Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
  1. Hem
  2. Reumatologi
  3. Medicinska översikter
  4. Spondylartriter hos vuxna
Medicinsk översikt | Reumatologi

Spondylartriter hos vuxna

Uppdaterad den: 2021-08-11
Sakkunnig: Remy Waardenburg, Specialistläkare i allmänmedicin, Bonnier Healthcare
Annons

Basfakta

Definition

  • Spondylartriter (SpA) är en grupp med inflammatoriska sjukdomar som kan delas in i axiala och perifera former, med asymmetrisk oligoartrit (särskilt i nedre extremiteter) och entesit (inflammation i övergången sena-ben).1-4
  • Axiala spondylartriter (dominerande ryggsmärta):
    • Icke radiografisk axial spondylartrit axSpA (r-axSpA)
    • Ankyloserande spondylit (AS)
    • Det finns inga viktiga kliniska skillnader mellan dessa två former
  • Perifera spondylartriter (med åtminstone perifer artrit, entesit eller daktylit) är vanligen relaterade till:
    • Föregående infektion – Reaktiv artrit
    • Psoriasis – Psoriasisartrit
    • Inflammatorisk tarmsjukdom – Crohns sjukdom och ulcerös kolit
  • Övriga:
    • Juvenil spondylartrit:
      • Låg ålder och förekomst av HLA-B27
    • Odifferentierad spondylartrit (USpA):
      • Mildare form av SpA utan typiska röntgenförändringar, kan ofta senare delas in som en mer specifik form 

Förekomst

  • Prevalens:
    • Den uppskattade prevalensen av spondylartriter har fastställts till 0,5–1,6 %5-6
    • På världsbasis är variationen betydande, beroende på etnicitet
  • Förekomst per typ:
    • Ankyloserande spondylit och odifferentierad spondylartrit är de vanligaste typerna
    • Reaktiv artrit är den minst vanliga typen
  • Ålder och kön:2
    • Sjukdomen debuterar vanligen runt 20 års ålder men cirka 5 år tidigare hos personer som har HLA-B27 
    • Lite fler män än kvinnor drabbas av AS medan könsfördelningen för r-axSpA är jämn

Etiologi och patogenes

  • Genetiska faktorer:
    • Det verkar finnas en ärftlig komponent7
    • Vid ankyloserande spondylit uppskattas det att 90 % av risken beror på ärftlighet
    • Kopplingen till HLA-B27 är den starkaste kända genetiska riskfaktorn8
  • Patogenes:
    • Exponering för mikroorganismer och mekanisk belastning verkar ha betydelse vid axial spondylartrit2
    • Mediatorer som spelar en roll är cyklooxygenas, TNF-alfa, IL-17 och IL-23
  • Patologi:2
    • Typiska egenskaper är entesopatier, asymmetriska artriter, sakroiliit, inflammationer i könsorganen eller tarmarna, hud- och slemhinnelesioner och ögonpåverkan
    • Den karakteristiska inflammationen av spondylartrit är lokaliserad till övergången mellan brosk och ben i sakroiliakalederna, i ryggraden och i enteserna.
    • Axial spondylartrit:
      • Förutom inflammation kännetecknas tillståndet också av benbildning i SI-lederna och ryggraden
      • MRT-studier tyder på att aktiva inflammatoriska lesioner med synligt benmärgsödem senare blir reparativa skador där benbildning stimuleras
      • Axial spondylartrit är kliniskt associerad till inflammatorisk tarmsjukdom, psoriasis eller reaktiv artrit i 15–20 % av fallen

ICD-10

  • M07 Ledsjukdomar vid psoriasis och tarmsjukdomar
  • M13 Annan artrit
  • M45 Pelvospondylit [Bechterews sjukdom]

ICD-10 Primärvård

  • M13-P Annan artropati och artrit
  • M45 Ankyloserande spondylit [Bechterews sjukdom]
  • M46 Andra inflammatoriska sjukdomar i ryggraden

