Utmattningssyndrom

Basfakta

Definition

• Utmattningssyndrom orsakas av att individen levt under hög stressbelastning i minst sex månader utan tillräcklig återhämtning.
• Huvudsymtomen är trötthet och utmattning, men kognitiva störningar, sömnstörningar och olika kroppsliga symtom från muskler, mage-tarm och det kardiovaskulära systemet är också vanliga.¹
• Symtomen utvecklas oftast långsamt över månader till år, de kan komma och gå och variera i intensitet. Hos vissa sker en självläkning medan andra utvecklar ett utmattningssyndrom med trötthet/utmattning och kognitiva störningar som i uttalade fall allvarligt påverkar funktionsförmågan.
• Utbrändhet används ibland felaktigt som ett synonymt begrepp. Utbrändhet betecknar en psykologisk reaktion på negativa händelser i arbetslivet och som har många olika definitioner, varför den inte bör användas som en medicinsk diagnos.
• Utmattningssyndrom skiljer sig från depression avseende etiologi, patofysiologi och behandlingsbarhet.²

Förekomst

• Det saknas epidemiologiska studier av förekomst av utmattningssyndrom, eftersom diagnosen är relativt ny. För relaterade tillstånd varierar resultaten i olika undersökningar:
  • En befolkningsbaserad enkätstudie om förekomsten av ”utbränning” i Sverige, ett närliggande tillstånd, visar att 9 % av kvinnorna och 5 % av männen uppfyllde kriterierna för detta tillstånd³
  • En svensk undersökning av utbrändhet i befolkningen visade att 17,9 % skattade hög grad av utbrändhet, kvinnor och äldre var överrepresenterade⁴
  • En annan befolkningsbaserad tvärsnittsstudie visade att prevalensen av hög grad av utbrändhet låg på 13 %, kvinnor var överrepresenterade framför allt i åldersgruppen 35–44 år⁵
  • En studie från Västra Götalandsregionen (VGR) av hälso- och sjukvårdsanställda och anställda i Försäkringskassan i arbete (n=3717) (KART), visade att 16 % självskattade ett lättare och 7 % ett uttalat utmattningssyndrom.⁶ Samtidigt skattade i samma population 14 % möjlig eller sannolik depression medan 32 % skattade möjlig eller sannolik ångestsjukdom.
  • Till Stresskliniken i VGR som är specialiserad på utmattningssyndrom, remitteras patienter från företagshälsovården och primärvården:
    • Bland dessa allvarligt sjuka och vanligtvis heltidssjukskrivna patienter hade 9 % enbart ett utmattningssyndrom medan 67 % hade tre diagnoser: depression, ångest samt utmattningssyndrom⁷
    • Patienter som söker hjälp för utmattningssyndrom tycks således ofta ha komplicerande depressioner och/eller ångestsjukdom:⁷
      • Detta kan bero på att patienterna har dålig sjukdomsinsikt och söker först när symtomen blivit alarmerande eller när någon i omgivningen uppmärksammar problemet

Kön och ålder

• Bland patienterna med uttalat utmattningssyndrom på Stresskliniken i VGR var drygt två tredjedelar kvinnor.⁷

