Axial spondylartrit, ankyloserande spondylit

Basfakta

Definition

• Spondylartriter är en grupp av sjukdomar med gemensamma egenskaper såsom att det drabbar ofta unga personer och att symtomen ofta kommer i perioder (skov).
• Axial spondylartrit (axSpA) är en övergripande benämning och innefattar inflammatorisk ryggsjukdom med symtom och fynd som dominerar axialt, med ryggsmärta och/eller tecken på sakroiliit:^1-3
  • Radiografisk axial SpA (r-axSpA), som är utbytbart mot begreppet ankyloserande spondylit (AS) och som tidigare har kallats för Bechterews sjukdom, karakteriseras av positiva röntgenfynd
  • Icke radiografisk axial SpA (nr-axSpA) har inga röntgenfynd som passar vid sakroiliit
  • Det finns ingen viktig klinisk skillnad mellan dessa två grupper
  • Se även Diagnoskriterier
• Sjukdomen tillhör gruppen spondylartriter där även perifera SpA ingår med manifestationer främst utanför ryggraden:⁴
  • Även vid axial spondylartrit kan perifera manifestationer förekomma, såsom artrit, entesit eller daktylit (svullnad i finger/tå) 
  • Extraartikulära symtom förekommer, såsom uveit, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom

Förekomst

• Förekomsten beror på vilken av manifestationerna man rapporterar:
  • Incidensen har med hjälp av algoritmer uppskattats till 4 per 100 000 personer/år⁵
  • I en primärvårdsstudie uppskattade man självrapporterad inflammatorisk ryggsjukdom till minst 8 % av alla som söker för ryggsmärta⁶ 
  • I Sverige har man hittat en prevalens av ankyloserande spondylit på 0,1–0,2 %^1,7-8
  • Mildare fall av AS kan förekomma hos upp till 0,5 % av befolkningen¹
  • Icke radiologisk axial SpA kan vara minst lika vanlig som AS
• Ålder:
  • Debutåldern är vanligen <30–45 med högst incidens mellan 20–30 år
  • Det kan dröja upp till 10 år innan diagnosen ställs¹
• Kön:
  • Ankyloserande spondylit är vanligare hos män än hos kvinnor (cirka 2:1), men icke radiografisk axSpA har en jämn könsfördelning^1,7,9

Etiologi och patogenes

Orsaker

• Orsaken är inte helt klarlagd.
• Genetik:⁹
  • Vid ankyloserande spondylit har man sett att ärftlighet förekommer i >90 % av fallen, främst HLA-B27
  • Andre gener (ERAP, IL-23-receptor) kan också spela en roll vid ankyloserande spondylit 
  • Majoriteten av ärftligheten har inte kartlagts ännu
  • Om en förstagradssläkting har ankyloserande spondylit är risken för att själv utveckla AS cirka 6–16 gånger högre

Patogenes^9-10

• TNF-alfa och IL-17/-23 är involverade i sjukdomsprocessen. 
• Utlösande faktorer för sjukdomen verkar vara förändringar i mikrobiom (till exempel skadad tarmbarriär, hudbarriär eller infektion).
• Mekanisk belastning spelar en viktig roll vid utvecklingen och progressionen av sjukdomen. 
• Vid spondylartrit uppstår det en inflammation mellan ben och brosk i de sakroiliaka lederna, ryggraden och enteser (ställen där senor, ligament eller ledkapslar fäster till ben, entesit).
• Vid ankyloserande spondylit uppstår nybildning av ben på olika platser axialt, vilket anses vara en respons på skador.

Predisponerande faktorer

• HLA-B27:
  • Ankyloserande spondylit är starkast associerad med förekomsten av vävnadstypantigenet HLA-B27 och ger en >50 gånger ökad risk för utveckling av axSpA^3,9-10
  • Finns i 74–89 % av alla personer med axSpA, och i 85–95 % av alla med AS^10-11
  • Axial spondylartrit börjar cirka 5 år tidigare hos personer med förekomsten av HLA-B27⁹
  • Risken för att utveckla SpA om man har HLA-B27 är 2–10 %¹⁰
• Reaktiv artrit, inflammatorisk tarmsjukdom eller psoriasis:
  • Är associerade med axial spondylartrit i 15–20 % av fallen⁹ 

ICD-10

• M45 Ankyloserande spondylit [Bechterews sjukdom]
• M46 Andra inflammatoriska sjukdomar i ryggraden

