Psoriasisartrit

Basfakta

Definition

• Psoriasisartrit är en autoimmun, inflammatorisk ledsjukdom som är associerad med hudsjukdomen psoriasis¹ och ingår i gruppen av tillstånd som betecknas spondylartropatier.²
• Tillståndet kan ha en betydande negativ inverkan på livskvaliteten.^3-5
• Hos vissa kan ledbesvärens intensitet vara jämförbara med de vid reumatoid artrit.⁶
• Eftersom behandlingar som förbättrar hudlesionerna vid psoriasis inte nödvändigtvis förbättrar ledbesvären, och vice versa, är det viktigt att identifiera patienter med psoriasisartrit med tanke på behandlingen.¹

Förekomst

• Prevalens:
  • Cirka 2–4 % av befolkningen har psoriasis⁷ och 7–48 % av dem får psoriasisartrit. Den stora variationen i prevalens beror på olika definition av tillståndet i olika studier, typ av klinik som rekryterat studiedeltagare och geografisk variation⁸
  • Upp till 15 % av patienter under behandling för psoriasis kan ha en odiagnostiserad och därmed obehandlad psoriasisartrit⁹
• Män och kvinnor insjuknar lika ofta
• Den vanligaste debutåldern är mellan 30 och 50 år.
• De vanligaste manifestationerna är:
  • Asymmetriska artriter (40–50 %) som är lika vanliga hos män som hos kvinnor
  • Symmetriska artriter (20–30 %) förekommer oftare hos kvinnor än hos män
  • Spondylit/sakroiliit (10–30 %) som är vanligare hos män
  • Juvenil psoriasisartrit förekommer hos 2–4 % av alla barn med kronisk artrit, vanligast är asymmetriska artriter

Etiologi och patogenes

• Orsaken är okänd, men uppfattas som autoimmun och multifaktoriell:
  • Genetiska, miljömässiga och immunologiska faktorer spelar en viktig roll för utvecklingen av sjukdomen¹⁰
  • Tillståndet är associerat med psoriasis och seronegativt för reumatoid faktor¹¹
  • Den genetiska faktorn verkar vara central^12-14
  • Det föreligger en ökad humoral- och cellmedierad immunrespons hos patienter med psoriasisartrit^15-16, bland annat verkar T-cellerna spela en viktig roll^17-18
• Hudsjukdom versus ledsjukdom:
  • Hos cirka 70 % föregås ledengagemang av hudmanifestationer, men i 15–20 % av fallen är det tvärtom och hos övriga uppstår dessa samtidigt^19-22
  • I regel uppstår psoriasisartrit 10 år efter de första tecknen på psoriasis, men det kan dröja upp till 20 år²¹
  • De flesta patienter med psoriasisartrit har plackformen av psoriasis (psoriasis vulgaris)^20,23
• Spondylartropatier:
  • Typiskt för den här gruppen är asymmetrisk perifer artrit, axialt engagemang (särskilt sakroiliit), frånvaro av reumatoid faktor, unika röntgenologiska fynd, ökad förekomst bland män och distinkta HLA-mönster²
• Det kliniska spektrat av psoriasisartrit är brett och omfattar olika artropatier, inklusive spondylit.¹¹

Fem kliniska subgrupper²⁴

• Oligoartikulär typ – fyra eller färre leder är drabbade.
• Polyartikulär typ – fem eller flera leder är drabbade.
• Engagemang av distala interfalangealleder först och främst.
• Arthritis mutilans.
• Psoriasisspondylit:²⁵
  • Lindrigare förlopp än ankyloserande spondylit och ofta ensidig²⁶
  • Patienter med axial psoriasisartrit som är HLA-B27-positiva tycks likna patienter med ankyloserande spondylit vad gäller ryggradsförändringar jämfört med HLA-B27-negativa dito²⁷

Predisponerande faktorer

• Genetiska faktorer
• Miljöfaktorer

ICD-10

• M07 Ledsjukdomar vid psoriasis och tarmsjukdomar
• M07.2 Spondylit vid psoriasis
• M07.3 Andra artropatier vid psoriasis
• L405 Psoriasis med ledsjukdom

ICD-10 Primärvård

• M06-P Reumatoid artrit seronegativ

Diagnos

Diagnoskriterier

• Det finns inget specifikt diagnostiskt test för psoriasisartrit.¹
• De flesta har redan fått diagnosen psoriasis, men hos 10–15 % debuterar hudsjukdomen efter ledaffektionen.

