Reumatoid artrit, RA

Basfakta

Definition

• Reumatoid artrit (RA, ledgångsreumatism) är en kronisk inflammatorisk sjukdom.
• Vanligen ses en symmetrisk polyartrit med engagemang av händernas och fötternas leder, men alla leder kan drabbas.
• Sjukdomen leder efter hand till erosioner av benvävnad, förstört brosk och hos vissa patienter fullständigt förstörda leder.¹
• Systemiska inflammationssymtom, såsom trötthet och sjukdomskänsla förekommer ofta.
• Tidig diagnos och tidigt insatt behandling är viktigt för den fortsatta prognosen.²

Förekomst

• Prevalens:³
  • Uppskattas till cirka 0,7 % i Sverige
• Incidens:⁴
  • Den totala årliga incidensen i Sverige är 41 per 100 000
• Ålder och kön:⁴
  • RA är 2–3 gånger vanligare hos kvinnor
  • Incidensen ökar med åldern, men sjunker efter 80 års ålder. Incidensen är som högst (86 per 100 000) i åldersgruppen 70–79 år

Etiologi och patogenes

• RA är en autoimmun sjukdom, men det är inte helt klarlagt vad som startar den immunologiska processen.
• Genetiska och epigenetiska faktorer samt miljöfaktorer samverkar antagligen.⁵
• En orsak kan vara att en infektion utlöser den autoimmuna processen hos genetiskt predisponerade personer.⁵

Patofysiologi

• Initial synovial inflammation med infiltration av monocyter, B-celler, T-celler och plasmaceller.
• Så småningom karakteristisk neovaskularisering och förtjockat synovialmembran som till stor del består av makrofager och ökade synovialceller.^5-6
• Den hyperplastiska synovian kan börja växa infiltrativt och orsaka irreversibla skador på brosk och underliggande ben, så kallad pannusbildning.
• Bland de cytokiner som finns i synovialvävnad vid RA är tumörnekrosfaktor (TNF), interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-10, IL-17 och lymphotoxin β:⁵
  • Dessa är angreppspunkter för behandling med TNF alfa- och interleukinhämmare
• Frisatta kemokiner och cytokiner bidrar till fortsatt aktivering av inflammationsprocessen lokalt och, när de kommer in i cirkulationen, till systemiska effekter.

Extraartikulära manifestationer⁷

• Bland annat keratokonjunktivitis sicca (torra ögon), episklerit, interstitiell lungsjukdom, pleurala utgjutningar, perikardit.
• Prevalensen extraartikulära manifestationer varierar mellan 8–40%.
• Riskfaktorer för extraartikulära manifestationer är manligt kön, seropositivitet och rökning.

Predisponerande faktorer

• Tvillingstudier har visat att ärftlighet bidrar med omkring 60–70 % till risken att utveckla RA.⁵
• Överrepresentationen av kvinnligt kön och associationer mellan risk för RA och menarche, graviditet, amning respektive p-piller indikerar att könshormoner kan vara av betydelse.

Riskfaktorer

• Rökning är den viktigaste icke-genetiska riskfaktorn.⁵
• Kronisk periodontit, virusinfektioner och bakteriesammansättning i tarm, munhåla och lungor har visats vara associerat med utveckling av RA.^6,8
• Antikroppar relaterade till RA har påvisats flera år innan sjukdomsdebuten och vissa kombinationer av dessa antikroppar har positivt prediktiva värden nära 100 %.⁹

ICD-10

• M05 Seropositiv reumatoid artrit
• M06 Annan reumatoid artrit

ICD-10 Primärvård

• M06-P Reumatoid artrit

Diagnos

Diagnoskriterier

Differentialdiagnoser

Monoartrit/oligoartrit

• Ospecificerad mono/oligoartrit
• Spondylartrit
• Reaktiv artrit
• Gikt och andra kristallartriter
• Borrelia-artrit
• Hemartros
• Trauma
• Malignitet
• Infektiös artrit

Polyartrit

• Ospecificerad polyartrit
• Psoriasisartrit
• Seronegativ artrit/spondylartrit
• Reaktiv artrit
• Systemisk lupus erythematosus (SLE)
• Systemisk skleros
• Hemokromatos
• Sarkoidos