ICD-10 Primärvård

• M45- Pelvospondylit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baserar inte på diagnoskriterier utan ställs med hjälp av en samlad bedömning av anamnes, kliniska fynd, laboratorieundersökningar och ibland bilddiagnostik:¹
  • Diagnosen bör misstänkas hos personer <45 år med ryggsmärta >3 månader
  • ASAS-kriterierna (se nedan) är ett hjälpmedel vid diagnostik men det finns inga internationellt accepterade diagnoskriterier eller obligata kriterier som måste uppfyllas för diagnos¹²
• Mer allmän information om diagnostisk strategi vid långvarig ryggsmärta finns i texten om Långvarig ländryggssmärta.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till långvarig ländryggssmärta, såsom:
  • Mekaniskt/degenerativt betingade ryggsmärtor:
    • Till följd av exempelvis artros, spinal stenos eller skolios
    • Saknar tecken på inflammatorisk sjukdom eller andra tecken på spondylartrit (stelhet på morgonen <30 minuter, försämring vid fysisk aktivitet)
    • Kan uppstå vid varje ålder
  • Lumbosakralt diskbråck, ischias:
    • Ofta utstrålande (neurogen) smärta, vilket saknas vid axial spondylartrit
    • Saknar tecken på inflammatorisk sjukdom eller andra tecken på spondylartrit
  • Fibromyalgi:
    • Ett flertal ömmande punkter
    • Saknar tecken på inflammatorisk sjukdom eller andra tecken på spondylartrit
    • Ofta ingen effekt av NSAID
  • Kotkompressionsfraktur:
    • Vanligen akut smärta
    • Ålder vanligen >50 år
  • Tumörer:
    • Myelom
    • Metastas
  • Infektion:
    • Feber, allmänpåverkan
  • Smärta från interna organ (pankreas, mage, njure, prostata, aorta, livmoder)

Anamnes

Aktuella symtom

• Lokalisation:^9-10
  • Patienter har ofta smärtor i nedre ryggen och bäckenet, men smärtor kan även komma från andra områden i ryggraden:
    • >40 % av alla patienter med spondylartrit har bröstsmärtor
    • Smärtorna kan sprida sig till thorakalryggen och bröstkorgen något som kan medföra stelhet och andningssvårigheter
  • Stelheten kan kännas i hela ryggen och bäckenet och kan stråla ut till skinkor och ben:
    • Patienten kan uppleva molande värk i korsryggen och skinkor
  • Vid ankyloserande spondylit uppstår senare i förloppet stelhet i ryggen med en förändrad hållning
• Förlopp:^3,9-10
  • Debut före 45 års ålder med duration >3 månader
  • Smygande debut (veckor till månader) av smärtorna med stelhet i ryggen, främst på morgonen/efter vila
  • Stelheten varar vanligen i över 30 minuter (till skillnad från till exempel artros)
  • Smärtorna växlar ofta sida (främst i skinkorna)
  • Smärtorna är oftast värst på natten och patienten kan vakna av smärtorna senare på natten. Detsamma gäller för vila i form av stillasittande
  • Smärtorna avtar med rörelse och blir inte bättre av vila
  • Ofta är smärtorna intermittenta i början, senare i förloppet kan de bli kontinuerliga
• Relaterade symtom/fynd:^9-10
  • Perifera manifestationer förekommer i 30–50 % av fallen (antingen vid presentation eller tidigare) och förekommer främst asymmetriskt i de nedre extremiteterna
  • Barn och ungdomar har oftare perifera manifestationer vid debut av sjukdomen
  • Artrit:
    • Svullna och smärtsamma leder
  • Entesit (inflammation av området där ledband, ledkapsel eller ligament fäster i ben):
    • Vanliga lokalisationer är entesit där akillessenan eller fotsulans bindvävsskikt fäster i hälbenet (calcaneus)
    • Kan förekomma i alla enteser
    • Ger vanligen smärta eller stelhet och ömhet vid palpation
  • Daktylit/korvtå:
    • Ovanlig manifestation med svullnad av en eller några tår eller fingrar till följd av en tendovaginit
    • Generell svullnad av fingrar/tår talar för en annan diagnos¹¹
  • Andra extraartikulära manifestationer är symtom på främre uveit (irit/iridocyklit), psoriasis eller inflammatorisk tarmsjukdom:
    • Symtom på främre uveit består ofta av plötslig debut av smärta, fotofobi och nedsatt syn i ett rött öga (ensidigt) 
• Allmänna symtom:^3,12
  • Aptitlöshet, viktnedgång och subfebrilitet förekommer under skov i sjukdomen
  • Trötthet förekommer och går inte alltid att sova bort
  • Ångest och depression är vanligare hos personer med SpA