Differentialdiagnoser

• Reumatoid atrit
• Ankyloserande spondylit
• Reaktiv artrit:
  • Bland annat Reiters syndrom
• Giktartrit
• Septisk artrit
• Artros

Anamnes

• Psoriasisartrit utvecklas oftast över längre tid med ledsmärtor, svullnad, ömhet och rörelseinskränkning i de angripna lederna. Dessutom smärtor vid senornas och ligamentens fästen, stelhet och kraftlöshet.¹
• Tillståndet är i regel asymmetriskt och distala leder är ofta angripna.
• Kliniskt yttrar sig tillståndet inom ett spektrum från lindrig, återkommande till mycket destruktiv artrit.
• Daktylit, inflammation av ett helt finger eller en hel tå, är vanligt och förekommer hos upp till 30 % av alla patienter med psoriasisartrit.¹¹
• Artritens allvarlighetsgrad har i regel inget samband med hudmanifestationernas utbredning.
• Cirka 20 % utvecklar funktionsstörningar med nedsatt ledrörlighet.²⁰

Kliniska fynd

• Undersökningen inkluderar bedömning av drabbade leder, antalet angripna leder, lokalisation och samtidig utbredning av psoriasis och vilken typ av psoriais det handlar om.
• Ledfynd som ger misstanke om psoriasisartrit:^10-11,22
  • Asymmetriska lokalisationer av drabbade leder
  • Entesit – inflammation i senfästen
  • Daktylit – inflammation av helt finger eller hel tå
  • Artrit i DIP- och PIP-lederna
  • Axial inflammation
• Extraartikulära manifestationer:²⁸
  • Nagellesioner i form av pitting, förtjockning, separation från den subunguala bädden och kantbildning i nagelplattan
  • Irit – har ofta ett lindrigt förlopp och är oftare kopplad till sakroiliit eller spondylit
  • Uretrit
  • Hälsmärtor
• Psoriasisartrit kan yttra sig på olika sätt och i olika kombinationer och kan delas in i fem mönster (se nedan):
  • Grovt indelat har cirka 70 % av patienterna en perifer sjukdom medan cirka 30 % har ett axialt engagemang (sakroiliakalederna)²⁹

• Asymmetrisk polyartrit:
  • I fingrarnas och tårnas ytterleder, förekommer i kombination med andra lokalisationer
• Asymmetrisk oligoartrit:
  • Är också en vanlig artritform som kan drabba både stora och små leder i armar och ben
  • Typiskt för den här varianten är också daktylit med korvformade fingrar och tår på grund av inflammation i senskidor och mjukdelar
• Symmetrisk polyartrit:
  • Liknar reumatoid artrit, men har negativ reumatoid faktor
• Mutilerande psoriasisartrit:
  • Innebär destruktion av fingerlederna och förekommer i regel med samtidig kraftig hudaffektion
• Psoriasisartrit i ryggen:
  • Ger i regel sakroiliit och spondylit
  • Affektion av halsryggraden förekommer också

Kompletterande undersökningar i primärvården

• SR, CRP, blodstatus och anti-CCP, eventuellt ytterligare prover utifrån differentialdiagnostiska överväganden.³⁰
• SR och CRP kan vara måttligt förhöjda^6,20 och i regel föreligger lätt anemi.
• Hb, SR och CRP varierar med sjukdomsaktiviteten.

Andra undersökningar

• Röntgenbilder av drabbade leder:
  • Kan ge typiska fynd som präglas av asymmetri³¹, men kan också vara ospecifika
  • Reducerade ledspalter, erosioner, benankylos, subluxation av led, periostit och subkondrala cystor³²
• MRT:
  • Har ökat möjligheten att påvisa entesiter, ett typiskt fynd vid psoriasisartrit^33-34

När remittera?

• Vid misstanke om psoriasisartrit bör patienten remitteras till reumatolog för att bekräfta diagnosen och planera behandlingen.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Symtom- och smärtlindring.
• Dämpa sjukdomsaktiviteten.
• Eftersträva optimal funktionsnivå.

