Polymyalgia reumatika och temporalisarterit

Basfakta

Definition

• Polymyalgia reumatika (PMR) och temporalisarterit är sannolikt manifestationer av samma sjukdom – vaskulitsjukdomen jättecellsarterit.^1-2
• PMR:
  • Olika definitioner används, men följande gemensamma drag anges för PMR:³
    • Ålder >50 år och varaktighet >2 veckor
    • Bilateral värk i axel- eller bäckenregion, eller bådadera
    • Morgonstelhet som varar >45 min
    • Akutfasreaktion i blod
  • Snabb respons på kortikosteroider (15–30 mg prednisolon dagligen initialt)
• Temporalisarterit:
  • Är en allvarlig systemisk vaskulit som kan leda till synbortfall och stroke^4-5
  • Snabb respons på kortikosteroider (vanligen 40–60 mg prednisolon dagligen initialt)

Förekomst

• Diagnosen förbises ofta och mörkertalet är stort.
• Incidens:
  • Uppskattas för temporalisarterit till 20/100 000 årligen och stiger i äldre åldersgrupper⁶
  • PMR är vanligare – bland personer ≥50 år är den årliga incidensen 58–96 per 100 000 och incidensen ökar upp til 80 års ålder⁷
• Ålder och kön:
  • PMR/temporalisarterit uppträder sällan innan fyllda 50 år och tillståndet debuterar hos de flesta efter 60 års ålder¹
  • Kvinnor drabbas 2–3 gånger oftare än män
• Tillståndet förekommer oftare i Skandinavien än i andra delar av världen.¹

PMR och temporalisarterit samtidigt

• Hos vissa förekommer PMR/temporalisarterit samtidigt.
• 20–40 % av alla patienter med PMR har bekräftad subklinisk jättecellsarterit genom biopsi av arteria temporalis.⁸

Etiologi och patogenes

• Även om patogenesen vid PMR och temporalisarterit och PMR inte är helt känd delar de samma cellulära bild vilken involverar T-celler och makrofager.^3,9
• PMR och temporalisarterit är sannolikt manifestationer av samma sjukdom – vaskulitsjukdomen jättecellsarterit.^1-2

Etiologi

• Tillstånden beror sannolikt på flera miljömässiga och genetiska faktorer.¹
• Högst incidens i Skandinavien och i Minnesota (många med skandinaviskt ursprung).
• För jättecelssarterit har association med Toll-liknande receptor-4-gen-polymorfism och HLA-DRB1*04 har identifierats.⁶
• Flera infektiösa agens har studerats, såsom parvovirus B19, mykoplasma, varicella zoster, parainfluensavirus, herpesvirus och klamydia, men inga tydliga evidens för infektiös etiologi finns.⁶

Patogenes

• Perifer artrit:
  • Ses nästan aldrig vid temporalisarterit
  • Vid PMR utvecklas perifer artrit hos över 30 %¹⁰
• PMR:
  • Patologiska fynd är mindre tydliga än vid temporalisarterit
  • PMR tycks företrädesvis drabba periartikulär vävnad till skillnad från temporalisarterit som huvudsakligen är en arteritsjukdom:
• Temporalisarterit:
  • Kännetecknas histologiskt av transmural, granulomatös inflammation, jätteceller och inte sällan trombbildning i arteria temporalis
  • Inflammationen i artären är ofta segmentell
  • Förutom arteria temporalis kan tillståndet angripa stora och medelstora artärer, framför allt de som utgår från proximala aorta

ICD-10

• M35 Annan systemisk affektion av bindvävnaden
  • M35.3 Polymyalgia rheumatica
• M31 Andra nekrotiserande vaskulopatier (kärlsjukdomar)
  • M31.5 Jättecellsarterit vid polymyalgia rheumatica