Etiologi och patogenes

• Vid stressande händelser svarar kroppen med att mobilisera det sympatiska nervsystemet, som förbereder musklerna för kamp och flykt och hjärtat för ökad påfrestning. Det parasympatiska nervsystemet som bland annat har betydelse för matsmältningen, dras ner.
• Även ämnesomsättningen och immunsystemet påverkas. Dessa sätts igång av stresshormonaxeln (HPA-axeln; hypofysen – hypotalamus – binjurarna) som startar kortisolfrisättningen från binjurarna.⁸
• Studier har påvisat störning i HPA-axeln bland patienter med utmattningssyndrom:^9-10
  • Långtidssjukskrivna landstingsanställda kvinnor med utmattningssyndrom jämfört med friska kontroller undersöktes avseende kortisolfrisättningen efter stimulering av corticotropin releasing hormone, CRH. En signifikant minskad kortisolfrisättning noterades hos de långtidssjukskrivna kvinnorna. Resultatet kvarstod efter sju års uppföljning^9-10
• Längre tid av stressbelastning utan tillräcklig återhämtning kan leda till trötthet/utmattning, sömnstörning och en rad kroppsliga och psykiska symtom där kognitiva störningar ofta är framträdande. Symtomen kan variera mellan olika tidpunkter. De kognitiva störningarna går att mäta med neuropsykologisk testning:^9,11-13
  • En studie påvisade att patienter med kronisk utbrändhet hade försämrade resultat avseende icke verbala hörsel- och synintryck.¹¹ Liknande resultat med nedsättning av olika domäner vid neuropsykologisk testning har visats i andra studier^9,12
  • I en studie av patienter som var långtidssjukskrivna för arbetsrelaterad stress jämfört med depressionspatienter och med friska kontroller, fick individerna lösa problem under tiden hjärnaktiviteten registrerades med funktionell MR. De olika grupperna löste problemen på ett likartat sätt. Patienterna som var långtidssjukskrivna för arbetsrelaterad stress hade en signifikant hypoaktivering frontalt i hjärnan jämfört med depressionspatienter och friska kontroller, vilket stöder att depression och utmattningssyndrom är skilda sjukdomstillstånd¹³
  • Studier av neurobiologiska mekanismer har påvisat funktionell förändring i nätverken som relaterar limbiska systemet med pre-frontala kortex, och minskad volym av strukturer i basala ganglierna ¹⁴
  • Sömnstörningarna bidrar både till insjuknande i utmattningssyndrom och till att underhålla tillståndet¹⁴

Predisponerande faktorer

• Personlighetsdrag som perfektionism har visats kunna spela roll för utveckling av utmattning orsakad av långvarig arbetsstress.¹⁵

Riskfaktorer

• Upplevelse av att i arbetet ha:¹⁶
  
  • Små möjligheter att påverka och alltför höga krav
  • Bristande medmänskligt stöd
  • Mobbning eller konflikter
  • Stor press eller liten belöning
  • Osäkerhet i anställningen
• Studier på riskfaktorer:
  • En befolkningsstudie visade att höga krav och låg kontroll samt osäkra arbetsförhållanden var relaterade till utbrändhet och hos kvinnor. Hög grad av utbrändhet hos kvinnor förklarades delvis av sämre arbetsförhållanden och levnadsförhållanden⁵
  • I en annan studie var kvinnligt kön, ålder ≥50 år, psykologisk stress, dåligt psykosocialt arbetsklimat, avsaknad av socialt stöd och värderingskonflikter associerat med utbrändhet⁴
  • Delvis avvikande resultat presenterade en undersökning av kvinnor där hög grad av utbrändhet återfanns bland yngre, de med lägre utbildning, arbetslösa, skilda, vid förekomst av fler somatiska problem, och vid depression¹⁷
  • Olika yrkesgrupper har genom åren lyfts fram som särskilt drabbade och lärare, poliser samt läkare har nämnts. I KART-studien visades att tandläkare, läkarsekreterare och rehabiliteringssamordnare i Försäkringskassan hade högst andel med allvarligare stressrelaterade tillstånd¹⁸

Utlösande faktorer

• Efter en längre tid med hög stressbelastning utan tillräcklig återhämtning ser man inte sällan att sjukdomen debuterar plötsligt i samband med en traumatisk händelse, eller något som kräver extra mobilisering av energi.
• Patienten kan insjukna i en panikattack och söker akut med dödsångest eller drabbas av akuta bröstsmärtor och söker utan att det går att påvisa någon hjärtmuskelskada.
• Sjukdomen kan också debutera med hastigt påkommande energilöshet som i uttalade fall leder till att patienten inte orkar gå ur sängen, ibland under flera veckor.
• Det finns också en grupp som successivt utvecklar olika symtom och där utmattning och kognitiva störningar till slut leder till att individen inte klarar sitt arbete.