Behandlingen i korthet

• Behandlingsindikationerna vid psoriasisartrit är smärta, svullnad och rörelseinskränkning:
  • Många patienter har endast lindriga ledaffektioner och behöver inte sjukdomsmodifierande behandling, för dem är NSAID tillräckligt¹
• I regel förekommer en viss samvariation mellan hudaffektionen och ledkomponenten och effektiv behandling av den ena har i regel en gynnsam effekt på den andra, men inte alltid.
• Kontinuerlig hellre än intermittent behandling:
  • Psoriasisartrit är en autoimmun sjukdom som kräver långtidsbehandling, där forskarna föreställer sig att det är mer fördelaktigt med kontinuerlig än cyklisk eller intermittent behandling¹
• Läkemedelsgrupper:
  • Symtomlindrande läkemedelsbehandling:
    • Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID-preparat) och COX-2-hämmare
    • Analgetika
    • Kortikosteroider
  • Sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (disease modifying antirheumatic drugs = DMARD), kan delas upp i:³⁵
    • Syntetiska DMARDs (csDMARDs)
    • Biologiska DMARDs (bDMARDs)
• För detaljerad beskrivning av behandling, se Svensk Reumatologisk Förenings riktlinjer för läkemedelsbehandling vid axial spondylartrit och psoriasisartrit.³⁶

Egenbehandling

• Patienten bör leva så normalt som möjligt med en sund kosthållning och mycket fysisk aktivitet.
• Många har nytta av att resa till varmare områden en till två gånger om året för att förbättra hudaffektionen och det kan också ha en gynnsam effekt på ledbesvären.

Läkemedelsbehandling

NSAID

• Är den basala läkemedelsbehandlingen räknas inte som sjukdomsmodifierande, och kan i regel hanteras av allmänläkaren.
• Behandligen behöver i de flesta fall inte vara kontinuerlig:
  • Kurer på två till fyra veckor kan fungera väl
  • Exempel, preparat:
    • Naproxen 250 mg: 1–2 tabletter morgon och kväll
    • Ketoprofen 200 mg: 1 tablett dagligen
    • Diklofenak+misoprostol: 1 tablett 2–3 gånger dagligen:
      • Den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för läkemedelssäkerhet rekommenderar att patienter med allvarliga hjärt-kärlsjukdomar inte ska använda diklofenak³⁷
      • Misoprostol har en skyddande effekt mot ulkus

COX-2-hämmare

• Alternativ för patienter med biverkningar av eller kontraindikationer mot NSAID.

Lokala steroidinjektioner

• Intraartikulärt kan det vara ett alternativ, men aldrig genom psoriasisförändrad hud på grund av infektionsrisken.
• Allmänläkaren kan göra det om han/hon behärskar tekniken.

Systemisk kortisonbehandling

• Rekommenderas generellt inte eftersom allvarliga uppblossningar har setts vid seponering av kortisonbehandlingen³⁸och eftersom biverkningarna är större än vid lokalbehandling eller fototerapi.³⁹
• Om peroral kortisonbehandling ändå behövs är det viktigt att behandlingen trappas ut mycket långsamt.
• I väntan på effekt av DMARD-behandling kan perorala glukokortikoider ges i lågdos.³⁶

Syntetiska DMARD (csDMARDs)³⁶

• Vid utebliven behandlingseffekt av NSAID, COX-2-hämmare eller lokala kortisoninjektioner kan DMARD-behandling övervägas. Det finns stöd för en måttlig effekt av leflunomid och sulfasalazin.
• Metotrexat:
  • Studier med låg evidensstyrka visar på förbättring med metotrexat
  • En RCT-studie visade ingen signifikant skillnad mellan behandling med metotrexat och placebo vad gäller antalet svullna eller ömma leder, SR, CRP, eller smärta. Signifikant förbättring för behandling med metotrexat sågs dock i patientens och läkaren globala bedömning samt i hudengagemang 
  • Det saknas kontrollerade studier på långtidseffekt^36,40
• Beprövad erfarenhet stöder effekten av cyklosporin, dock finns otillräckligt vetenskapligt underlag

