Feltys syndrom

¹Basfakta

Definition

• Feltys syndrom är en ovanlig extraartikulär manifestation vid reumatoid artrit och kännetecknas av neutropeni och splenomegali.^2-3

Förekomst

• Ovanligt, diagnostiseras hos cirka 1 % av alla patienter med reumatoid artrit. ⁴
• Mildare förlopp av Feltys syndrom kan möjligen förekomma oftare utan att de diagnostiseras, då splenomegali utan åtföljande leukopeni förekommer hos 6–10 % av alla patienter med reumatoid artrit.
• Samband med lymfadenopati och trombocytopeni.
• Liksom vid reumatoid artrit utgör kvinnor 2/3 av patienterna med Feltys syndrom.
• De flesta patienter är 55–65 år gamla vid sjukdomsdebuten.

Etiologi och patogenes

• Orsaken till neutropenin är okänd.
• Tre orsaksmekanismer diskuteras:
  • Ökad sekvestering perifert, hypersplenism
  • Defekt granulocytopoies
  • Förändrad neutrofilfunktion
• Patofysiologiskt föreligger en obalans mellan granulocytproduktion och granulocytborttagning från cirkulationen.³
• Neutropenin predisponerar för recidiverande bakteriella infektioner.⁵

Predisponerande faktorer

• Vävnadsantigenen HLA-DR4.

ICD-10

• M05.0 Feltys syndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Feltys syndrom är en klinisk diagnos hos en patient med reumatoid artrit, neutropeni och splenomegali.

Differentialdiagnoser

• Infektion.
• Annan immunologisk sjukdom.
• Läkemedelsutlöst sjukdom.
• Hematologisk sjukdom.

Anamnes

• De flesta som utvecklar Feltys syndrom har haft reumatoid artit i 10–15 år.
• Feltys syndrom kännetecknas kliniskt av ökad mottaglighet för infektioner.
• Kännetecknande är:
  • Hög aktivitet i ledsjukdomen
  • Uttalad grad av leddestruktion
  • Frekventa extrartikulära manifestationer som reumatoida noduli, Sjögrens syndrom och vaskulit
• Tillståndet kan även ses hos patienter med mindre allvarlig reumatoid artrit.

Infektionskomplikationer

• Infektioner vid Feltys syndrom saknar ofta de vanliga infektionstecknen, som fluktuation, induration och exsudat.⁶
• Användning av kortikosteroider kan öka sannolikheten för frånvaro av sjukdomstecken.
• Medverkande faktorer till den höga infektionstendensen är sjukdomens generella allvarlighetsgrad, immobilisering, lokala faktorer som bensår och torra slemhinnor.
• Hudinfektioner och luftvägsinfektioner är de vanligaste infektionstyperna.

Kliniska fynd

• Splenomegali:
  • Uppges kunna påvisas hos minst 90 % vid noggrann palpation⁷
  • Är ibland svår att påvisa trots omfattande neutropeni
  • Mjältstorleken står inte i korrelation till graden av neutropeni eller det kliniska förloppet⁸
  • Mjältförstoring är inte ett absolut diagnostiskt krav³
• Förändringar förenliga med reumatoid artrit.

Kompletterande undersökningar

• Leukocyter, Hb, trombocyter, reumatoid faktor, antinukleära antikroppar.
• Leukopeni:
  • Beror på minskat antal neutrofila celler
  • Graden varierar från lindrig (1,0-1,8 x 10⁹ /l) till måttlig (0,5-1,0 x 10⁹ /l) till allvarlig (< 0,5 x 10⁹ /l)
• Anemi av lindrig till måttlig grad hos de flesta.
• Lätt trombocytopeni hos vissa.
• Reumatoid faktor i serum påvisas nästan alltid och ofta i hög titer.
• Antinukleära antikroppar i serum finns hos 47–100 % och cirkulerande immunkomplex kan ofta påvisas.^,

Andra undersökningar

• Ultraljud eller scintigrafi kan användas för att bekräfta splenomegali:
  • Mjältstorleken är cirka fyra gånger den normala vikten, men massiv splenomegali kan förekomma
  • Mjältstorleken står inte i korrelation till graden av neutropeni eller artritens allvarlighetsgrad³
• Benmärgsaspiration är ofta nödvändig för att utesluta andra orsaker till neutropeni.