Upprätthållande faktorer

• Om orsaken till stressen finns kvar sker ingen eller ofullständig återhämtning. Risken för försämring eller återfall är då överhängande.
• Oregelbundna levnadsvanor avseende sömn, kost och fysisk aktivitet kan också underhålla sjukdomstillståndet.
• ”stressfobi” eller ansträngningsrädsla kan feltolkas som trötthet och bidrar till rädsla för reaktivering. 

ICD-10

• F43.8A Utmattningssyndrom

ICD-10 Primärvård

• F438A Utmattningssyndrom

Diagnos

• Enligt WHO:s International Classification of Diseases (ICD-10),¹⁹ klassificeras stressorsakad psykisk ohälsa med diagnoserna akut stressreaktion (F43,0), posttraumatiskt stressyndrom (F43,1), anpassningsstörning (F43,2) och andra reaktioner på svår stress (F43,8),¹⁹ där utmattningssyndrom har placerats.
• Den sistnämnda diagnosen accepterades i Sverige 2005,^1,19 och är ännu inte etablerad i kliniskt bruk i andra länder.
• Internationellt används i huvudsak depressions- och ångestdiagnoser vid denna typ av stressrelaterad ohälsa. Inom främst psykiatrisk diagnostik används även det amerikanska klassificeringssystemet Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), som komplement till ICD-10.
• Skillnad mellan olika stressdiagnoser: 
  • F43.0 är en akut krisreaktion. Själva stressreaktionen är då så kraftig att patienten blir dysfunktionell. Detta tillstånd liknar i många avseenden en akut ångestreaktion men med den viktiga distinktionen att här är det den yttre situationen som blir ohanterlig och det förekommer endast ringa inslag av irrationella kognitioner
  • F43.1 (PTSD) är en speciell form av patologisk stresskänslighet med återkommande ångestattacker utlösta av flashbacks från tidigare upplevelser som varit oerhört stressande. PTSD-patienter framstår ibland skenbart som utmattade, men vid noggrann anamnesgenomgång framkommer det typiska mönstret av undvikanden av situationer som patienten befarar ska utlösa nya obehagliga stressreaktioner. PTSD kan också ibland vara förvillande likt paniksyndrom men i typiska fall uppvisar PTSD-patienten inte de för paniksyndrom typiska hypokondriska kognitionerna (hälsoångest)
  • F43.2 (anpassningsstörning) är en diagnos som kan användas när en patient utvecklar ångest och/eller nedstämdhet till följd av en psykosocial belastning som individen inte klarar av att hantera. (Om ångesten eller nedstämdheten är så uttalad att patienten uppfyller kriterierna för en ångestdiagnos eller en affektiv diagnos ska F43.2 inte användas även om det är uppenbart att en stressreaktion utlöst sjukdomen)
  • F43.8 heter egentligen i ICD-10 "Annan specificerad reaktion på svår stress" och i Sverige har vi lagt in "Utmattningssyndrom" i den gruppen. Denna diagnos skiljer sig från övriga i F43-klassen i det avseendet att här är det centrala i patofysiologin att patientens återhämtning har blivit dysfunktionell

Diagnoskriterier utmattningssyndrom

• Samtliga kriterier A till E måste vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas.
• A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer, vilka har förelegat under minst sex månader.
• B. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning.
• C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod:
  • Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
  • Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress
  • Känslomässig labilitet eller irritabilitet
  • Sömnstörning
  • Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
  • Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, mag-tarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet
• D. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.
• E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (till exempel missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel hypotyreos, diabetes, infektionssjukdom).
• Sedan januari 2018 är F-kriteriet "Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda, anges utmattningssyndrom som en tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen" borttagen.²⁰

Differentialdiagnostiska överväganden

• En noggrann anamnes är viktig med differentialdiagnostiska överväganden som inkluderar en basal laboratorietestning.
• Anemi, infektionssjukdom, systemsjukdom, diabetes, hyperparatyreoidism, hypotyreos, addisons sjukdom, myastenia gravis, vitamin B12-brist, annan allvarlig psykisk sjukdom (som depression eller agorafobi), sömapnésyndrom samt borrelia är exempel på sjukdomar som kan debutera med liknande symtom som utmattningssyndrom.

