Trikotillomani

Basfakta

Definition

• En störning som karaktäriseras av en betydande hårförlust till följd en ständig oförmåga att motstå impulser att dra bort hårstrån.
• Hårdragningen föregås ofta av stigande spänning och åtföljs av en känsla av lättnad och tillfredsställelse.
• Diagnosen skall inte ställas om hårdragningen föregås av hudinflammationer eller beror på vanföreställningar eller hallucinationer.

Förekomst

• Prevalens:
  • Förekomsten är sannolikt underskattad eftersom patienterna ofta hemlighåller besvären och till följd av underdiagnostisering av vårdpersonalen¹
  • Uppskattas i en studie till 4 %, men hela 10 % hade vid någon tidpunkt i livet dragit bort hår så det blev synliga fläckar.²
• Ålder:
  • Den genomsnittliga åldern för tillståndets början är vanligtvis 9–13 år (11,3 år), men det kan uppstå i alla åldrar³
  • Det är viktigt att skilja mellan "vuxen" trikotillomani och den som förekommer före fem års ålder. I mindre än 1 % av fallen är barnet under ett år⁴ men detta räknas som ett naturligt utforskande beteende och har betydligt bättre prognos än trikotillomani i vuxen ålder⁵
• Kön:
  • Hos vuxna verkar det som att tillståndet är mer utbrett bland kvinnor, men hos barn är det lika vanligt hos båda könen
  • Sannolikt är förhållandena likadana för vuxna – men kvinnor söker oftare hjälp för problemet⁶

Etiologi och patogenes

• Tillståndet anses bero på bristande impulskontroll, i likhet med pyromani, kleptomani och spelmani, men den egentliga orsaken bakom tillståndet är okänd.
• Hos barn:
  • Många barn med trikotillomani verkar bli lugna av taktil stimulering av fingertopparna, som då man rör vid en snuttefilt eller stryker handen över gräs, att plocka hår beskrivs som smärtfritt eller som en njutning⁷
  • En teori är därför att hårdragningen verkar som en motvikt genom att stimulera centrala nervsystemet att skicka ut behagliga signaler i stressade situationer⁸
• Psykiatri?
  • Tillstånd som affektiva sjukdomar, ADHD, ångest, tvångsbesvär och depression har nämnts i sammanhanget men orsakssambanden är oklara⁹
  • Man har även försökt associera tillståndet till tics och Tourettes syndrom, vilket har lett till försök med behandling med dopaminblockerande neuroleptika
• Andra neurobiologiska faktorer:
  • Man forskar på om autoantikroppar riktade mot streptokocker kan korsreagera med centrala nervsystemet och att streptokockinfektion kanske kan utlösa trikotillomani^3,5
  • Obalans i det serotonerga systemet bedöms vara en orsak vid tvångsbesvär men detta har inte studerats tillräckligt för trikotillomani¹⁰

Predisponerande faktorer

• Ångest och oro är ofta associerade till hårdragning.
• Barn med uttalade behov att ta på/känna på saker verkar vara något mer utsatta.
• Både affektiv sjukdom (som depression) och mental retardation verkar vara förknippade med trikotillomani.

ICD-10

• F63.3 Trikotillomani

Diagnos

Diagnoskriterier

• En störning som karaktäriseras av en betydande hårförlust till följd en ständig oförmåga att motstå impulser att dra bort hårstrån.
• Hårdragningen föregås ofta av stigande spänning och åtföljs av en känsla av lättnad och tillfredsställelse.
• Diagnosen skall inte ställas om hårdragningen föregås av hudinflammationer eller beror på vanföreställningar eller hallucinationer. (ICD-10)

Differentialdiagnoser

• Alopecia areata:
  • Ger vanligtvis glatta och runda hårlösa fläckar med "randhår" (några få mm långt och bredare i änden än vid basen av håret) i övergången mellan friskt hår och de skalliga fläckarna
• Tinea capitis:
  • Hårstråna lossnar mycket lätt och mikroskopi i KOH-lösning eller påvisning av svamp ger diagnosen. Hårbotten är vanligtvis erytematös och fjällar i dessa fall
• Sekundär syfilis:
  • Ger "malätna" fläckar med hårförlust och samtidigt fjällande pityriasis rosea-liknande fläckar på händer, fotsulor eller bål. Denna diagnos kan uteslutas eller verifieras med serologisk testning

Anamnes

• Det är mycket vanligt med förnekelse av problemet och ofta försöker patienten att dölja problemet genom att använda peruk eller särskilda kläder och frisyrer.
• Särskilt barn beskriver att de hår som de drar ut är annorlunda än de resterande (tjockare, lockigare, mörkare och så vidare).¹¹
• Barn:
  • Barn som lider av detta tillstånd lägger i snitt mer än en timme per dag på att plocka hår¹
  • Barn kan också dra hår från syskon, husdjur, dockor och liknande
• Trikofagi:
  • 5–18 % av de med tillståndet praktiserar även trikofagi (äter det hår som de drar bort)^12-13
• Stress?
  • Även om stress kan vara en faktor i sjukdomsbilden, sker hårdragningen huvudsakligen i lugna och avslappnande miljöer och när tankarna är riktade mot annat (till exempel medan man kör bil, ser på TV eller pratar i telefon). Vissa har till och med observerats dra hår i sömnen

Kliniska fynd

• Det är oftast skalpen som utsätts för hårplockningen, hårförlustens utbredning saknar mönster och har oregelbundna kanter och vinklar.⁵
• Det är vanligast att dra hår från toppen av huvudet, men de flesta är benägna att dra ut mer hår från sin dominanta sida. Det är också vanligt att plocka hår från flera områden på kroppen. Det är särskilt vanligt med ögonbryn och ögonfransar men hårdragning förekommer från alla tänkbara lokalisationer.¹⁴
• De plockade områdena är nästan aldrig helt hårlösa, utan innehåller korta och avbrutna hårstrån av varierande längd.
• Perifollikulärt erytem, hemorragiska områden och exkoriationer är inte heller ovanligt i det aktuella området.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Eventuellt biopsi vid oklar diagnos.