Övrigt

• Fibromyalgi
• Polymyalgia rheumatica

Anamnes

• Artrit >6 veckor.
• Debut kan vara akut eller långsamt:
  • Akut debut med symtom från flera leder och allmänsymtom hos 10–15 %
  • Subakut debut hos 15–20 % över dagar eller veckor
  • Långsam utveckling hos 50–75 %:
    • Flera månader med ospecifika symtom som nedsatt aptit, sjukdomskänsla, trötthet, viktminskning, låggradig feber, ledsmärtor och morgonstelhet som ofta startar i en led och efter hand sprider sig till flera leder
    • Artralgier och stelhet på morgonen eller efter vila
• Ledvärk och svullnad:
  • Ofta smärta, stelhet och svullnad i små leder som handleder, fingrar (PIP- och MCP-leder) och MTP-leder och fotleder
  • Symmetriska ledbesvär är typiskt
  • Kan angripa alla leder
• Morgonstelhet:
  • Misstänkt inflammatorisk orsak om >1 timme⁷
• Senare i förloppet:
  • Minskad ledrörlighet, felställningar, muskelatrofi, reumatiska noduli
• Extraartikulära manifestationer kan vara:
  • Interstitiell lungsjukdom
  • Vaskulit
  • Torra ögon eller sklerit

Kliniska fynd

• Fullständigt ledstatus:
  • Bedömning av svullnad, ömhet, värmeökning, rörelsesmärtor, deformiteter, hudförändringar och rörlighet
  • Vid nydebuterad RA ses ofta artriter i MCP-, PIP- och MTP-leder, men debut med mono- eller oligoartrit i andra leder förekommer
  • Lednära strukturer kan vara engagerade, såsom tenosynovit och bursit
  • Muskler nära inflammerade leder kan vara hypotrofiska
  • Vid mer avancerad sjukdom kan led- och senskador, såsom subluxation och ulnardeviation i MCP-leden, eller svanhalsdeformitet i fingrarna, ses
• Hjärta, lungor, hud, ögon och njurar (urin):
  • Undersöks med tanke på extraartikulära manifestationer
• Nacke:
  • Atlantoaxial subluxation med neurogen påverkan på grund av försvagning av ligamentum transversum atlantis
• Nedre extremiteter:
  • Knäleden har ofta nedsatt extensionsförmåga, quadricepsatrofi och i vissa fall Bakercysta, vilket kan orsaka både smärta och begränsad rörelse
  • Höftlederna är mer sällan påverkade
  • Kronisk inflammation i små leder i fötterna kan leda till missbildningar i framfoten:
    • Hammartå, på grund av flexionskontraktur i PIP-leden, hallux valgus eller korsning av laterala tår
    • Tvärgående plattfot

Extra-artikulära manifestationer

• Reumatiska noduli:
  • Noduli (knölar) vid senor eller subkutant, oftast med beniga utbuktningar
  • Vanligtvis lokaliserade till armbågen, extensorsidorna av underarmen och händerna, os sacrum och ischiasnerven
• Vaskulit:
  • På grund av inflammatoriska skador i de små blodkärlen i huden
  • Kan orsaka subkutan blödning, sårbildning eller nekros
• Ögonsymtom:
  • Särskilt torra ögon (keratoconjunctivit sicca ), eventuellt sklerit
• Hjärtat:
  • Kan visa sig som perikardit
• Lungor:
  • Kan vara involverad med reumatiska noduli i lungvävnaden, diffus interstitiell fibros, pleurit och obstruktiva förändringar
• Njurarna:
  • Drabbas i sällsynta fall, eventuellt amyloidos, vilket ger proteinuri som första tecken, senare eventuellt njursvikt
  • Läkemedelsrelaterade njureffekter är vanligare
• Osteoporos:
  • Kan uppkomma dels som en följd av sjukdomen och dels som ett av resultat av läkemedelsbehandlingen