Anamnes

• Vikten av en noggrann anamnes kan inte nog understrykas. Vid brist på tid i samband med konsultationstillfället bör patienten erbjudas ett snart återbesök för komplettering av anamnesen.
• Checklista vid anamnestagning:
  • Socialt, yrke, arbete?
  • Hereditet?
  • Tidigare sjukdomar, trauma? Andra relevanta somatiska sjukdomar? Psykiatrisk sjukdom, ätstörning, alkohol?
  • Symtomens karaktär, debut och varaktighet? Utveckling över tid? Utlösande faktorer i arbetet på fritiden? Trauma/sjukdom?
  • Klarar patienten att vara uppe? Förbättras tillståndet av vila eller sömn? Hur påverkas tillståndet av fysisk ansträngning? Hur påverkar besvären vardagsaktiviteterna? Livskvaliteten, sociala relationer?
  • Predisponerande och/eller upprätthållande faktorer?
  • Behandling, effekt?
  • Funktion, förmåga, arbetsförmåga?

Kliniska fynd

• Det finns vanligtvis ingenting avvikande i status vid klinisk undersökning av patienten.
• Upptäcks något fokalt i neurologstatus eller annan patologi bör utredningen kompletteras.
• Laboratorieundersökningarna är vanligtvis normala.
• Basala salivkortisolmätningar har inte visat sig vara av värde som markör för utmattningssyndrom.²¹
• Vid uttalat utmattningssyndrom är det vanligt att ångest och ibland nedstämdhet komplicerar tillståndet varför skattningsskalor av psykisk ohälsa kan vara till hjälp för att bedöma allvarlighetsgraden. 

Kompletterande undersökningar

• Laboratorieundersökningar i differentialdiagnostiskt syfte:
  • Hb, SR, glukos, HbA1c, homocystein, kreatinin, s-Na, s-K, s-Ca, leverstatus, alkoholmarkörer, TSH, fritt-T4
• Andra laboratorieundersökningar som kan övervägas:
  • LPK med diff, trombocyter, s-järn, TIBC, ferritin, albumin, vitamin D, serologi för hepatit B och C, HIV och borrelia
• EKG - bör tas på alla patienter med uttalade symtom eftersom flertalet har, eller har haft symtom från bröstet.
• Skattningsskalor:
• Självskattat utmattningssyndrom (s-UMS) ett självskattningsformulär som innehåller de diagnostiska kriterierna för utmattningssyndrom och en gradering i lättare eller uttalat utmattningssyndrom vilket skiljer sig från diagnoskriterierna. Den kan användas för att spåra riskindivider, och utgör ett stöd vid klinisk diagnos
• Karolinska Exhaustion Disorder Scale (KEDS) kan användas för att upptäcka riskindivider och följa förloppet vid utmattningssyndrom, och utgör ett stöd vid klinisk diagnos
• Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME MD) mäter fem olika diagnoser vid lättare psykisk ohälsa, inklusive somatisering
• MINI är ett validerat frågeinstrument vid depression
• The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) kan användas för att spåra riskbruk av alkohol
• The Sad person scale (SAD) används vid behov av suicidskattning
• PTSD symptom checklist (PCL-5-självskattning) mäter de 17 DSM-IV symtomen av PTSD

När remittera?

• I de fall symtombilden eller förloppet inte stämmer med utmattningssyndrom och då patienten är allvarligt sjuk.
• Vid kognitiva störningar som är uttalade eller långdragna och om de kognitiva symtomen förvärras mer än tillfälligt, ta ställning till remiss för neuropsykologisk testning och/eller neuroradiologisk undersökning av hjärnan, alternativt remiss till neurolog.
• Vid allvarliga suicidtankar.
• När läkaren är osäker på bedömningen och önskar second opinion.

Behandling/rehabilitering

Behandlingsmål

• En patient som har återhämtat krafterna fysiskt och psykiskt och som har kunskap om sin sjukdom och tillit till sin förmåga.
• Återgång i arbete så snart detta är möjligt, men med en rimligare belastning såväl på arbetet som privat.