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Diagnoserna baserar inte på diagnoskriterier utan ställs med hjälp av en samlad bedömning av anamnes, kliniska fynd, laboratorieundersökningar och ibland bilddiagnostik.
  • Det är vanligt att dela upp sig i två undergrupper:
    • Axial spondylartrit där ryggsmärta och ryggstelheten är den dominerande symtombilden
    • Perifer spondylartrit där artrit i små leder och encefalit är är den dominerande symtombilden
    • Se separata dokument för axial spondylartrit, psoriasisartrit, reaktiv artrit, juvenil idiopatisk artrit (JIA) och spondylartriter hos barn
  • Odifferentierad SpA:
    • Bör uppfattas som en preliminär diagnos - en stor andel av dessa patienter kommer så småningom att utvecklas till ett mer specifikt klassificerbart tillstånd9

Olika manifestationer

Axial spondylartrit, ankyloserande spondylit

Läs mer om: Axial spondylartrit, ankyloserande spondylit

  • Definition: Inflammatorisk ryggsjukdom med symtom och fynd som dominerar axialt, med ryggsmärta och/eller tecken på sakroiliit. Vid ankyloserande spondylit finns röntgenfynd som talar för sakroiliit.
  • Förekomst: Cirka 0,2 % av befolkningen har ankyloserande spondylit. Icke radiografisk axial spondylartrit är sannolikt lika vanligt. 
  • Symtom: Ryggsmärta >3 månader hos person <45 år. Stelhet och smärta efter vila. Ibland andra manifestationer såsom psoriasis eller inflammerade senfästen.
  • Kliniska fynd: Ofta inga specifika fynd. 
  • Diagnostik: Diagnosen baseras på en sammanvägd bedömning av uppgifter från anamnes, kliniska fynd, laboratorieprover och bilddiagnostik.

Psoriasisartrit

Läs mer om: Psoriasisartrit

  • Definition: Psoriasisartrit är en autoimmun, inflammatorisk ledsjukdom som är associerad med hudsjukdomen psoriasis.
  • Förekomst: Cirka 2–4 % av befolkningen har psoriasis och av dem får 7–48 % psoriasisartrit.
  • Symtom: Ofta utveckling över längre tid med ledsmärtor, svullnad, ömhet och rörelseinskränkning i de angripna lederna. Dessutom smärtor vid senornas och ligamentens fästen.
  • Kliniska fynd: Asymmetriska lokalisationer av drabbade leder. Entesit – inflammation i senfästen. Daktylit – inflammation av helt finger eller hel tå. Artrit i DIP- och PIP-lederna. Grovt indelat har cirka 70 % av patienterna perifer sjukdom medan cirka 30 % har axialt engagemang (sakroiliakalederna).
  • Diagnostik: SR, CRP, blodstatus och anti-CCP, eventuellt ytterligare prover utifrån differentialdiagnostiska överväganden. Röntgen av leder och MR över senfästen kan vara till hjälp i diagnostiken.

Reaktiva artriter

Läs mer om: Reaktiva artriter

  • Definition: Ledinflammation i efterloppet av en infektion utanför själva leden, på ett annat ställe i kroppen.
  • Förekomst: Beror på det patogena agens som gett den primära infektionen. 
  • Symtom: Ofta en monartrit eller asymmetrisk oligoartrit som oftast förekommer i leder i nedre extremiteter. Symtom från hud, slemhinnor, ögon och hjärta kan förekomma. 
  • Kliniska fynd: Artrittecken (svullen, öm led med rörelseinskränkning). Eventuellt hud- och slemhinneförändringar.
  • Diagnostik: Det finns inga specifika tester. Blodprover ingår i utredningen. Ledvätskeanalys, mikrobiologiska prover och bilddiagnostik kan bli aktuella. Ofta kan den primära infektionen inte påvisas då den kan vara behandlad eller utläkt.