Andra undersökningar

• Biopsi?
  • Vid osäkerhet kring diagnosen kan biopsi från en plats där håret har försvunnit nyligen vara indicerat
  • Histopatologiskt kännetecknas hårstråna vid trikotillomani av att det finns flera katagena och telogena strån, pigmentcylindrar och trikomalaci¹⁵

När remittera?

• Barn med associerad psykopatologi bör remitteras till barnpsykiater.

Behandling

Behandlingsmål

• Få kontroll över och därmed avsluta hårdragningen.
• Om detta inte är möjligt bör behandlingen fokusera på att förbättra självbilden och på hur man lever med tillståndet.

Allmänt om behandlingen

• Behandlingen kan vara svår och kräver ett bra förhållande mellan behandlare och patient/föräldrar.
• Många med trikotillomani har också andra besvär som ångest och depression och det är viktigt att reda ut och behandla också dessa tillstånd.
• Kritik och anklagelser ger som regel dåligt resultat, det blir som att kritisera en patient med astma för att ha problem med andningen.

Egenbehandling

• Enkla tekniker, som att använda mössa eller plåster på fingertopparna i högrisksituationer kan vara effektivt (förutsätter att man har rett ut i vilka situationer som hårdragningen är mest förekommande).

Läkemedelsbehandling

• Bör endast tillämpas som adjuvant behandling och inte enda behandling.
• Både SSRI, neuroleptika och stimulantia har provats som behandling utan att man har kunnat dra tydliga slutsatser:¹⁶
  • Venlafaxin och klomipramin verkar fungera på tillståndet
  • Dopaminblockerande neuroleptika har också provats, men dosen bör vara låg för att undvika biverkningar

Annan behandling

• Kognitiva och inlärningsspsykologiska tillvägagångssätt räknas som de mest effektiva.

Råd om korrigerande handlingar

• Har visat sig effektivt i många fall. De korrigerande handlingarna bör ha följande egenskaper:
  • Vara oförenliga med ovanan
  • Kunna utföras i flera minuter utan att verka för påfallande
  • Inte verka störande för normala aktiviteter
  • Bidra till att göra personen mer uppmärksam på ovanan

En behandlingsplan för nervösa ovanor kan se ut så här:

1. Notera förekomsten av ovanan varje dag under en period innan du börjar träna på alternativa beteenden.
2. Gör en lista över alla besvär och nackdelar som ovanan för med sig.
3. Identifiera och gör en lista över saker som du i typfallet gör innan du ägnar dig åt ovanan.
4. Beskriv noga hur och när du utför ovanan.
5. Lär dig att slappna av när du blir lite nervös genom att ändra ställning och andningsmönster.
6. Identifiera de situationer, aktiviteter och personer som oftast orsakar ovanan.
7. Träna på och tillämpa andra beteenden som kan konkurrera ut ovanan, prova till exempel att knyta händerna eller ta ett fast grepp om något.
8. Tänk igenom och öva på hur du ska tackla ovanan i olika situationer.
9. Be vänner att kommentera dina framgångar och att påminna dig om ovanan om den förekommer.
10. Uppsök situationer som du tidigare har undvikit på grund av ovanan.
11. Praktisera den konkurrerande reaktionsformen varje dag och tänk noga igenom hur du ska tillämpa den i olika situationer.

Förebyggande åtgärder

• Stresshantering kan vara effektivt för enskilda individer som metod för att undvika tillståndet.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hårdragningen kan förekomma i perioder eller hela tiden och intensiteten kan variera. Det kan gå månader mellan "aktiva perioder".
• Graden av hårdragning varierar, hos vissa är hårförlusten mycket måttlig medan de kosmetiska skadorna hos andra kan vara utbredda (till exempel i form av skallighet).

Komplikationer

• Trikofagi kan leda till att det bildas trikobesoarer/trikofytobezoarer ("hårbollar") i matsmältningssystemet, vilket även kallas "Rapunzelsyndromet".¹⁷
• Rapunzelsyndromet/bezoarer kan i sig leda till en rad olika komplikationer som anemi, förstoppning, tarminvagination, ulcerationer och perforation.³
• De upprepade och ibland ovanliga rörelserna i samband med hårdragningen kan leda till belastningsskador.
• Skam, dålig självbild och depressioner är vanligt vid trikotillomani.

Prognos

• Trikotillomani som uppstår tidigt i barndomen har ofta kort varaktighet och upphör av sig själv eller till följd av en lätt intervention.^18-19
• Om hårdragningen varar längre än sex månader är dock tillståndet betydligt mer behandlingsresistent.¹

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Att det rör sig om ett förhållandevis vanligt förekommande fenomen som man kan lära sig att övervinna.

Skriftlig patientinformation

• Trikotillomani

Patientföreningar

• Trik-Norden
• Trichotillomania Learning Center