Kompletterande undersökningar i primärvården

Laboratorieanalyser

• Kontrollera anti-CCP, CRP, SR och blodstatus:¹⁰
  • Överväg RF inför remiss till specialiserad vård
• ACPA (Anti-citrullinerad protein antikropp, oftast analyseras anti-cyklisk citrullinerad peptid, anti-CCP):
  • Är mer specifikt än RF i diagnostiken av RA, kan påvisas tidigare i sjukdomsförloppet och bättre predicera erosiv sjukdom¹²
  • Serologisk nivå av anti-CCP verkar inte kunna skilja mellan olika reumatiska tillstånd¹³
  • anti-CCP på >3 gånger över det övre referensvärdet hos patient som inte uppfyller kriterier för RA är associerat med nästan 50 % risk att utveckla RA inom 5 år¹⁴
• IgM-reumatoid faktor (RF):
  • Kan påvisas hos 70 % av patienterna med RA, men också vid många andra sjukdomar
  • RF kan ofta påvisas vid Sjögrens syndrom, SLE och sklerodermi
  • 5 % av befolkningen har positiv RF och av dessa har endast 20–25 % RA
• Antinukleär antikropp (ANA):
  • Många patienter med RA har positivt prov, men specificiteten är låg och analysen används i första hand vid misstanke om inflammatorisk systemsjukdom och juvenil idiopatisk artrit
• SR, CRP och andra akutfasreaktanter är ofta förhöjda vid aktiv sjukdom:
  • SR är vanligtvis ≥30 mm vid aktiv sjukdom
  • CRP i RA verkar korrelera med graden av leddestruktion
  • Är lämplig för att övervaka sjukdomsförloppet
• Blodstatus:
  • Normokrom anemi är vanligt
  • Trombocytos är vanligt
• Kreatinin och leverfunktionstester:
  • Är viktiga parametrar när behandlingen planeras
• Kolesterol, HbA1c, blodtryck, rökstatus och ärftlighet för att bedöma risk för hjärt-kärlsjukdom.

Andra laboratorieundersökningar

• Urinundersökning:
  • Proteinuri indikerar en annan orsak till artriten, exempelvis systemisk lupus erythematosus, SLE
  • Kan förekomma vid amyloidos efter många års sjukdom
• Undersökning av synovialvätska:
  • Ofta ses halmfärgad ledvätska med fibrinavlagringar. Vätskan kan koagulera vid rumstemperatur
  • Högt antal leukocyter med vita blodkroppar 5 000–25 000/µL
  • Odling är negativ, det finns inga kristaller

Andra undersökningar

• Röntgen av händer och fötter kan visa periartikulär urkalkning, reducerad broskhöjd och benerosioner (usurer).
• Normalt röntgenfynd utesluter inte RA-diagnos.
• Vid etablerad sjukdom kan felställningar och subluxationer ses.
• Synovit kan också påvisas med ultraljud, scintigrafi, datortomografi eller MRI.
• Vid pulmonella noduli måste malignitet eller infektion uteslutas.¹⁵

När remittera?

• Patienter med misstänkt eller säkerställd nydebuterad RA bör snarast remitteras till reumatolog:¹⁶
  • Tidig diagnos och behandling kan förbättra långtidsprognosen
  • I väntan på specialistbedömning kan man vid behov använda icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID-preparat) eller paracetamol
• Patienter med etablerad RA i remission som utremitterats till primärvården bör återremitteras vid tecken på nytt sjukdomsskov.
• Vid misstänkt svår komplikation vid etablerad RA eller dess behandling bör reumatolog oftast konsulteras.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Att uppnå remission.
• Att minska symtom, lindra smärta och värk.
• Att bibehålla/återställa funktionsförmåga.
• Att förebygga komplikationer och komorbiditet.

Behandlingen i korthet

• Se behandlingsalgoritm EULAR, 2020, figur 1.¹⁶
• Svensk Reumatologisk Förening publicerar årligen uppdaterade behandlingsriktlinjer.