Crohns sjukdom

Läs mer om: Crohns sjukdom

  • Definition: Kronisk inflammatorisk sjukdom med segmentell, transmural inflammation som kan påverka alla avsnitt av magtarmkanalen.
  • Förekomst: Incidensen i Sverige är cirka 10 per 100 000 per år och är högst i åldersgruppen 15–40 år.
  • Symtom: Beror på lokalisation och allvarlighetsgrad av inflammationen. Typiska symtom är buksmärtor, diarré, perianala besvär och viktminskning.
  • Kliniska fynd: Olika kliniska bilder. Vid kronisk inflammatorisk sjukdom finns ofta fokal palpationsömhet i höger nedre kvadrant. Intestinal obstruktion, fistelbildning, perianal sjukdom och extraintestinala manifestationer (hud, ögon, leder, lever, osteoporos, tillväxthämning hos barn) kan förekomma.
  • Diagnostik: Kalprotektin i avföring är vanligtvis förhöjt. CRP kan vara förhöjt. Endoskopi med biopsier och bildundersökningar kan bekräfta diagnosen.

Ulcerös kolit

Läs mer om: Ulcerös kolit

  • Definition: Ospecifik, sammanhängande slemhinneinflammation i kolon. Orsaken är okänd, ökad förekomst bland förstagradssläktingar.
  • Förekomst: Incidens i Sverige är 20/100 000 årligen. Debut vanligen vid 20–40 års ålder.
  • Symtom: Blodig och slemmig diarré.
  • Kliniska fynd: Varierar med sjukdomsaktivitet och utbredning. Ömhet vid bukpalpation, eventuellt tecken på anemi. 
  • Diagnostik: Hb, SR, CRP, LPK, TPK och albumin ger en indikation på systemisk påverkan. Kalprotektin i avföring som screening om inflammatorisk tarmsjukdom och vid försämring.
  • Artriter kan förekomma.

Juvenil idiopatisk artrit (JIA)

Läs mer om: Juvenil idiopatisk artrit (JIA)

  • Definition: Artrit i en eller flera leder i mer än sex veckor med debut före 16 års ålder och där andra orsaker har uteslutits.
  • Förekomst: Cirka 200–250 barn får diagnosen juvenil idiopatisk artrit i Sverige varje år.
  • Symtom: Smärta och (morgon-)stelhet i leder, eventuellt andra symtom samt systemiska symtom. 
  • Kliniska fynd: Svullnad, värmeökning och smärta i en eller flera leder. Andra symtom förekommer och gör att man dela in JIA i undertyper.
  • Diagnostik: Uteslutningsdiagnos. Anamnes, kliniska fynd, blodprover och bilddiagnostik kan ingå i utredningen.

Differentialdiagnoser

  • Beror på symtombilden, se till exempel:
    • Ryggsmärtor
    • Ledsmärtor, stelhet eller svullnad i en enskild led
    • Ledsmärtor, stelhet eller svullnad i flera leder

Symtom och kliniska fynd

Inflammatoriska ryggsmärtor

  • Vid axial spondylartrit har patienter ofta smärtor i nedre ryggen och bäckenet, men smärtor kan även komma från andra områden i ryggraden:
    • Debut före 45 års ålder med duration >3 månader
    • Smygande debut (veckor till månader) av smärtorna med stelhet i ryggen, främst på morgonen/efter vila
    • Stelheten varar vanligen i över 30 minuter (till skillnad från till exempel artros)
    • Smärtorna växlar ofta sida (främst i skinkorna)
    • Smärtorna är oftast värst på natten och patienten kan vakna av smärtorna senare på natten.  Detsamma gäller för vila i form av stillasittande
    • Smärtorna avtar med rörelse och blir inte bättre av vila

Perifer artrit

  • Perifera artriter vid spondylartriter börjar i regel akut och är först och främst lokaliserade till de nedre extremiteterna, särskilt knän och fotleder, men alla leder kan bli angripna.
  • Artriten är typiskt asymmetrisk och drabbar ofta 1–3 leder.
  • Artrit i knä och fotleder kan ge betydande svullnad och smärta.
  • Perifer artrit kan uppträda när som helst i sjukdomsförloppet.