ICD-10 Primärvård

• M353 Polymyalgia rheumatica
• M315P Jättecellsarterit

Diagnos

Diagnoskriterier

PMR

• Diagnosen PMR kan vara svår att ställa och är främst en exklusionsdiagnos.
• Initialt presenterar sig PMR på ett okaraktäristiskt sätt och man har då inte så mycket nytta av diagnostiska kriterier.
• British Society for Rheumatology föreslår följande inklusions- och exklusionskriterier för PMR:³
  • Inklusionskriterier:
    • Ålder >50 år, varaktighet >2 veckor
    • Bilateral värk/smärta i axelregion och/eller höftregion
    • Morgonstelhet som varar >45 min
    • Ökad akutfasreaktion mätt i blod
  • Exklusionskriterier
    • Aktiv infektion
    • Aktiv cancersjukdom
    • Följande tillstånd medför minskad sannolikhet för PMR:
      • Annan reumatisk sjukdom
      • Läkemedelsinducerad myalgi
      • Kroniskt smärtsyndrom
      • Endokrin sjukdom
      • Neurologisk sjukdom, Parkinsons sjukdom

Skattningsalgoritm för polymyalgia reumatika (obligatoriska kriterier: ålder ≥50 år, bilateral skuldersmärta och patologisk CRP eller SR) från Provisional European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification (sammanlagd poäng ≥4 kategoriseras som PMR i algoritmen utan ultraljud och sammanlagd poäng ≥5 kategoriseras som PMR i algoritmen med ultraljud för identifiering av inflammatoriska förändringar typiska för PMR i skuldror och höfter):⁸

Kriterium	Poäng utan ultraljud (0–6)	Poäng med ultraljud (0–8)
Morgonstelhet duration >45 min	2	2
Höftsmärta eller inskränkt rörlighet	1	1
Frånvaro av reumatoid faktor (RF) eller anti-CCP	2	2
Frånvaro av andra ledengagemang	1	1
≥1 skuldra med subdeltoid bursit och/eller biceps tenosynovit och/eller glenohumeral synovit (antingen posterior eller axillär) och ≥1 höft med synovit och/eller trochanterbursit	Ej tillämpligt	1
Bägge skuldror med subdeltoid bursit, biceps tenosynovit, eller glenohumeral synovit	Ej tillämpligt	1

Temporalisarterit

• American College of Rheumatology (ACR) har föreslagit diagnoskriterier för temporalisarterit.^6,11
• Minst 3 av 5 kriterier måste uppfyllas för att ställa diagnosen:
  • Sjukdomsdebut ≥50 års ålder
  • Nyuppkommen lokaliserad huvudvärk
  • Ömhet över arteria temporalis vid palpation och/eller nedsatt pulsation över artären
  • SR ≥50
  • Positiv biopsi från arteria temporalis

Differentialdiagnoser

PMR

• Differentialdiagnoserna för PMR är många och bör övervägas och eventuellt uteslutas efter närmare undersökningar eller prov¹²
• Reumatoid artrit.
• Pitting ödem-syndrom.
• Myosit:
  • Förhöjt CK, kreatinkinas
• Hypotyreos.
• Parkinsons sjukdom.
• Fibromyalgi.
• Osteoporos.
• Polymyosit.
• SLE.
• Infektion.
• Hyperparatyroidism.
• Myalgi som följd av statinbehandling.
• Borrelia.
• Malignitet, framförallt myelom och njurcellscancer.

Temporalisarterit

• Andra vaskuliter i temporalisartären:
  • Churg-Strauss syndrom
  • Granulomatös polyangit
  • Polyarteritis nodosa
• Tandinfektion.
• Näthinneavlossning.
• Centralvenstrombos.
• Glaskroppsavlossning.

Anamnes

• Insjuknandet är ofta akut eller subakut med symtomutveckling inom loppet av några dagar, upp till några veckor.
• Ofta har patienten haft feber, illamående, trötthet och allmän muskelvärk i flera dagar.

PMR

• Insjuknandet är vanligtvis akut, men symtomen har ofta funnits närvarande i mer än en månad innan patienten söker hjälp.¹³
• Kännetecknas tidigt i förloppet av smärta och stelhet i nacke (18 %), axlar (22 %), överarmar (15 %), höfter och lår (17 %), rygg (11 %).¹⁴
• När diagnosen ställs har hela 78 % av patienterna besvär med allmän morgonstelhet samt smärta och stelhet i axlar (79 %), nacke (56 %), lår (65 %) och proximalt i armar (56 %) och 28 % har en allmän sjukdomskänsla.¹⁴
• Smärtorna förvärras vid rörelser av drabbade områden. Ofta stör smärtorna nattsömnen.
• Muskelsvaghet eller ökad muskeltrötthet.
• Morgonstelhet är ett typiskt symtom. Detta är ofta så illa att patienten har problem med att ta sig ur sängen, klä på sig och lyfta armarna bakåt och över huvudet.
• Normalt varar morgonstelheten i ≥30 minuter.
• Distala muskelskelettmanifestationer:
  • Ses hos omkring hälften av patienterna^15-16
  • Det inkluderar karpaltunnelsyndrom: icke-erosiv, självbegränsande, asymmetrisk perifer artrit (oftast i knä och handled) och diffus svullnad distalt i extremiteterna med pittingödem, oftast över hand- och fotryggen, men också vid vristerna¹⁷
  • Artrit förekommer hos en av tre vid diagnostillfället