Läkemedelsgrupper

• Sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (disease modifying antirheumatic drugs = DMARD) är den viktigaste läkemedelsgruppen vid RA, se nedan.
• Kortikosteroider.
• Symtomlindrande läkemedelsbehandling:
  • NSAID
  • Analgetika

DMARD

• DMARD kan delas upp i:
  • Syntetiska DMARD, sDMARD:
    • Bland annat metotrexat, leflunomid, sulfasalazin och JAK-hämmare (JAK-hämmare kallas för målinriktade, tsDMARD)
  • Biologiska DMARD, bDMARD:
    • TNF-hämmare, rituximab
• Tidig DMARD-behandling är avgörande:^17-18
  • Leddestruktion startar några få veckor efter symtomstart
  • Tidigt insatt DMARD-behandling ökar sannolikheten för behandlingssvar
  • Eventuellt tillägg av kortikosteroider
  • Start och uppföljning av DMARD-behandlingen handläggs av läkare med vana av behandlingarna, oftast reumatolog eller specialintresserad internmedicinare

Annan behandling

• Bedömning och behandling av reumateam bestående av olika yrkeskategorier såsom arbetsterapeut, fotterapeut, kurator, läkare, fysioterapeut och sjuksköterska behövs ofta.
• Patientutbildning och rehabilitering är en viktig del av behandlingen.
• Rökavvänjning erbjuds vid behov:
  • Rökning är associerat med svårare RA-sjukdom och sämre effekt av DMARD-behandling^19-21
  • Rökning kan påverka risk för komorbiditet, särskilt hjärt-kärlsjukdom²²
• Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom:
  • Viktigt med primärprevention som behandling av högt blodtryck och hyperlipidemi
• Fysisk aktivitet:
  • Personer med RA och låg till måttlig sjukdomsgrad bör rekommenderas land- eller vattenbaserad konditions- och styrketräning på måttlig till högintensiv nivå²³
  • Fysioterapeuter med inriktning mot reumatiska sjukdomar kan hjälpa patienter att hitta bra sätt att träna
• Kost:
  • Patienter med RA rekommenderas kost enligt Livsmedelsverkets svenska näringsrekommendationer. De patienter som är intresserade av prova någon specialdiet rekommenderas att först rådgöra med sin reumatolog
• Vaccinationer:²⁴
  • Influensavaccin – rekommenderas årligen för alla med RA
    • Utsättning av metotrexat i 2 veckor efter influensavaccinet ökar vaccineffekten utan att öka sjukdomsaktiviteten²⁵
    • Aktuell för patienter med stabil sjukdom
  • Pneumokockvaccin:
    • Till alla >65 år
    • Alla som ska påbörja behandling med tsDMARD eller bDMARD
  • Herpes zoster-vaccin:
    • Kan vara aktuellt innan man börjar med TNF-alfa- eller JAK-hämmare hos personer >50 år
    • Levande försvagade vacciner är som en allmän regel kontraindicerade vid användning av DMARD, men kan bedömas individuellt och kräver utsättande av DMARDs

Graviditet

• Se Svensk Reumatologisk Förening Rekommendationer avseende anti-inflammatorisk och immunmodulerande behandling i samband med graviditet och amning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet varierar mycket mellan olika patienter.
• Cirka 10 % får allvarlig progressiv sjukdom i leder och andra organ som slutar i full funktionsnedsättning:
  • Dessa siffror är från tiden innan biologiska läkemedel och innan tidig behandling prioriterades
• Många upplever förbättring under graviditet, men får ofta återfall efter förlossningen.

Komplikationer

• Sekundär osteoporos.
• Sekundär amyloidos.
• Extraartikulära sjukdomsmanifestationer:²⁶
  • Subkutana noduli, ofta över armbågen, underarmens sträcksidor och sittbensknölen
  • Interstitiell lungsjukdom, bronkiektasier, pleurit²⁷
  • Feltys syndrom
  • Glomerulonefrit
  • Sklerit och episklerit
  • Perikardit och pleurit
  • Vaskulit med hudsår eller mononeurit
• Sekundärt Sjögrens syndrom.
• Nervpåverkan på grund av synovialsvullnad:
  • Exempelvis karpaltunnelsyndrom eller påverkan av n. ulnaris i armbågshöjd
• Muskuloskeletalt:
  • Senrupturer
  • Atlantoaxial subluxation med neurogen påverkan på grund av försvagning av ligamentum transversum atlantis
  • Felställningar och subluxationer i andra leder:
    • Exempelvis ulnardeviation i MCP-leder och hammartåfelställningar
  • Bakercysta
• Hjärt-kärlsjukdom:
  • RA är en oberoende riskfaktor för ischemisk hjärtsjukdom:¹⁶
    • Det finns vetenskapligt stöd för att riskökningen är minst hos patienter som behandlas med TNF-hämmare eller metotrexat, något högre vid användning av NSAID och högst risk vid användning av kortison²⁸
    • Patienter med RA har samma risk för hjärtinfarkt som patienter med diabetes, eller motsvarande 10 år äldre personer utan RA²⁹ 
  • Förmaksflimmer
  • Hjärtsvikt:
    