Behandlingen i korthet

• Det finns än så länge ingen evidensbaserad behandling av utmattningssyndrom när det gäller återgång i arbete.
• Begränsad evidens finns för specifikt arbetsinriktade åtgärder och arbetsåtergång.²²
• Utifrån aktuell forskning och konsensus om behandlingsmetoder föreslås ett multimodalt rehabiliteringsprogram som innehåller:
  • Livsstilsförändring med avseende på balans mellan aktivitet och vila
  • Stressreduktion enligt någon av de tekniker som idag används kliniskt
  • Samtalsbehandling som kan vara KBT-inriktad eller ha en psykodynamisk teoribas, den bör vara fokuserad på arbete och andra eventuella stressorer, och som kan ges individuellt men hellre i grupp
  • Tidig kontakt med arbetsgivaren/närmaste chef
  • Avstämningsmöte för planering av återgång i arbete
  • Lång uppföljning

Riktlinjer för behandling/rehabilitering

• Förslagen nedan bygger på den konsensus som har utvecklats i klinisk verksamhet men också på resultat av aktuell forskning.^1,23
• I vissa regioner till exempel Stockholm, Värmland och VGR finns vårdprogram för utmattningssyndrom/stressrelaterad ohälsa som kan vara till hjälp vid planering av vården.^24-26
• Första kontakten:
  • Patienten bör vid uttalade symtom snarast erbjudas tid till läkare för differentialdiagnostiska överväganden och diagnos, start av behandling och ställningstagande till sjukskrivning
  • Vid lång tid till konsultation hos läkare kan patienten under tiden hänvisas till någon annan i teamet om sådan resurs finns
  • Vid lindrigare symtom kan patienten direkt hänvisas till någon annan yrkeskategori som ingår i teamet
• Läkarbesöket:
  • Behandlingen/rehabiliteringen bör individualiseras utifrån den enskildes behov samt planeras och genomförs i samråd med patienten
  • Ett gott samarbete med patientens nätverk, inte minst arbetsgivaren/närmaste chef och anhöriga, kan vara avgörande för om rehabiliteringen skall bli framgångsrik och för ett förkortat sjukdomsförlopp
  • Problemens allvarlighetsgrad klarläggs genom en analys av olika psykiska och fysiska symtom och eventuella suicidtankar penetreras eftersom de kan finnas trots att patienten inte ter sig synbarligen nedstämd. Ta upp frågan om suicidtankar med varje patient!
  • Det är viktigt att patienten tidigt får information om att flertalet patienter tycks tillfriskna även om det kan ta tid
  • Det är också lämpligt att tidigt förmedla enkla råd som patienten kan tillämpa direkt även vid svår utmattning och uttalade kognitiva störningar såsom att leva regelbundet avseende sömn, mattider och fysisk aktivitet i anpassad grad
  • I lindrigare fall görs en genomgång av den totala stressbelastningen. Därefter diskuteras insatser för att öka patientens egna resurser och möjliga åtgärder för att undanröja stressorerna. Efter individuell bedömning kan läkaren erbjuda hjälp från någon annan i teamet, alternativt remittera externt för samtalsstöd, fysisk aktivitet eller stresshantering, gärna i grupp. I de lindrigare fallen behövs vanligen inte sjukskrivning
  • Vid mer uttalade symtom befinner sig patienten inte sällan i kris med nedsatt fysisk och psykisk funktion och förmåga. Skam- och skuldkänslor är vanliga och ibland finns en oro för begynnande demens. Patienterna kan uppleva sig socialt utsatta och kränkta i samband med bemötande från omgivningen. Möjlighet till bedömning av annan yrkeskategori i teamet kan vara av stort värde då sjukdomsbilden ofta är komplex. Det är viktigt att klarlägga individens stressorer och positiva tillgångar. Patienten är i behov av omfattande stöd och regelbunden lång uppföljning, gruppbehandlingar uppskattas ofta. Sjukskrivning på hel- eller deltid är vanligtvis aktuellt
  • Vid uttalat utmattningssyndrom finns ofta komplicerande depression och/eller ångest. Efter individuell bedömning kan samtalsstöd med KBT eller psykodynamisk inriktning erbjudas, gärna i grupp. Doserad fysisk aktivitet bör erbjudas samtliga patienter, antidepressiva läkemedel kan vara aktuellt vi ångest och vid måttliga eller svåra depressiva symtom
  • Så snart det är möjligt bör en diskussion föras med arbetsgivaren/närmaste chef om anpassade arbetsuppgifter inför arbetsåtergång. Slutmålet bör vara en rimlig arbetsbelastning där patienten har ökad kontroll, särskilt om faktorer på arbetet orsakat utmattningssyndromet
  • Har patienten företagshälsovård bör denna kontaktas vid arbetsrelaterade problem

