförmedlad behandling, inkluderande terapeutstöd, visar lika goda resultat som gruppbehandling.^38-39
• En systematisk översikt ger stöd för att internetbaserad psykologisk behandling i stort sett ger likvärdiga resultat som mottagningsbesök. Allra bäst tycks effekten av internetbaserad behandling vara om den kompletteras med mottagningsbesök.⁴⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Obehandlad har sjukdomen oftast ett kroniskt förlopp.

Komplikationer

• Ökad risk för annan samtidig psykiatrisk sjukdom, framför allt depression.
• Läkemedelsberoende.
• Alkoholberoende.

Prognos

• Mindre än en tredjedel blir bra utan behandling.
• Med KBT blir 70–80 % bra eller signifikant förbättrade efter tio behandlingar.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Behandlingen kan vara krävande, men utsikterna till förbättring är goda.

Skriftlig patientinformation

• Social ångest

Patientföreningar

• Svenska ÅngestSyndromSällskapet