    • Risk för både ischemisk och icke-ischemisk hjärtsvikt verkar vara ökad
    • Risken för icke-ischemisk hjärtsvikt ökar snabbt det första året efter diagnos och är associerad med hög sjukdomsaktivitet³⁰
• Infektioner:
  • De flesta DMARDs och kortikosteroider har en immunsuppressiv effekt, vilket ökar risken för infektioner samt att infektioner kan ha ett atypiskt kliniskt förlopp³¹

Prognos

• RA är en livslång sjukdom.
• Aktiv behandling kan leda till remission hos upp till 30–40 %¹⁸
• Prognostiskt negativa faktorer:
  • Förekomst av RF och/eller anti-CCP antikroppar
  • Hög SR eller CRP
  • Tidig förekomst av röntgenologiskt påvisbara erosioner
  • Stort antal svullna leder
• Mortaliteten är ökad jämfört med normalbefolkningen framförallt beroende på en ökad risk för hjärt-kärl sjukdom:
  • RA verkar påskynda utveckling av ateroskleros
• Persisterande SR- och/eller CRP-stegring samt svåra extra-artikulära sjukdomsmanifestationer stärker indikationen för interventioner för att förebygga hjärt-kärl sjukdom vid RA.³²

Uppföljning

Plan

• Svår RA kan kräva samarbete mellan allmänläkare, reumatolog, ortoped, fysioterapeut, arbetsterapeut, sjuksköterska, fotterapeut och kurator.
• Många patienter behöver stöd i kontakten med arbetsgivare och/eller myndigheter såsom Försäkringskassan, Arbetsförmedling, skola och sociala myndigheter.

Vad bör kontrolleras?

• Patienter med aktiv RA eller pågående DMARD-behandling kontrolleras på reumatologklinik.
• Patienter som utremitterats på grund av inaktivitet i RA-sjukdomen, bör återremitteras till reumatologisk enhet vid tecken på återkommen sjukdomsaktivitet.
• Den ökade risken för infektioner, samt att infektioner kan ha lindrigare symtom vid immunsuppression bör alltid övervägas hos patienter med svår, avancerad RA-sjukdom eller med immunsuppressiv behandling.
• Reumatolog bör konsulteras vid misstanke om svår extraartikulär manifestation av RA-sjukdomen.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Reumatoid artrit är en kronisk sjukdom, men för de flesta finns effektiv behandling.
• Vissa ledbelastande aktiviteter i arbetsliv och fritid kan vara olämpliga, men generellt bör man eftersträva en fysiskt aktiv livsstil.
• Reumateamet, med arbetsterapeut, fotterapeut, kurator, läkare, fysioterapeut och sjuksköterska, är till för att hjälpa patienterna att motverka de negativa konsekvenserna av sjukdomen.
• Kontakt med andra med liknande sjukdom kan vara till hjälp. Man kan få information om Reumatikerförbundets verksamhet på deras hemsida.
• Personer som insjuknar tidigt i livet kan behöva ta hänsyn till sjukdomen när det gäller yrkesval.
• Kvinnor i fertil ålder rekommenderas att planera graviditet utifrån sjukdomsaktivitet och behandling i samråd med en reumatolog.

Skriftlig patientinformation

• Reumatoid artrit
• Läkemedel vid ledgångsreumatism - RA, 1177
• Reumatoid artrit, juvenil

Animationer

• Reumatoid artrit, knä
• Insättning av konstgjord knäled

Patientföreningar

• Reumatikerförbundet