Kalciumpyrofosfatutfällning och pyrofosfatartrit

Basfakta

Definition

• Kalciumpyrofosfatutfällning innebär utfällning av kalciumpyrofasfatkristaller i vävnad i och/eller runt leder:^1-2
  • Förkortas CPPD – calcium pyrophosphate deposition
• Tillståndet kan vara asymtomatiskt, men det kan också leda till akut artrit, artros med CPPD eller kronisk CPPD-artrit.
• Kondrokalcinos avser kalciumpyrofosfatutfällning (förkalkning) i ledbrosk, vilket ofta är ett slumpmässigt fynd vid röntgenundersökning.

Terminologi

• CPP – kalciumpyrofosfatkristaller – namnet på själva kristallerna.¹
• CPPD – paraplybeteckning för alla tillstånd med kalciumpyrofosfatutfällning.
• CC – kondrokalcinos, förkalkning av ledbrosk (röntgen).

Kliniska manifestationer av CPPD

1. Asymtomatisk CPPD (upptäcks genom bildundersökning).
2. Artros med CPPD (upptäckt genom bildundersökning).
3. Akut kristallartrit – CPP upptäcks genom synovialvätskeundersökning.
4. Kronisk inflammatorisk artrit med CPP.

Förekomst

• Prevalensen av kondrokalcinos vid röntgenundersökning ökar snabbt i hög ålder (siffror från USA):³
  • Cirka 15 % i åldersgruppen 65–74 år
  • Cirka 44 % i åldersgruppen >84 år
• Kondrokalcinos upptäcktes hos 4,5 % i ett material med knäsmärta i Storbritannien, även här fanns ett tydligt samband med hög ålder.⁴
• Kristallartrit med kalciumpyrofosfatutfällning är mindre vanligt än gikt, men det finns en ökande förekomst med stigande ålder.

Etiologi och patogenes

• Orsaken till CPPD är okänd.
• Kalciumpyrofosfatkristaller fälls ut främst i fibröst eller hyalint brosk i leder eller i ledstrukturer (kondrokalcinos).
• Förändrad lokal metabolism i kondrocyter (broskceller) bidrar sannolikt till utfällning och lokal kristallbildning:
  • Kristaller i ledvätskan kan utlösa kristallartrit
• Vissa fall kan vara ärftliga.

Predisponerande faktorer

• Tidigare ledskada.
• Familjär predisposition för CPPD.
• Hemokromatos.
• Primär hyperparatyreos.
• Hypofosfatemi.
• Hypomagnesemi.

ICD-10

• M11.8 Andra specificerade kristallartropatier:
  • M11.8B Pyrofosfatartrit i axelled
  • M11.8C Pyrofosfatartrit i armbågsled
  • M11.8D Pyrofosfatartrit i handled/hand
  • M11.8F Pyrofosfatartrit i höftled
  • M11.8G Pyrofosfatartrit i knäled
  • M11.8H Pyrofosfatartrit i fotled/fot
  • M11.8X Pyrofosfatartrit med annan eller ospecificerad lokalisation

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen kristallartrit kräver tillförlitlig påvisning av CPP-kristaller genom mikroskopi av ledvätska, eventuellt genom bilddiagnostisk påvisning.²
• Karakteristiska fynd vid röntgen eller ultraljud kan ge diagnosen med hög grad av sannolikhet.
• Kronisk kristallartrit och artros med CPPD diagnostiseras genom röntgenundersökning.

Differentialdiagnoser

• Artros
• Akut giktartrit
• Septisk artrit
• Reumatoid artrit
• Psoriasisartrit

Anamnes

• Akut kristallartrit utvecklas snabbt, inom 6–24 timmar:
  • Oftast monoartrit i knät, alternativt i ankeln eller axeln
  • Ofta snabb utveckling med uttalad ledvärk
  • Leden blir smärtsam, varm och stel, ofta med rodnad i huden
• Kronisk kristallartrit orsakar långvarig smärta, ofta med fluktuerande förlopp:
  • Förekommer i knä och höft men ofta även i fotled, armbåge eller axel, eventuellt i handleder eller vrister
  • Kan ha uppblossningar med förhöjt SR och CRP
• Artros med CPPD:
  • Typiska artrosproblem i höft eller knän där även förkalkningar i brosk upptäcks, eventuellt påvisning av kristaller
  • Kan ha ett mer inflammatoriskt förlopp än ren artros