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Korrigering av leukopeni.
• Bekämpning av infektionskomplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Splenektomi har länge varit standardbehandlingen och eftersom Feltys syndrom främst uppkommer hos patienter med högaktiv, destruktiv RA gäller det att så snart diagnosen RA ställts behandla så optimalt som möjligt för att minska den inflammatoriska aktiviteten.
• Behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel har en positiv effekt på leukopeni vid Feltys syndrom:¹
  • Rekommenderas idag som första behandlingsalternativ
• Tillväxtfaktorer är ett nyare behandlingsalternativ.
• Asymtomatiska patienter med Feltys syndrom eller patienter utan recidiverande infektioner behöver sannolikt ingen behandling.⁹

Läkemedelsbehandling

• Sjukdomsmodifierande läkemedel (DMARD):
  • Till exempel metotrexat, azatioprin
• Kortikosteroider:
  • Försiktighet rekommenderas på grund av den höga infektionrisken

Tillväxtfaktorer

• Är ett nyare behandlingsalternativ.
• Ger en ökning av antalet perifert cirkulerande neutrofila celler.
• Två typer används: GM-CSF och G-CSF.
• Administreras normalt som subkutana injektioner.
• Uppblossande artrit är den vanligaste biverkningen.
• Behandlingen har dokumenterad effekt både på neutropeni och på associerade infektioner:
  • Är särskilt användbar när snabb effekt är önskvärd
• Vissa patienter kan ha långvarig behandlingseffekt efter en kort behandlingsperiod:
  • De flesta behöver dock kontinuerlig behandling
  • Långtidsbehandlingen är både tolerabel och effektiv

Annan behandling

Splenektomi:

• Ger relativt snabbt stigande leukocytvärden postoperativt.
• Värdena håller i sig flera månader efter ingreppet.
• Långtidseffekten vid splenektomi tycks dock vara något varierande och upp till en fjärdedel av patienterna utvecklar neutropeni på nytt.⁹
• Splenektomi medför ökad risk att drabbas av allvarliga pneumokockinfektioner.
• Själva operationen är förenad med ökad morbiditet och postoperativ mortalitet (4 %), som regel kopplat till infektion.¹⁰

Förebyggande åtgärder

• Vaccination mot pneumokocker och Haemophilus influenzae.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ökad mottaglighet för infektioner.
• De flesta som utvecklar Feltys syndrom har haft reumatoid artrit i 10–15 år.

Komplikationer

• Ökad infektionstendens som en följd av neutropeni:
  • Ofta utvecklas slemhinneinflammation gingivalt eller perirektalt, cellulit, furunkulos, pneumoni och sepsis
  • Infektioner vid Feltys syndrom saknar ofta de vanliga infektionstecknen, som fluktuation, induration och exsudat⁶
• Infektion är den vanligaste dödsorsaken vid Feltys syndrom.
• Hudinfektioner och luftvägsinfektioner är de vanligaste infektionstyperna.

Prognos

• Femårsdödligheten är 25–36 procent:¹¹
  • Vid okomplicerad reumatoid artrit är den 20 %
• Splenektomi kan förbättra de hematologiska värdena, men 28–60 % av patienterna fortsätter att ha komplicerande infektioner.
• De flesta studierna av behandlingseffekt och prognos genomfördes innan det blev rutin med preoperativ vaccination mot pneumokocker och Haemophilus influenzae och det är osäkert i vilken grad detta har påverkat morbiditet och mortalitet.

Uppföljning

Plan

• Uppföljning av specialist inom reumatologisk vård.

Vad bör kontrolleras?

• Till exempel Hb, trombocyter, leukocyter, differentialräkning, SR.