Olika metoder för behandling/rehabilitering

• Kunskapsöverföring:
  • Pedagogiska moment bör vara en del av rehabiliteringen och innefatta träning i att identifiera stressfaktorer och att verka för stressanering både i privatlivet och på arbetsplatsen. Målet är att öka kunskapen om:
    • Vad som händer i kroppen och i hjärnan vid stress
    • Hur man på bästa sätt kan ta tillvara personliga styrkor och värden för utveckling av friskfaktorer
    • Hur en god livsstil beträffande sömn, aktivitet, matvanor och alkoholvanor bidrar till tillfrisknande
    • Hur kontroll av arbetsbelastning samt erkänsla, arbetsgemenskap, orättvisor, värderingskonflikter, relationer, social situation etc kan påverka stressnivån
    • Vilka stimuli som är stressaktiverande för den enskilde patienten
    • Behovet av balans i livet, både vad gäller fysisk aktivitet och psykisk stimulans
• Fysisk aktivitet:
  • Fysisk aktivitet som behandling vid utmattningssyndrom kan ha effekt^27-28
  • Fysisk träning kan ha en avsevärd betydelse för hjärnans kognitiva förmåga inklusive exekutiv förmåga och uppmärksamhet,²⁹ vilka är påverkade vid utmattningssyndrom³⁰
  • Det är mycket viktigt att börja aktiveringen från den nivå patienten befinner sig. Träningen utökas successivt i takt med att krafterna återkommer, den får inte bli en stressfaktor
  • Patienter med fungerande träning uppmanas fortsätta med denna. En del patienter tränar mer än tillrådligt och dessa bör få individuell hjälp att dosera träningen på ett mer funktionellt sätt
  • Aktiviteter i vardagen är lika viktig som särskilda träningspass! Vid varje besök i hälso- och sjukvården bör patienten få stöd att vidmakthålla den fysiska aktiviteten
• Psykoterapi:
  • Samtalsbehandling som kan vara KBT-inriktad eller ha en psykodynamisk teoribas bör vara fokuserad på arbete och andra eventuella stressorer, och den kan ges individuellt men helst i grupp:¹⁰
  • Föreligger ett depressions- och/eller ångesttillstånd eller om patienten har traumatiserande upplevelser ingående i sitt utmattningstillstånd, kan psykoterapi enligt Socialstyrelsens riktlinjer erbjudas³¹
• Läkemedel:
  • Vid utmattningssyndrom med komplicerande depression och/eller ångest kan i vissa fall antidepressiva läkemedel erbjudas
  • SSRI-preparat påverkar symtom på ångest och nedstämdhet och vid bristande svar kan SNRI vara ett alternativ
  • Patienter som har svåra sömnstörningar kan erbjudas mirtazapin ensamt eller i kombination med SSRI eller SNRI
  • Vid uttalad trötthet kan bupropion testas ensamt eller som tillägg till övriga antidepressiva
  • Antidepressiva läkemedel påverkade inte sjukdomsförloppet av de mentala symtomen vid utmattningssyndrom⁷
  • Överväg utsättning av läkemedel om osäker effekt på symtomen. Det kan finnas stora individuella skillnader mellan olika patienter när det gäller farmakologisk behandling och behandlingstidens längd kan varierar
  • Undvik bensodiazepiner
• Stresshantering:
  • Det finns många tänkbara metoder för stressreduktion:¹⁰
    • Mindfulnessmeditation baserad på kognitiv terapi har föreslagits som en metod för stressreduktion:¹⁰
    • I en systematisk kunskapsöversikt fann man moderat stöd för att meditation (till exempel mindfulness och transcendental meditation) vid jämförelse med icke specifik behandling (till exempel livsstilsrådgivning) gav en liten förbättring vad gäller ångest, depression och smärta. Det saknades belägg för att mindfulness-meditationsprogram är bättre än andra strukturerade behandlingsformer eller terapier (till exempel kognitiv beteendeterapi, läkemedel eller träning)^32-33
    • Det är oklart huruvida grön rehabilitering (den delen av grön rehabilitering som har med naturen att göra, som till exempel trädgårdsterapi) är en effektiv behandlingsmetod eller ej³⁴
• Sömnskola:
  • Bland de evidensbaserade, icke-farmakologiska behandlingsmetoder som används vid insomni har gruppbehandling baserad på KBT, så kallat sömnskola, fått en stor spridning i landet³⁵
• Avstämningsmöte:
  • Avstämningsmöte med patienten, läkaren, Försäkringskassan och arbetsgivaren kan användas för att förmedla prognosbedömning, ge information om tillståndets natur och ge råd om åtgärder på arbetsplatsen för att underlätta arbetsåtergång. Den senare bör ske successivt med deltidssjukskrivning i minskande omfattning där varje steg skall vara så långt att en hållbar arbetsförmåga uppnåtts innan ökning av arbetstiden sker. Initialt bör arbetsuppgifterna vara enkla för att långsamt bli mer komplexa