Biologiska DMARD (bDMARDs)³⁶

• En grupp läkemedel som skräddarsys för att gripa in i den immunologiska kaskaden vid inflammation:¹
  • TNF-hämmare (adalimumab, certolizumabpegol, etanercept, golimumab och infliximab)
  • Interleukinhämmare (sekukinumab, ixekizumab, ustekinumab och guselkumab)
  • Phosphodiesteras 4 hämmare (apremilast)
  • JAK-hämmare (tofacitinib och upadacitinib)
  • T-cellsmodulering (abatacept)
• Före behandlingsstart med biologiskt läkemedel vid psoriasisartrit krävs väldefinierad sjukdom, hög inflammatorisk aktivitet samt tidigare behandlingsförsök med lokala steroider, NSAID-preparat och minst ett DMARD-preparat (i första hand metotrexat, sulfasalazin eller leflunomid).³⁶
• Vid mycket hög sjukdosmaktivitet finns skäl att överväga att behandla direkt med TNF-hämmare, utan ett föregående behandlingsförsök med csDMARD.³⁶

Annan behandling

• Fysioterapi.
• Ljusbehandling, PUVA, är effektiv mot hudaffektionen och kan också vara gynnsam för psoriasisartrit.
• Kirurgi.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Psoriasisartrit är ett livslångt, recidiverande tillstånd. Allvarlighetsgraden varierar över tid.⁴¹
• För många medför tillståndet en nedsättning av olika funktioner.^4,42
• Vid asymmetriska artriter utvecklar bara var fjärde patient en progressiv destruktiv artrit.
• Vid symmetriska artriter utvecklar omkring hälften av patienterna en progressiv destruktiv artrit.
• Vid spondylit/sakroiliit är progressionen långsam med vanligen liten affektion på funktionsnivån.

Komplikationer

• Konjunktivit, iridocyklit, episklerit är vanligast vid asymmetriska psoriasisartriter.⁴³
• 15 år efter diagnos hade cirka 15 % genomgått ledkirurgi enligt en dansk registerstudie.⁴⁴
• Möjligen även ökad risk för Crohns sjukdom.⁴³
• Ökad risk för allvarliga hjärtkärlkomplikationer.⁴⁵
• Hepatotoxitet vid behandling med metotrexat.
• Risk för allvarliga infektioner, oftast pneumoni eller sepsis, är cirka 2 fall per 100 patientår vid användning av biologiska läkemedel (TNF-alfa-blockerare eller IL-hämmare).⁴⁶

Prognos

• Är beroende av vilken typ av psoriasisartrit det handlar om, men i de flesta fall är psoriasisartrit en lindrig, intermittent artrit med affektion av ett fåtal leder som inte medför några stora förändringar i patientens arbete och sociala liv.
• Förloppet är svårt att förutse och prognosen beror på en rad olika faktorer.⁴⁷
• I vissa fall är psoriasisartrit ett livslångt tillstånd med nedsatt livskvalitet och ökad mortalitet.^48-49

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Som vid alla kroniska sjukdomar är det viktigt med saklig information till patient och närstående både när det gäller sjukdomen, behandlingsmöjligheterna och prognosen.
• Informera om förebyggande åtgärder och livsstilsinsatser vid ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.

Skriftlig patientinformation

• Psoriasisartrit

Patientföreningar

• Reumatikerförbundet
• Psoriasisförbundet

Uppföljning

Plan

• Uppföljning sker i regel i primärvården, i samarbete med reumatolog och hudläkare.

Vad bör kontrolleras?

• Uppföljningens frekvens och innehåll bedöms av reumatolog och anpassas till sjukdomsaktivitet och läkemedelsanvändning.
• Ansvaret för att följa upp resultatet av rutinkontroller kan överföras till allmänläkaren.
• Syftet med kontrollerna är att upptäcka tecken på biverkningar och allvarliga komplikationer samt tecken på terapisvikt/sjukdomsprogression.
• På grund av ökad risk för hjärt-kärlsjukdom rekommenderas riskbedömning och uppföljning av blodtryck, lipider och blodsocker.

Kontrollupplägg polyartrit

• Patienter som får behandling med sDMARDs eller bDMARDs kontrolleras regelbundet på reumatologisk poliklinik.
• Övriga kontroller i primärvården.
• Patienten kontrolleras vid behov:
  • Ledstatus
  • CRP
• Remitteras till reumatolog vid uppblossning.

Kontroller vid spondylartrit

• NSAID-behandling
  • Kontroll i regel endast hos husläkaren:
    • Vid tendens till tilltagande stelhet eventuellt årlig kontroll hos reumatolog
  • Hjärtundersökning på grund av ökad risk för aortainsufficiens.
  • Överväg om det finns behov av fysioterapi.
• Patienter som får behandling med sDMARDs eller bDMARDs kontrolleras regelbundet på reumatologisk poliklinik.