Övriga uppgifter

• Effekt av NSAID:
  • God effekt av NSAID talar för axial spondylartrit och relaterade tillstånd
• Ärftlighet:
  • Axial spondylartrit och relaterade tillstånd predisponerar för axial spondylartrit

Kliniska fynd

Allmänt

• En noggrann undersökning är viktigt hos alla personer med misstänkt axSpA:
  • Hos många med icke radiografisk axSpA är undersökningen helt normal
  • Det är främst viktigt för att utesluta andra orsaker till besvären
• Sjukdomen kan inte uteslutas om inga fynd föreligger och fynden vid status är inte specifika. 

Ryggundersökning

• Gång, av- och påklädning, kroppsspråk, kroppshållning, smärtbeteende.
• Deformitet eller skolios.
• Tecken på nedsatt rörlighet:
  • Nedsatt rörlighet thorakalt eller i nedre rygg, kan utvärderas på olika sätt och det finns en stor variation mellan individer:
    • Framåtböjning och sidoböjning testar rörligheten nedre ryggen
• Läs mer om ryggundersökning:
  • Se texten om Långvarig ländryggssmärta
  • Video om rygg- och nackstatus (Lunds universitet, 7:54)

Övriga undersökningar^10-11

• Bedömning av allmäntillstånd.
• Ledengagemang/artrit:
  • Artrit förekommer hos cirka 30 % av alla med axial spondylartrit, oftast i form av en oligoartrit med 2–4 påverkade leder
  • Vanliga leder som påverkas är fotled, knäled och höftled, men artrit förekommer också i de övre extremiteterna, axel och käke
• Entesiter:
  • Ömhet vid palpation, vanligast där akillessenan eller fotsulans bindvävsskikt fäster i hälbenet (calcaneus), men även fästet av m. quadriceps i patella eller tibia
• Daktylit:
  • Diffus svullnad av tå eller finger som kan vara smärtsam
  • Förekommer oftast i en eller några tår samtidigt
• Hudförändringar:
  • Psoriasis förekommer hos cirka 10 % av alla personer med axSpA
• Ögon:
  • Uppträder i 25(30)–35(40) % av alla personer med axSpA
  • Främre uveit ger ett akut rött öga, vanligen ensidigt, med smärta, fotofobi och nedsatt syn
  • Tillståndet är ofta recidiverande och kan då drabba det andra ögat
• Mage:
  • Inflammatorisk tarmsjukdom förekommer i 4(5)–6(10) % av fallen men är ofta asymtomatisk
• Hjärta/kärl:
  • Blodtryck och puls
  • Rytmrubbningar, blåsljud
  • Auskultation av lungor

Kompletterande undersökningar i primärvården

Provtagning

• Rekommenderad provtagning är SR, CRP, blodstatus, kreatinin, urat och U-sticka:¹²
  • Det finns inga specifika prover för att påvisa axSpA
  • SR och CRP kan vara normala vid spondylartrit:
    
    • CRP är förhöjt i cirka 60 % av alla personer med axSpA¹¹
    • Vid känd icke radiografisk axSpA ger förhöjt CRP en ökad risk för progression till SA¹
  • Övrig provtagning är främst för differentialdiagnostik
• HLA-B27:
  • Provtagning för HLA-B27 rekommenderas inte eftersom en betydande andel av befolkningen har HLA-B27 utan förekomst av spondylartrit:
    • Upp till 10 % av befolkningen har vävnadstypen HLA-B27 och det finns därmed en stor risk för falskt positivt svar
  • Testet varken utesluter eller bekräftar sjukdomen
  • Se även Predisponerande faktorer