Kliniska fynd

• Kristallartrit:
  • Akut smärtsamma, varma, röda och svullna leder
  • Kan vara kliniskt omöjlig att skilja från gikt, men lokalisering i armbågar, axlar eller debut i hög ålder kan ge misstanke
• CPPD kan inte upptäckas genom klinisk undersökning.
• Artros kan orsaka ledsvullnad och nedsatt ledrörlighet.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Akut kristallartrit:
  • SR och CRP förhöjda
  • Urat är vanligtvis normalt
• Kronisk CPPD – blodprov för differentialdiagnostik:
  • Kalcium, eventuellt PTH
  • ALP
  • Magnesium
  • Fosfat
  • Ferritin och transferrinmättnad
• Röntgen av leder kan påvisa kondrokalcinos (kalciumutfällning i brosk).
• Ultraljud kan visa karakteristiska förändringar nära lederna, särskilt relevant vid svullnad i små leder.

Andra undersökningar

• Mikroskopi av ledvätska i polärt ljus visar typiska kristaller:
  • Kristallerna är mer rundade och korta än urinsyrakristallerna

När remittera?

• Remiss för diagnos och behandling vid misstänkt kristallartrit.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomatisk behandling i akut fas.

Behandlingen i korthet

• Asymtomatiskt tillstånd behandlas inte.
• Akut kristallartrit är självbegränsande. Smärta behandlas med intraartikulära steroidinjektioner, eventuellt kompletterat med paracetamol eller NSAID.
• Eventuellt systemiska steroider i akut fas.
• Artros med CPPD behandlas enligt riktlinjer för artros.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid akut pyrofosfatartrit är densamma som för akut giktartrit. Tabellen nedan är från Läkemedelsbehandling av gikt – behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket 3:20165
Läkemedel (förstahandsval)	Kan rekommenderas	Olämpligt/kontraindicerat vid
NSAID (till exempel naproxen, ibuprofen) högsta rekommenderade dos i 3–5 dagar	Till de flesta i övrigt friska. Lägg till protonpumpshämmare vid behov	Antikoagulantiabehandling, blödande magsår, astma, nedsatt njurfunktion
COX-2-hämmare	Till patienter med tidigare ulcus eller samtidig antikoagulantiabehandling	Hjärt-kärlsjukdom och nedsatt njurfunktion
Kolkicin (inom 12 timmar från debut) 1 mg, sedan 0,5 mg efter 1 timme. Efter ytterligare 12 timmar 0,5 mg var 8:e vaken timme till bättring, eller total dos 6 mg per attack	Till de flesta i övrigt friska. Patienten ska vara väl informerad om preparatet.	Nedsatt njurfunktion. Kontraindicerat vid behandling med P-gp-hämmare eller kraftiga CYP3A4-inhibitorer (t.ex. ciklosporin, erytromycin) om samtidig njur- eller leverfunktionsnedsättning.
Kortison peroralt (prednisolon 30 mg/dag) i 3–5 dagar	Till de flesta i övrigt friska	Misstänkt septisk artrit.

Annan behandling

• Eventuellt operation för artros.

Förebyggande åtgärder

• Lågdos kolkicin kan i vissa fall vara lämpligt för att förebygga anfall.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Pyrofosfatartrit läker ofta spontant inom 1–2 veckor.⁶

Komplikationer

• Möjligen snabbare progression av artros i vissa fall där det finns både artros och CPPD.

Prognos

• Många förblir asymtomatiska.
• Akuta episoder av inflammation kan orsaka svår smärta, men är självbegränsande.

Uppföljning

Vad bör kontrolleras?

• Vid symtomatisk tillstånd: uppföljning som vid artros.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Utfällning av kalciumpyrofosfatkristaller är mycket vanligt i hög ålder.
• Orsaken är okänd och behandlingen är symtomatisk.

Skriftlig patientinformation

• Kalciumpyrofosfatutfällning och pyrofosfatartrit