Temporalisarterit

• Huvudsymtom:
  • Huvudvärk, tuggsmärtor (tuggklaudikatio) och synrubbningar (dubbelsyn, dimsyn eller övergående blindhet)¹⁴
• Debutsymtom:
  • Huvudvärk är det mest typiska debutsymtomet (53 %). Den är normalt lokaliserad temporalt eller occipitalt, men kan förekomma var som helst i huvudet⁵
  • Huvudvärken består normalt under hela dagen, stör ofta sömnen och svarar otillfredsställande på smärtstillande läkemedel
  • Trötthet (34 %), feber (25 %), tuggklaudikation (3 %) är ovanligare debutsymtom
  • När diagnosen ställs föreligger tuggklaudikation hos 26 %
• När diagnosen ställs:
  • Huvudvärk (84 %), trötthet (42 %), feber (45 %), nattsvettning (24 %), viktnedgång (42 %), synförsämring 18 %¹⁸
  • Tuggklaudikation föreligger hos omkring hälften till följd av ischemi i tuggmusklerna^19-20
  • Ömhet i hårbotten föreligger hos hälften⁵
• Synbortfall:
  • Hos omkring 15–20 % av alla patienter kompliceras sjukdomen av synrubbningar och 2–10 % får permanent synbortfall²¹
  • Synrubbningar är ofta en tidig manifestation av sjukdomen
  • Drabbade patienter berättar om delvis minskad syn, ”som en skugga som täcker ögat”, som kan progrediera till fullständigt synbortfall
  • Obehandlat kommer det andra ögat sannolikt att drabbas efter 1–2 veckor
• Ibland förekommer symtom från öronen i form av öronsusningar, yrsel och ensidigt hörselbortfall.

Kliniska fynd

PMR

• Muskulaturen i överarmarna och på låren är palpationsöm.
• Rörlighet:¹
  • I axellederna finns ofta nedsatt aktiv och delvis passiv rörlighet (70–95 %)
  • I nacke och höftled är rörligheten mera sällan begränsad (50–70 %)
• Cirka var femte patient har en mild oligoartrit, framför allt i knän eller fotleder.
• Systemiska symtom och tecken finns hos 30–40 %:^1,22
  • Feber, kraftlöshet, trötthet, anorexi, viktnedgång
• Distala manifestationer förekommer hos cirka 50 %:
  • Inkluderar icke-erosiv, asymmetrisk perifer artrit (oftast i knän och ankelleder), karpaltunnelsyndrom, svullnad och ödem på handryggen, vid anklarna och på fotryggen

Temporalisarterit

• Ömhet i hårbotten kan vara så uttalad att patienten inte kan kamma håret eller bära huvudbonader.
• Arteria temporalis är vid palpation som regel, men inte alltid, svullen och öm, ofta med svag eller bristande pulsation:
  • Mindre ofta kan andra ansikts- och huvudartärer uppvisa förändringar
• Feber kan förekomma.
• Oftalmoskopi:
  • Kan påvisa en ischemisk optisk neurit med lätt blekhet och ödem i papillen och spridda fläckar och blödningar¹
  • De här förändringarna uppstår ofta efter synbortfall
  • Synbortfall vid temporalisarterit är i de flesta fall permanent⁵
• Neurologiska manifestationer?
  • Ökad risk för TIA och stroke^23-24
  • Andra neurologiska manifestationer som myelopati, neuropatier, nedsatt kognitiv funktion och demens kan förekomma, men är ovanliga²⁵