Andra undersökningar

Bilddiagnostik

• Vid misstanke om axSpA med inflammatorisk ryggsmärta >3 månader baserad på anamnes, rekommenderas i första hand MRT sakroiliakalleder för att upptäcka axial spondylartrit:¹³
  • DT kan vara ett alternativ men endast vid längre sjukdomsduration^1,9-10
• De flesta internationella källor rekommenderar dock en slätröntgen av bäckenet som första åtgärd:^9-11
  • Slätröntgen med fynd av sakroiliit kan räcka för att ge stöd åt diagnosen och kan finnas i upp till 30–50 % av patienterna men siffran kan vara lägre i tidigare stadier av sjukdomen
  • Slätröntgen är billigare och har kort väntetid
  • Röntgen är dock svårbedömt och kan inte se tidiga manifestationer av sjukdomen:
    • Initialt ses skleros som progredierar till erosiva förändringar, vidgning av leden och eventuellt sammanväxning och benbildning av SI-leden vid långvarig sjukdom
    • Vid tydliga förändringar behöver MRT inte nödvändigtvis utföras
  • MRT rekommenderas dock alltid vid misstanke på axSpA och negativa fynd på röntgen
• Röntgen av thorakal- och lumbalryggen:
  • Kan ha förändringar av själva ryggkotorna med utveckling av bennybildning (syndesmofyter) mellan kotorna, som kan växa samman så att hela ryggraden får utseendet av en bambustång
  • Förbening av ryggradens ligament kan förekomma
• Skintigrafi, ultraljud eller PET:
  • Har ingen plats i diagnostiken⁹
  • Ultraljud kan vara av nytta i diagnostiken av entesit¹⁴

När remittera?

• Alla med stark misstanke om inflammatorisk ryggsjukdom ska remitteras till reumatolog:
  • Nyupptäckta patienter bör remitteras till reumatolog som i samråd med allmänläkare kan lägga upp behandling och kontrollprogram

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Upprätthålla och sträva efter symtomlindring, maximal funktion och god kroppshållning.
• Förhindra sjukdomsrelaterade komplikationer

Behandlingen i korthet

• Behandlingen består av icke-farmakologisk och farmakologisk behandling:
  • Icke-farmakologisk behandling består av egen träning och fysioterapi
  • Farmakologisk behandling består av symtomlindrande läkemedel (NSAID, kortikosteroider) och biologiska läkemedel
• Teamrehabilitering och samordning av vårdinsatser:¹³
  • Såväl vid tidig som etablerad axial spondylartrit rekommenderas teamrehabilitering i öppen vård
  • Vid axial spondylartrit kan en sjuksköterskemottagning med samordnade vårdinsatser övervägas (inom slutenvården)

Egenbehandling

• Patientutbildning:
  • Information om hur patienten själv kan hantera sjukdomen
  • Information om patientföreningar
• Egenbehandling består av normal fysisk aktivitet i enlighet med allmänna rekommendationer:
  • Varma bad/bassängträning kan vara extra lämpligt för personer med axSpA
  • Under ett skov är det viktigt med fokus på rörlighet
• Rökstopp:
  • Rökning kan försämra spondylartriter och kan ge ökade risker för hjärt-kärlsjukdom¹⁵

Läkemedelsbehandling

NSAID^1,9-11

• NSAID är förstahandsvalet vid axial spondylartrit:
  • Den lägst möjliga doseringen bör användas och kan påbörjas i väntan på att en övrig behandlingsplan upprättas
  • Olika NSAID kan prövas, inklusive selektiva cox-2-hämmare
  • I vissa fall kan intermittent behandling övervägas
  • Observera ökad risk för gastrointestinal blödning och hjärt-kärlsjukdom
• Dokumentationen kring NSAID är god men dokumentationen är mest gjord för AS:
  • Det är inte klart om NSAID också påverkar prognosen 

Glukokortikoider^1,10

• Vid perifera artriter och entesiter kan injektioner med glukokortikoider övervägas:
  • Kan ges i sakroiliakaleder och perifera leder
  • Observera den ökade risken för senruptur vid injektion i senor
• Peroral behandling rekommenderas inte.¹³

DMARDs

• Biologiska DMARDS:
• Vid ankyloserande spondylit och otillräcklig effekt av cox-hämmare (NSAID) rekommenderas TNF-hämmare eller IL17-hämmare¹³
  • Vid ankyloserande spondylit och axial spondylartrit utan röntgenologiska tecken på sakroiliit kan TNF-hämmare övervägas, vid otillräcklig effekt av cox-hämmare (NSAID)¹³
  • MRT av sakroiliakaleder för att bedöma möjlig effekt av biologisk läkemedelsbehandling rekommenderas inte¹³
• Konventionella DMARDS:
  • Till exempel sulfasalazin eller metotrexat
  • Kan ha effekt vid perifera manifestationer men har ingen effekt på axial sjukdom
• Mer information:
  • Svensk Reumatologisk Förenings riktlinjer för läkemedelsbehandling vid Inflammatorisk ryggsjukdom och Psoriasisartrit
  • Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Januskinashämmare (JAK-hämmare)