Entesit

  • Entesis är beteckningen på fästet för ligament, senor, ledkapsel eller fascia till ben. Entesis består av tätt kollagen, fibröst brosk och tillhörande bursor och synovialveck.10
  • Entesit eller entesopati som sammanhänger med inflammation runt entesis, är förhållandevis specifikt för spondylartrit.10
  • De vanligaste lokalisationerna är svullnad vid hälarna, vid fästet för akillessenan eller vid ligamentfästet för plantara fascia på calcaneus. Tillståndet är ofta förknippat med kraftiga smärtor och ömhet.
  • Entesit kan uppträda när som helst i sjukdomsförloppet.

Daktylit

  • Ett mycket typiskt symtom vid spondylartrit är daktylit eller ”korvtår” eller ”korvfingrar” (sausage digits). Till skillnad från synovit där svullnaden är begränsad till leden så är hela tån/fingret svullet vid daktylit.
  • Den diffusa svullnaden härrör från böjsenor, senskidor och en markant reaktion från omgivande mjukvävnad.
  • Oftast är smärtan mindre än vid synovit. 
  • Daktylit är inte specifikt för spondylartrit utan kan också förekomma när fingrarnas/tårnas ben är påverkade av tuberkulos, syfilis, sarkoidos eller sicklecellsanemi:11
    • Korvliknande svullnader i en eller flera tår/fingrar förekommer också vid giktartrit med tofi

Inflammatorisk ögonsjukdom

  • Uveit är den vanligaste extraartikulära manifestationen av axial spondylartrit. Konjunktivit kan också vara en manifestation av spondylartrit.
  • Det initiala angreppet är i regel akut och ensidigt och kan vara debutsymtomet. Det kan också uppträda i det andra ögat senare i förloppet. 
  • Även om okulär inflammation i regel svarar på lokalbehandling kan en bestående synskada bli resultatet om behandling med lokala glukokortikoider och mydriatika inte hjälper.
  • En episod med irit varar i regel i flera månader och följer inte nödvändigtvis artritens förlopp.

Tarminflammation

  • Det finns två typer av lesioner:
    • Akut – som liknar akut bakteriell enterokolit
    • Kronisk – en ileokolit som är svår att skilja från Crohns sjukdom
  • Det finns ett starkt samband mellan aktiv perifer artrit och histologisk tarminflammation.

Kompletterande undersökningar i primärvården

  • SR, CRP:
    • Även om akutfasreaktanter som SR och CRP är förhöjda hos vissa patienter är sensitiviteten och specificiteten för dessa prover för låg för att ha något diagnostiskt värde
  • Serologi eller andra tester för att påvisa patogener:
    • Lämpar sig för diagnostik av reaktiva artriter, men inte för de övriga formerna av spondylartrit
  • HLA-B27:
    • I de flesta etniska grupper är >90 % av patienterna med ankyloserande spondylit och 70 % med odifferentierad spondylartrit HLA-B27-positiva12
    • Testet rekommenderas inte eftersom testet är mycket ospecifikt

Andra undersökningar

Bilddiagnostik

  • Beror på vilken underliggande tillstånd som misstänks:
    • Vid axial spondylartrit rekommenderas MRT i första hand, alternativt DT eller slätröntgen
    • Läs mer i texten om Axial spondylartrit, ankyloserande spondylit

När remittera?

  • Alla med stark misstanke om spondylartrit remitteras till reumatolog.

Checklista vid remittering

Spondylartrit hos vuxna

  • Syftet med remissen:
    • Bekräfta diagnos? Behandlingssvikt? Övrigt?
  • Anamnes:
    • Aktuella symtom/problem. Allmäntillstånd? Ryggsmärtor? Artriter? Morgonstelhet? Seninflammationer? Andra organ – ögon, tarm?
    • Förlopp och utveckling? Ihållande besvär?
    • Fysisk aktivitetsnivå. 
    • Andra sjukdomar?
    • Läkemedel? Mot den reumatiska sjukdomen? Annat?
    • Konsekvenser – Funktionsnedsättning? Dagliga aktiviteter? Arbetsförmåga? Eventuella sociala problem?
    • Given behandling och dess effekt.
  • Kliniska fynd:
    • Ryggstatus. Rörlighet – ventralflexion, lateralflexion, extension? Thoraxexkursion?
    • Ledstatus? Eventuellt drabbade leder? Rörelseinskränkningar? Daktylit?
    • Hjärta, lungor, tarm?
  • Kompletterande undersökningar:
    • CRP, SR, blodstatus, urinsyra, kreatinin, urinsticka, serologi?
    • MRT? Röntgen? Förändringar i SI-lederna? I ryggraden? Andra bildundersökningar?