Uppföljning/rehabilitering

• I uttalade fall av utmattningssyndrom bör återbesök till läkaren erbjudas efter två till fyra veckor, i de svåraste fallen ännu tätare och därefter med ett intervall av fyra till sex veckor. Återbesök till annan i teamet får bedömas individuellt.
• Centrala frågeställningar vid rehabiliteringen kan vara:
  • När skall man utreda kognitiva störningar? Kognitiva störningar bör utredas om symtomen tilltar under rehabiliteringen, om patienten har avvikande symtom jämfört med de som vanligtvis ses vid utmattningssyndrom och vid fokalneurologiska symtom
  • Hur skall de somatiska symtomen behandlas? De somatiska symtomen tycks avta under den individualiserade behandlingen varför man kan tillråda exspektans under observation (symtom på smärta kvarstår dock inte sällan)⁷
• Diagnosen bör fortlöpande omprövas, eventuella läkemedelseffekter utvärderas och sjukskrivning diskuteras vid återbesöken.

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, utmattningssyndrom – F438, Socialstyrelsen
• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, anpassningsstörning (livskris, sorgreaktion) – F432, Socialstyrelsen
• ICF-koder: 
  • ICF-koder depression (kan användas även för utmattningssyndrom och anpassningsstörning)
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)
• Konsten att sjukskriva