• Upadacitinab:
  • JAK-hämmare har visat signifikant effekt hos patienter som har provat två biologiska DMARD utan tillfredsställande effekt¹⁶

Annan behandling

Fysioterapi

• Fysioterapi är, förutom den farmakologiska behandlingen, en viktig del av behandlingen vid axial spondylartrit.¹⁷
• En Cochraneanalys visar:¹⁸
  • Individuellt hemmabaserat eller övervakat träningsprogram är bättre än ingen intervention
  • Rörelseterapi i grupp ledd av fysioterapeut är bättre än träning i hemmet
  • Kombinerat specifikt träningsprogram på sjukhus följt av gruppträning är bättre än enbart gruppträning
• Fysioterapi, intensiv träning och rehabilitering kan göra nytta liksom bassängträning.

Kirurgi

• Kirurgi kan i sällsynta fall bli aktuell, särskilt vid höftengagemang (höftledsprotes), akut fraktur, kyfosutveckling och akuta neurologiska skador. 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomsförloppet varierar från individ till individ. Sjukdomen börjar vanligen smygande och har ett skovvist förlopp.
• Hos enstaka personer går sjukdomen spontant i remission. 
• Axial spondylartrit kan leda till nedsatt arbetsförmåga och egenupplevd livskvalitet, vilket kan ha effekter på relationer, fritid och det sociala livet.³
• Progression från icke radiografisk axSpA till ankyloserande spondylit:¹¹
  • Sker i 5–10 % av patienterna i loppet av 2 år
  • Sker i 5–30 % av patienterna i loppet av 10 år
  • Risken ökar vid förekomst av benmärgsödem på MR, förekomst av HLA-B27 och förhöjt CRP¹
• Vid ankyloserande spondylit kan patienten utveckla stelhet i ryggraden med en markerad thorakal kyfos och uträtad lumbal lordos. Kontrakturer kan uppstå och rörligheten i thorax kan påverkas.

Komplikationer

• Höftledsartros:
  • Kan behöva kirurgisk åtgärd
• Osteoporos och frakturer:
  • Är vanligt vid ankyloserande spondylit¹⁰
  • Fraktur på ryggraden är vanligast vid den thorakolumbala och cervikothorakala övergången och kan uppstå vid små trauman
  • Ryggsmärtor som uppstår akut även utan trauma bör utredas med bilddiagnostik (DT)
  • Läkemedelsbehandling rekommenderas inte rutinmässigt men bör övervägas hos alla med AS
• Kardiovaskulär risk:
  • På samma sätt som andra inflammatoriska tillstånd är ankyloserande spondylit förknippad med ökad risk för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet¹⁹
  • Optimal behandling av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar rekommenderas
• Aortit, aortainsufficiens.
• Amyloid nefropati med proteinuri, senare njursvikt.
• Överledningsrubbningar.

Prognos

• Varierar, men vanligtvis kommer de flesta att upprätthålla en normal funktionsnivå med adekvat behandling.

Uppföljning

Plan

• De flesta hanteras av allmänläkare, men med regelbundna bedömningar och kontroller hos reumatolog.
• Personer med ankyloserande spondylit rekommenderas kontroll med mätningar som påvisar graden av inflammation:
  • Led-ryggstatus
  • Egenrapporterad sjukdomsaktivitet
  • Laboratorieprover
• Var uppmärksam på utveckling av komplikationer och andra manifestationer av spondylartrit. Patienter bör uppmanas att söka läkare vid sjukdomstecken som kan tala för dessa tillstånd.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vikten av att vara i aktivitet och de åtgärder som finns beskrivna under egenbehandling.
• Var uppmärksam på eventuella symtom från hjärta, lungor eller ögonen och ta vid behov kontakt med läkare.

Skriftlig patientinformation

• Ankyloserande spondylit, översikt
• Ankyloserande spondylit, orsak och symtom
• Ankyloserande spondylit, diagnos
• Ankyloserande spondylit, behandling
• NSAID-preparat

Animation

• Ankyloserande spondylit

Patientförening

• Reumatikerförbundet