Behandling

Nationella rekommendationer

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid rörelseorganens sjukdomar

Socialstyrelsen formulerar rekommendationerna som åtgärder som hälso- och sjukvården bör erbjuda vid ett visst tillstånd. Syftet är att stödja mottagarna att tolka och tillämpa rekommendationer med rangordningen 1–10. Nedan listas de viktigaste rekommendationer med rangordning 1–3/4 samt åtgärder som inte bör erbjudas.

Artros – diagnostik och utredning

  • Personer med artros i knä eller höft:
    • Strukturerat omhändertagande och behandling enligt behandlingspyramid (prioritet 2)
  • Symtom som ger misstanke om artros i knä eller höft:
    • Diagnostik med stöd av en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd (prioritet 3)
  • Symtom som ger misstanke om fler potentiellt allvarliga hälsotillstånd än artros i knä eller höft:
    • Bilddiagnostik som tillägg till klinisk bedömning (prioritet 4)

Artros – fysisk träning och patientutbildning

  • Personer med artros i knä eller höft:
    • Fysisk träning (prioritet 2)
    • Patientutbildning som tillägg till fysisk träning (prioritet 3)

Artros – läkemedelsbehandling och annan smärtlindring

  • Personer med artros i höft:
    • Akupunktur med eller utan elstimulering (icke-göra)
  • Personer med artros i knä eller höft:
    • Manuell terapi som enskild behandling (icke-göra)
    • Injektion av hyaluronsyra i leden (icke-göra)

Artros – kirurgi

  • Artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä:
    • Artroskopisk kirurgi (icke-göra)
  • Artros i knä:
    • Broskcellstransplantation (icke-göra)

Inflammatoriska reumatiska sjukdomar – diagnostik, prognostik och utredning

  • Odifferentierad artrit och välgrundad misstanke om reumatoid artrit:
    • Röntgen av händer, handled och fötter för att bedöma risken för reumatoid artrit eller ledskador (prioritet 3)
  • Tidig reumatoid artrit:
    • Röntgen av händer, handled och fötter för att bedöma risken för ledskador (prioritet 3)
    • Bentäthetsmätning i mellanhanden med DXR (digital X-ray radiogrammetry) för att bedöma risken för ledskador (icke-göra)
  • Långvarig inflammatorisk ryggsmärta enligt anamnes:
    • Magnetkameraundersökning av sakroiliakaleder för att upptäcka axial spondylartrit (prioritet 4)
  • Axial spondylartrit och otillräcklig effekt av cox-hämmare:
    • Magnetkameraundersökning av sakroiliakaleder för att bedöma effekten av biologisk läkemedelsbehandling (icke-göra)

Inflammatoriska reumatiska sjukdomar – teamrehabilitering och samordning av vårdinsatser

  • Personer med reumatoid artrit eller psoriasisartrit och nedsatt funktion i händerna:
    • Handträning (prioritet 3)
  • Personer med tidig reumatoid artrit, axial spondylartrit eller psoriasisartit:
    • Teamrehabilitering i öppen vård (prioritet 3)
  • Personer med etablerad reumatoid artrit, axial spondylartrit eller psoriasisartit:
    • Teamrehabilitering i öppen vård (prioritet 3)
  • Personer med reumatoid artrit, axial spondylartrit eller psoriasisartit:
    • Fysisk träning (prioritet 3)
  • Personer med reumatoid artrit eller psoriasisartrit:
    • Sjuksköterskemottagning med samordnade vårdinsatser (prioritet 3)