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp och komplikationer

• Patienterna söker hjälp i olika faser av sjukdomsförloppet. Diagnostiken försvåras av att individer med stressrelaterade symtom länge förtränger eller förnekar sjukdom och därför söker sent i förloppet. Ofta undervärderas problem och symtomen kommer fram endast till viss del.
• De olika symtomen kan komma och gå eller variera i intensitet under flera år innan sjukdomen bryter ut. Inte sällan har patienten tidigare sökt för olika kroppsliga eller psykiska symtom som kan vara det första tecknet på alltför hög stressbelastning. De enskilda symtomen har ofta behandlats specifikt utan att orsaken till problemen analyserats.
• I initialskedet kan patienten uppvisa lättare symtom på trötthet, emotionell labilitet och irritabilitet, sömnstörning, oro, rastlöshet och obehag av vila. Patienten är vanligen kvar i sitt arbete men fungerar sämre.
• Vid mer uttalade symtom debuterar kognitiva störningar som nedsatt koncentrationsförmåga, svårigheter vid planering och utförande, försämrad överblick och minskad simultankapacitet. Kroppsliga symtom är vanliga liksom nedstämdhet, oro och sömnstörningar. Den drabbade arbetar långsamt och det är svårt med komplexa arbetsuppgifter. Under kortare stunder kan patienten samla sig till fokuserad aktivitet men blir snabbt trött.
• Det slutliga insjuknandet sker ofta akut med ett psykiskt och fysiskt sammanbrott, energitapp, kaos- och overklighetskänsla. Uttalade sömnstörningar, handlingsförlamning eller irrationellt beteende, ångest, avskärmning och ett flertal kroppsliga symtom kan förekomma samtidigt, patienten är i kris. När patienten kommer ur detta skede är sjukdomen fullt utvecklad.
• I de allvarligaste fallen är patienterna extremt utmattade och de kognitiva störningarna uttalade. Särskilt förmågan till simultankapacitet, uppmärksamhet och planering samt minnesstörningar är vanliga vilket hindrar även enklare dagliga aktiviteter. Patienten klarar med möda att utföra en sak i taget. Utsätts patienten för press riskeras återgång till kaosfasen. Sömnstörningar, ångest och nedstämdhet är vanligt och dödstankar kan finnas. Arbetsförmågan är vanligtvis helt nedsatt.
• Utmattningssyndromet kompliceras inte sällan av sekundär depression,² men syndromet kan också uppstå som en följd av en recidiverande depressionssjukdom.
• Ångest är också vanligt som en komplikation till utmattningssyndrom,⁷ dessutom kan generaliserad ångest sekundärt leda till utmattningssyndrom.⁷
• Vid VGR:s stressklinik fick patienterna individualiserad behandling och uppföljning där olika yrkeskategorier var inblandade, varvid de mentala symtomen långsamt klingade av. Dessutom involverades närmaste chef i rehabiliteringen så snart det var möjligt. Under de första sex månaderna försvann de depressiva symtomen och ångestsymtomen klingade av under det första året. En tredjedel skattade fortfarande utbrändhet efter 18 månader, vilket visar på det långa sjukdomsförloppet.⁷
• Tillståndet kan fluktuera och perioder av försämring under dagar till veckor är vanliga ibland utan synbarlig anledning.
• Energibrist, försämrad uthållighet och lättare kognitiva störningar är symtom som kan kvarstå under månader till år men som långsamt tycks avta. Det är oklart om de försvinner helt. Kvarstående stresskänslighet är en regel.

Prognos

• Det finns få studier av arbetsåtergång vid utmattningssyndrom. Enligt projektet som studerar långtidssjukskrivna offentliganställda tycks rehabiliteringen ta lång tid och leder inte alltid till återgång i arbete.¹⁰ Många förblir sjukskrivna på deltid under mycket lång tid.¹⁰
• En uthållig rehabilitering vid stresskliniken i VGR ledde till en långsam förbättring av de mentala symtomen, men en tredjedel hade kvar symtom på utbrändhet efter 18 månader.⁷ I denna patientpopulation var drygt två tredjedelar kvinnor. Efter tre år var 84 % åter i heltidsarbete, trots att vissa symtom kvarstod. Dessa patienter var relativt unga, välutbildade och flertalet hade ett arbete varför resultaten inte är generaliserbara till befolkningen.

Uppföljning

• En regelbunden uppföljning hos läkare rekommenderas i de svårare fallen initialt minst var fjärde till sjätte vecka och med glesare intervall när tillståndet förbättras.
• När tillståndet är stabilt kan återbesöken delvis ske till någon annan i teamet.
• Patienten bör följas till återgång i arbete eller tills det faller sig naturligt att glesa ut återbesöken och avsluta kontakten.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Stressmottagningen – Solna
• Institutet för stressmedicin – Västra Götalandsregionen

Illustration

Bilden visar förloppet av utmattningssyndrom. Efter långvarig stressbelastning med uppvarvning och bristande återhämtning sker insjuknandet ofta akut i samband med en plötsligt påkommen stressande händelse. Rehabiliteringen tar tid och den kännetecknas av ett fluktuerande läkningsförlopp. Balanserad energinivå innebär att individen klarar livets påfrestningar eftersom krav och resurser är lika.