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Före behandlingsstart med kortikosteroider bör patienten utredas med relevanta undersökningar för att bestämma utgångsnivå av inflammationsmarkörer samt bedöma differentialdiagnoser och komorbiditet.
• SR:
  • Normalt är SR och CRP förhöjda (SR >40)²⁶
  • En del patienter (upp till 20 %) med PMR har nästan normal SR²⁷
  • I vissa fall (<5 %) förekommer också normal SR vid temporalisarterit
• CRP:
  • Om CRP är normalt är sannolikheten för PMR eller tempotralisarterit låg^6,27
• HbA1c, glukos:
  • Inför behandling med kortikosteroider, vilka kan höja glukosnivåer
• Hos vissa hittar man måttlig sekundär anemi, leukocytos, trombocytos och lätt förhöjt alkalisk fosfatas.
• CRP och SR normaliseras snabbt efter behandlingsstart med steroider och är ett bra mått på behandlingens effekt i kombination med att symtomen förbättras.
• Lungröntgen bör övervägas för att utesluta tidigare tuberkulos inför kortisonbehandling.²⁸
• Eventuellt utredning av risk för osteoporos/fraktur i och med behandling med kortikosteroider, se Behandling/förebyggande av kortikosteroidinducerad sekundär osteoporos nedan.

Andra undersökningar

Biopsi av arteria temporalis

• Indicerat vid misstanke om temporalisarterit, men inte indicerat vid misstanke om enbart PMR.
• Observera att de patologiska förändringarna är segmentellt distribuerade, vilket ger risk för falskt negativa resultat.
• Biopsi bör tas inom en vecka efter start av kortikosteroidbehandling eftersom längre tids behandling minskar möjligheten för en positiv biopsi.
• Om temporalisbiopsi tas korrekt och i rätt tid är sensitiviteten 90–95 %.

Bilddiagnostik

• Är i vanliga fall inte nödvändigt.¹
• Angiografi, MRT, DT, PET och ultraljud kan användas:⁶
  • Till exempel för att påvisa arterit, artrit, bursit
  • Bilateral subakromial-subdeltoid bursit och trokanterbursit är de vanligaste lesionerna och förekommer hos nästan alla patienter med PMR som har smärtor i axel- och sätesområdena⁵

När remittera?

• Akut till sjukhus vid temporalisarterit med misstänkt synpåverkan eller vid behov av extra höga kortikosteroidoser samt vid tecken till annan svår organmanifestation som exempelvis neurologiska symptom.
• Vid misstanke om temporalisarterit skickas remiss för arteria temporalisbiopsi som, om sjukhusvård i övrigt inte är motiverad, kan göras polikliniskt:
• Biopsi bör tas inom en vecka efter start av kortikosteroidbehandling eftersom längre tids behandling minskar möjligheten för en positiv biopsi
• PMR kan i de flesta och typiska fallen behandlas i primärvården.
• Överväg remittering vid PMR:³
  • När det råder osäkerhet om diagnosen:
    • Ålder <50 år
    • Kronisk/långsam start, till exempel >2 månader
    • Vid avsaknad av axelsymtom
    • Vid avsaknad av morgonstelhet
    • Belägg för annan reumatisk sjukdom
    • Vid mycket hög akutfasreaktion
  • Vid behandlingssvårigheter
    • Ofullständig eller bristande effekt av kortikosteroider
    • Svårigheter att minska kortikosteroiddoser
    • Kontraindikationer för kortikosteroidbehandling
    • Vid behov av förlängd kortikosteroidbehandling >2 år

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomförbättring.
• Funktionsförbättring.
• Förebygga varaktiga skador.

Behandlingen i korthet

• Tidig diagnos och behandling har avgörande betydelse för att förebygga ischemiska komplikationer, framför allt vid temporalisarterit.⁸
• Kortikosteroider:
  • Ger snabb (inom några timmar) och tydlig förbättring av tillståndet
  • Patientrapporterad symtomförbättring av tillståndet >70 % inom en vecka efter inledd behandling med 30 mg prednisolon dagligen är förenligt med PMR³
  • Man ska hela tiden under sjukdomsförloppet hålla möjligheten öppen för att andra sjukdomar kan debutera under täckning av kortikosteroidbehandlingen