Inflammatoriska reumatiska sjukdomar – läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit

  • Personer med reumatoid artrit:

Inflammatoriska reumatiska sjukdomar – läkemedelsbehandling vid axial spondylartrit

  • Personer med ankyloserande spondylit och otillräcklig effekt av cox-hämmare:
    • TNF-hämmare (prioritet 2)
  • Personer med axial spondylartrit och otillräcklig effekt av cox-hämmare:
    • IL17-hämmare (prioritet 3)

Inflammatoriska reumatiska sjukdomar – läkemedelsbehandling vid psoriasisartrit

  • Personer med psoriasisartrit och medelhög till hög sjukdomsaktivitet och tillräcklig effekt av eller intolerans mot standardbehandling (cox-hämmare och kortisoninjektioner och andra sjukdomsmodifierande läkemedel):
    • TNF-hämmare (prioritet 2)
    • IL17A-hämmare eller IL12/23-hämmare (prioritet 3)
    • JAK-hämmare (prioritet 3)

Osteoporos – diagnostik och utredning

  • Benskörhetsfraktur:
    • Systematisk riskvärdering, utredning och behandling (frakturkedja med koordinatorer) (prioritet 1)
  • Planerad eller pågående systemisk kortisonbehandling:
    • Systematisk riskvärdering och utredning för osteoporos eller benskörhetsfraktur (prioritet 2)
  • Personer med misstänkt osteoporos eller hög frakturrisk:
    • Beräkning av risk för benskörhetsfrakturer enligt FRAX (prioritet 2)
  • Personer med förhöjd frakturrisk enligt klinisk bedömning:
    • Bentäthetsmätning med central DXA-undersökning, inklusive VFA-undersökning (prioritet 2)
    • Bentäthetsmätning med central DXA-undersökning (prioritet 3)

Osteoporos – fysisk träning och patientutbildning

  • Personer med förhöjd frakturrisk enligt klinisk bedömning:
    • Fysisk träning (prioritet 3)
    • Patientutbildning, till exempel osteoporosskola (prioritet 4)

Osteoporos – läkemedelsbehandling och övriga åtgärder

  • Benskörhetsfraktur i rygg eller höft:
    • Behandling med benspecifika läkemedel, antiresorptiva (prioritet 2)
  • Multipla benskörhetsfrakturer i rygg och uttalat låg bentäthet:
    • Behandling med benspecifika läkemedel, teriparatid (prioritet 2)
  • Kvinnor i postmenopausal ålder eller äldre män med systemisk kortisonbehandling:
    • Benspecifika läkemedel (prioritet 4)
  • Kvinnor i postmenopausal ålder med benskörhetsfraktur och uttalat låg bentäthet:
  • Personer med förhöjd frakturrisk enligt klinisk bedömning, utan dokumenterad brist på kalcium eller D-vitamin, utan behandling med systemisk kortison eller benspecifika läkemedel mot osteoporos:
    • Behandling med kalcium och D-vitamin (icke-göra)

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar – Stöd för styrning och ledning, publicerad 2021-01-20 

Behandling av varje specifikt tillstånd

  • Se separata dokument för axial spondylartrit, psoriasisartrit, reaktiv artrit, juvenil idiopatisk artrit (JIA) och spondylartriter hos barn.
Annons
Annons

Patientinformation

Källor

Annons
Annons
Annons
Annons
Läkarutbildningar och patientfall

Läkare! Fortbilda dig online på tio minuter

Du som läkare kan här följa olika patientfall och få den senaste medicinska kunskapen inom olika specialiteter, diagnoser och behandlingar. Se alla fortbildningar »
Netdoktorpros nyhetsbrev för läkare och sjukvårdspersonal

Få medicinska nyheter direkt till din mejl!

Genom NetdoktorPros nyhetsbrev håller vi dig uppdaterad om de senaste medicinska nyheterna. Registrera dig här och få nyhetsbrevet kostnadsfritt två gånger i veckan »
Annons
Till NetdoktorPros startsida

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons