Systemisk lupus erytematosus (SLE)

Bakgrund och epidemiologi

Ibland kallas SLE bara för lupus, vilket betyder varg på latin. Skälet är att de utslag som ofta förekommer vid SLE har liknats vid vargbett. Lupus har också använts på hudförändringar som kan förekomma vid tuberkulos, vilket illustrerar att SLE kan ge många olika symtom som även påminner om andra sjukdomar. Erytematosus betyder röd, även detta har att göra med hudförändringarna.

Historiskt har SLE-liknande sjukdom beskrivits i flera olika sammanhang. Kinin prövades redan i slutet på 1800-talet, och även idag är detta en viktig medicin mot SLE.

SLE har beskrivits i hela världen, även om den varierar med avseende på förekomst och symtom. I Sverige har ungefär en halv promille sjukdomen. Omkring 90 procent av SLE-patienterna är kvinnor.

SLE var förr en farlig sjukdom med hög dödlighet, men för cirka 50 år sedan började behandlingen förbättras, och tidigare fruktade komplikationer som nefrit kunde bättre bemästras.

Etiologi och patogenes

Både gener och omgivningsfaktorer har betydelse vid SLE och man löper klart ökad risk att få sjukdomen om man har nära släktingar som har sjukdomen, även om denna risk kan variera. Gener som har samband med SLE har identifierats, och i vissa ovanliga fall kan gener spela en avgörande roll, som när det gäller komplementsystemet och defekter i detta.

Omgivningsfaktorer som föreslagits öka risken för SLE är bland annat infektioner. Virussjukdomar, exempelvis, anses kunna ”felprogrammera” immunsystemet. 

Orsaken till att kvinnor får SLE betydligt oftare än män är inte känd, och även om hormoner (som östrogen) diskuterats, så har det varit svårt att påvisa eventuella bakomliggande mekanismer.

Orsaken till SLE är således i huvudsak okänd, även om det finns olika hypoteser. Dessa hypoteser behöver inte utesluta varandra, utan kan ha relevans vid olika typer av SLE.

Den gemensamma nämnaren är ofta autoantikroppar – det vill säga antikroppar riktade mot den egna vävnaden. Dessa antikroppar kan orsaka skada direkt – genom att påverka kärlens endotelceller eller genom att negativt påverka koagulationskaskaden –  men även efter att de bildat immunkomplex med antigen. Dessa komplex är kända för att ha inflammatoriska effekter.

Vissa antikroppar som ses vid SLE förekommer också vid flera infektioner, där de dock i allmänhet efter varierande tid inte kan påvisas längre. Många SLE-patienter är känsliga för solljus och får kraftiga soleksem. Även läkemedel som sulfapreparat och epilepsiläkemedlet fenantoin kan inducera SLE.

Klinik

Typiskt för SLE är att sjukdomen kan ge symtom från flera olika organsystem. Symtomen kan därmed variera mycket, vilket kan försena diagnosen. SLE-sjukdomen har en kronisk karaktär, även om det ibland förekommer att patienter blir helt bra från sina besvär. Typiskt är också att sjukdomen varierar och går i skov.

Karateristiskt för SLE, kanske ännu mer än vid andra reumatiska sjukdomar, är också trötthet, som även förekommer under perioder då sjukdomen knappt ger sig till känna. Andra allmänsymtom som feber och viktminskning kan förekomma i svårare fall.

Vanligen, men inte alltid, har SLE-patienter symtom från rörelseorganen i form av artrit. Även symtom från senor och senfästen kan förekomma, vilket kan leda till felställningar i händerna. Vid SLE ser man sällan skador på leder och skelett (som vid RA).

Vissa SLE-patienter drabbas av besvär från hjärta och lungor i form av perikardit och pleurit, ofta med påtaglig smärta i bröstkorgen. Vid pleurit förvärras symtomen vid djupandning, vid perikardit brukar andningskorrelationen inte vara lika påtaglig. Ibland utvecklas också alveolit.