Läkemedelsbehandling

Prednisolon

• Start av behandlingen:^29-30
  • PMR
    • Startdos är 15–30 mg per dag
    • Patienter med diabetes, osteoporos och glaukom kan starta med lägre dos, dock minst 7,5 mg per dag
    • Om det inte sker någon förbättring inom 2 dygn ska diagnosen omvärderas³¹
  • Temporalisarterit
    • 1 mg/kg/dygn eller 40–60 mg vid okomplicerad temporalisarterit, i samråd med specialist inom PMR/temporalisarterit. Om patienten inte svarar på behandling bör dosökning göras samt differentialdiagnoser övervägas⁵
    • Temporalisarterit komplicerad med synnedsätting/CNS-symtom kräver akut behandling med högdos steroider – infusion metylprednisolon 500–1000 mg intravenöst per dygn i minst 3 dagar. Därefter tabl prednisolon 1 mg/kg/dygn i nedtrappning som vid PMR³²

• Fortsatt dosering:
  • PMR och temporalisarterit:^29,31-32
    • Vid varje minskning av kortikosteroiddosen kontrolleras SR, CRP och allmäntillstånd. Alltför snabb nedtrappning leder ofta till återfall
    • När SR och/eller CRP normaliserats minskas prednisolon från 20 till 15 mg:
      • Om dosen prednisolon är >20 mg minskas dagsdosen med 5 mg var eller varannan vecka
    • I intervallet 15–12,5 mg prednisolon minskas dygnsdosen med 2,5 mg varje månad
    • I intervallet 10–7,5 mg minskas dygnsdosen med 1,25 mg varje eller varannan månad
    • Behandlingstiden brukar uppgå till minst ett år
    • Ta ställning till om ulkusprofylax och justering av eventuell diabetesbehandling behövs²⁸
• Recidiv:
  • Vid recidiv återgång till doseringen innan återfallet med förnyad nedtrappning inom 4-8 veckor²⁹
  • Vid recidivbenägenhet och vid komplicerande problem rekommenderas kontakt med reumatolog. Man kan överväga tillägg av metotrexat 7,5–10 mg per vecka

Behandling/förebyggande av kortikosteroidinducerad
sekundär osteoporos 

• Vid behandling motsvarande prednisolon ≥5 mg/dag under en sammanlagd period på >3 månader bör basal osteoporosutredning göras och vid förhöjd risk för fraktur är benspecifik behandling motiverad:³³
  • Förhöjd risk för fraktur föreligger om patienten har något av följande:
    • Tidigare benskörhetsfraktur
    • FRAX ≥10 %
    • T-score i höft eller ländrygg ≤-1,0 SD
  • Utöver dessa grupper har patienter som behandlas med prednisolon med startdos ≥30 mg/dag samt kvinnor ≥60 år och män ≥65 år förhöjd risk för fraktur
• Behandling vid låg risk för fraktur:³³
  • Lågriskgrupper som inte uppfyller något av ovan angivna kriterier för behandling med benspecifikt läkemedel ges, även vid normalvarierad kost, dagligt tillägg med 500 mg kalcium och 800 IE D-vitamin
• Behandling vid förhöjd risk för fraktur:³³
  • Dagligt tillägg med 500 mg kalcium och 800 IE D-vitamin
  • Benspecifika läkemedel:
    • Bisfosfonater är förstahandsläkemedel
    • Denosumab ges vid nedsatt njurfunktion eller intolerans mot bisfosfonater
    • Teriparatid kan övervägas vid T-score ≤-2,5 SD och bör följas av fortsatt benspecifik behandling med benresorptionshämmare

Andra läkemedel

• Trombocythämmare:
  • Vid temporalisarterit med synnedsätting/CNS-symtom kan trombocythämmare i strokedosering övervägas och då kan också läkemedel som ger ulkusskydd behövas³²

Förebyggande åtgärder

• Se Behandling/förebyggande av kortikosteroidinducerad
  sekundär osteoporos ovan.
• Fysisk aktivitet som individuellt träningsprogram rekommenderas för att behålla muskelmassa och för att minska fallrisken, framför allt hos sköra äldre och de som behöver använda högre doser prednisolon under lång tid. 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet börjar ofta lokaliserat och den klassiska symtombilden utvecklas ofta inom loppet av 3 månader eller kortare tid.
• Varaktighet:
  • Som regel går PMR och temporalisarterit över inom 2–5 år
  • Hos cirka hälften av patienterna kan behandlingen avslutas inom 2 år
  • Hos vissa blir det ett kroniskt, recidiverande förlopp som kräver kortikosteroidbehandling i låga doser under flera år
  • En metaanalys (2021) visade att andelen patienter med PMR som fortfarande stod på kortikosteroidbehandling på grund av PMR var 77 %, 51 % och 25 % efter 1, 2 respektive 5 år³⁴
• Återfall förekommer ofta vid PMR:
  • Enligt en metaanalys (2021) hade 43 % haft återfall under det första året³⁴

