Septisk artrit (infektiös / pyogen artrit)

Bakgrund och epidemiologi

Septisk artrit var sannolikt vanligare i historisk tid då folksjukdomar som tuberkulos drabbade stora delar av befolkningen. Tuberkulös artrit var en av flera komplikationer till aktiv lungsjukdom. Slutstadiet för sådan affektion blev ofta en ossös ankylos (Se bild).

Septiska artriter är i 80–90 procent av fallen monoartikulära och vanligtvis lokaliserade till större leder såsom knä, höft, axel etc.  Incidensen är mycket varierande mellan olika länder och undersökningstillfällen. I Sverige har den årliga incidensen uppskattats vara 2–10 fall/100 000 invånare. Det ska då understrykas att i riskgrupper är dessa siffror tio gånger högre. Typiska riskpatienter är immunosupprimerade individer (till exempel patienter med kronisk artrit som behandlas med immunomodulerande läkemedel) och personer som har inopererade ledproteser. Obehandlade fall har en mortalitet på 10–50 procent.

Etiologi och patogenes

Den vanligaste orsaken till septisk artrit är hematogen spridning från annat infektionsfokus, exempelvis abscess, pneumoni eller pyelonefrit. Synovian saknar basalmembran och är därför relativt lätt penetrerbar för ett flertal mikroorganismer, som direkt inducerar/triggar/utlöser en akut ledinflammation. Andra uppkomstmekanismer är inokulering via ledingrepp/ledpunktion eller lokalt penetrerande trauma. Vanligaste etiologiska agens är Stafylokockus aureus följt av andra grampositiva bakterier såsom streptokocker och pneumokocker. Hos mycket små barn, gamla och nedgångna vuxna förekommer gramnegativa stavbakterier.

Klinisk bild vid septisk artrit

I klassiska fall av septisk artrit sker insjuknande snabbt och aktuell led uppvisar alla tecken på uttalad inflammation. I de fall där de lokala symtomen är en del i systemisk infektion föreligger redan sedan insjuknandet feber, allmänpåverkan och laboratoriemässigt kraftig akutfasaktivitet (hög SR och CRP). Lågvirulenta mikroorganismer kan utlösa septisk artrit hos personer med nedsatt immunsvar – då är det lokala inflammationssvaret betydligt svagare och därmed försvåras diagnostiken.

Diagnostik

Vid typisk klinik med röd, varm, smärtande och svullen enstaka led är det inte svårt att ha med septisk artrit som tänkbar diagnos. Viktigt dock, som ovan nämnts, att vara medveten om att hos vissa patientgrupper är kliniken mindre tydlig, innebärande att man skall vara liberal med ledpunktion för exsudatanalys. Detta är i alla fall den mest angelägna åtgärden. Exsudatets utseende ger också diagnostisk hjälp och kan vara allt från rent pus till grumligt, opalescent/mjölkigt. Totalantalet vita i ledvätska är ≥ 50–60x10 miljoner l, glukos i plasma/exsudat visar ett index mindre än 1, direktmikroskopi kan ofta ge fynd av mikroorganismer såväl extra- som intracellulärt och vid odling framväxer aktuell mikroorganism.

Differentialdiagnoser

Övriga akuta artriter. Särskiljning är som regel möjlig när ledpunktion genomförts och resultatet av exsudatanalys föreligger.

Behandling av septisk artrit

Systemisk behandling med antibiotika är självklar vid septisk artrit medan samtidig tillförsel av kortikosteroider inte alls har samma acceptans. Många förordar försiktighet med steroidtillförsel och vill invänta resultat av ytterligare såväl experimentella som humana studier gällande steroiders effekt vid septisk artrit.

Inled med parenterala cefalosporiner (till exempel cefuroxin 0,75–1,5 g x 3) och rikta sedan terapin när odlingssvar föreligger. Används glukokortikoider (Prednisolon 20–40 mg/dag) ges dessa under de första fyra dagarna, medan antibiotikabehandlingen pågår under längre tid. Lokalt kan leden dräneras och spolas med koksalt.

Prognos

God i de fall diagnos ställs inom ett till två dygn och adekvat behandling inleds. Varje dygns fördröjning ökar snabbt risken för uttalad leddestruktion (ben och brosk bryts ner av proteolytiska enzymer).

Komplikationer

Se ovan vad gäller risken för leddestruktion. Svårbehandlade fall av septisk artrit kan kompliceras med tillkomst av osteomyelit och fistelbildning.

Särskilda och/eller förebyggande råd

• Ledpunktion är den mest angelägna åtgärden för snabb diagnos.

• Septiska artriter är i flertalet fall monoartikulära och kräver snabb antibiotikabehandling.

• Var liberal med diagnostisk och terapeutisk ledpunktion, men restriktiv med upprepade täta sådana. Det är meningslöst att enbart evakuera exsudat – aktuell led blir snabbt åter svullen och smärtande. Om grumligt/opalescent ledexsudat och septisk artrit är en tänkbar diagnos – skicka exsudat för analys och odling enligt ovan.

Övrigt

Specialfall av septisk artrit

• Hos nedgångna individer, exempelvis missbrukare som injicerar narkotika, ses ibland septiska artriter i ovanliga leder såsom sakroiliaka- eller sternoklavikularlederna.

• Protesbärare drabbas oftast av lågvirulenta Stafylococcus albus och djurbitna av Pasteurella multocida.

• Pyogen/septisk artrit till följd av gonokocker och tuberkelbakterier är numera ovanligt i Skandinavien, men förekommer som sällsynta fall.

Vidare information

Guideline,  British Society for Rheumatology 

ICD-10

Septisk artrit: M 00.9

Referenser

Ho G. Infectious disorders. A. Septic arthrits. I: Klippel J et al eds. Primer on the Rheumatic Diseases 13th ed. New York: Springer 2007: 271-6.

Leden I, Ingvarsson T. Akuta artriter (bidrag till Läkartidnigens serie: Medicinens ABC). Läkartidningen 2004; 101: 2724-27.

Gjertsson I. Infektiös artrit. I: Klareskog L, Saxne T, Enman Y red. Reumatologi. Lund: Studentlitteratur, 2011: 125-32 (ny upplaga förväntas utkomma hösten 2017).

Septic arthritis – Treatment – Step-by-step – Best Practice (april 2016) http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/486/treatment/step-by-step.html