Komplikationer

• Patientgrupper med följande sjukdomar har förhöjd risk för komplikationer som är associerade med kortikosteroidbehandling:²⁹
  • Hypertoni, glukosintolerans, diabetes, hjärt-kärlsjukdom, dyslipidemi, magsår, osteoporos, katarakt, glaukom, kroniska eller återkommande infektioner, behandling med NSAID
  • I en engelsk kohortstudie påvisades ökad förekomst av infektioner vid användning av kortikosteroider vid PMR och temporalisarterit – också vid doser under 5 mg dagligen. Vanligast var nedre luftvägsinfektioner. Förekomst av infektioner ökade i takt med ökande doser³⁵
• Osteoporos:¹
  • Se Behandling/förebyggande av glukokortikoidinducerad
    sekundär osteoporos ovan
• Diabetes mellitus typ 2:
  • Det är en 7–10 gånger ökad risk för nydebuterad diabetes mellitus typ 2 under det första året efter att diagnos PMR eller temporalisarterit är satt³⁶
  • Detta är associerat till kortikosteroidbehandlingen

PMR

• Vaskulära händelser:
  • Kardiovaskulära, cerebrovaskulära, perifera vaskulära händelser
  • En uppföljningsstudie visade en ökad risk för vaskulära händelser, hazard ratio (HR) 2,6³⁷
  • Risken var högst i de yngsta patientgrupper, det vill säga bland dem <60 år
• I en retrospektiv kohortstudie fann man en ökad risk för cancerdiagnos under de första 6 månaderna efter det att PMR diagnosen ställts, hazard ratio (HR) 1,69. Därefter kunde man inte fastställa om förekomsten av cancer i PMR var annorlunda än i kontrollgruppen³⁸

Temporalisarterit

• Blindhet:
  • Permanenta ögonskador föregås ofta av övergående prodromer och det är viktigt att informera patienten om sådana prodromer så att de omgående kontaktar läkare
  • Risken för att akut unilateral blindhet uppstår är 10–20 %³⁹
  • Synbortfall kan utvecklas efter att adekvat behandling har inletts
• Stroke:
  • Är en ovanlig, men allvarlig komplikation⁴
  • Är sällan första symtom. Mediantiden från de första symtomen till att stroke eventuellt inträffar är, enligt en studie, 1½ månad⁴⁰
• Aortaaneurysm:
  • En del patienter utvecklar dissekerande aortaaneurysm, ett tillstånd med hög dödlighet
• Skalpnekros:⁴¹
  • Ovanlig komplikation
  • Är ofta förknippad med allvarlig vaskulitsjukdom och kräver att behandling snabbt sätts in

Prognos

• Generellt är prognosen god med fullständig remission efter avslutad behandling.

Uppföljning

Plan

• Patienten bör följas upp regelbundet under behandling, så länge det finns tecken på aktiv sjukdom och patienten använder kortikosteroider.

Vad bör kontrolleras?

• Klinisk respons på behandling och övervakning av SR och eventuellt CRP, som kan vara en god indikator på sjukdomsaktivitet.
• Osteoporos under kortikosteroidbehandling, se Behandling/förebyggande av kortikosteroidinducerad sekundär osteoporos ovan.

Patientinformation

Vad bör patienten informeras om

• Det är viktigt att patienten får information om att sjukdomen är självbegränsande och att bestående besvär är ovanligt.
• Patienter med PMR måste uppmanas att kontakta läkare direkt vid huvudvärk, synpåverkan eller andra tecken på temporalisarterit. Detta kan förekomma trots underhållsbehandling med kortikosteroider, men är ovanligt.
• Patienten och anhöriga måste också få information om betydelsen av att följa upp behandlingen och kontakta läkare vid tecken på biverkningar eller besvär.
• Fysisk aktivitet för att motverka osteoporos.
• Återfall efter genomförd kortikosteroidbehandling kan förekomma.

Skriftlig patientinformation

• Polymyalgia reumatika och temporalisarterit

Patientföreningar

• Reumatikerförbundet