Glomerulonefrit är relativt vanligt vid SLE och drabbar ungefär en fjärdedel av patienterna. En framträdande orsak är immunkomplex som kroppen inte lyckats ta om hand. Över huvud taget är bristfällig clearance typiskt vid SLE, detta kan även gälla döda celler. Glomerulonefrit kan ofta förekomma subkliniskt. Debutsymtomen kan variera, i allvarliga fall finns allmänsymtom som feber och trötthet, ibland är enda symtomet att urinen blivit skummande.

SLE kan också ge symtom från nervsystemet (hjärna, ryggmärg och nerver). Ofta ligger kärlengagemang bakom, men i allmänhet är den bakomliggande orsaken inte känd. Symtom i form av psykiatriska manifestationer, som psykos och depression, förekommer. Mildare symtom är nedsatt minne och försämrad inlärningsförmåga. Oro och ångest samt trötthet kan också förekomma.

Andra exempel på neurologiska symtom vid SLE är migrän och nervpåverkan, som leder till smärta. Stroke är en allvarlig komplikation vid SLE, och orsakas ofta av antifosfolipidantikroppar.

Kärlen kan angripas eller påverkas av SLE. Ibland kan det vara frågan om vaskulit, som kan drabba blodkärl av olika storlek och typ. Symtomen varierar beroende på vilka kärl som är engagerade. På senare år har det visat sig att SLE-patienter har en ökad förekomst av ateroskleros, i form av aterosklerostiska plack, vilket är den huvudsakliga orsaken till hjärt-kärlsjukdom (CVD), som i sin tur är mycket vanligare hos SLE-patienter jämfört med befolkningen i stort.

Orsaken till denna riskökning vid SLE är en kombination av traditionella riskfaktorer (som hypertoni och dyslipidemi) samt icke-traditionella, som är typiska vid SLE. När det gäller det senare, rör det sig dels om inflammationen i sig (ateroskleros har visat sig vara en inflammatorisk sjukdom), dels tillkommer antifosfolipidantikroppar, aPL, som kan orsaka både venös och arteriell trombos. Stroke, hjärtinfarkt, lungemboli och djup ventrombos kan alla ha ett samband med aPL. Ökad oxidation av lipider är en annan icke-traditionell riskfaktor, liksom låga nivåer av vissa typer av skyddande naturliga antikroppar.

Anemi förekommer ofta vid SLE, liksom andra hematologiska avvikelser som leukopeni, och utgör ett av kriterierna vid SLE. Ibland kan hemolytisk anemi förekomma, men vanligen är anemin vid SLE inte så dramatisk.

Diagnostiska kriterier för SLE

Liksom vid andra reumatiska sjukdomar finns det inte några patognomona fynd som ger diagnosen SLE. I stället grundas diagnosen på anamnes, statusfynd samt labfynd (varav fyra eller fler kriterier ska vara uppfyllda, enligt American College of Rheumatology). Det ska dock påpekas, att diagnosen SLE kan ställas utan att fyra kriterier uppfyllts, i klinisk praxis, och kriteriediagnostiken har sin främsta plats i forskningen (även om den utgör riktlinje även i kliniken).

Diagnostiska kriterier:

1. Fjärilsexantem (utslag över panna, näsrygg och kinder)
2. Typiska, så kallade diskoida (skivformade), hudutslag
3. Ljuskänslighet
4. Munsår
5. Artrit i två eller flera leder
6. Perikardit eller pleurit (inflammation i hjärt- eller lungsäck)
7. Nefrit (njurinflammation)
8. Neuropsykiatrisk sjukdom, till exempel epilepsi
9. Förändring i blodbilden med blodbrist eller brist på vita blodkroppar
10. Immunologisk störning med förekomst av vissa autoantikroppar
11. Förekomst av ANA (antinukleära antikroppar)

Differentialdiagnostik

 

SLE är något som läkaren ofta misstänker som en differentialdiagnos, där alternativen kan vara allt ifrån infektionssjukdomar (till exempel parvovirusorsakade) till andra reumatiska systemsjukdomar eller artritsjukdomar inklusive RA. SLE är en ”imitatör”, vilket utredande läkare måste hålla i minnet. Laboratorieutredning är viktig, jämte sedvanlig anamnes och status. SLE förekommer exempelvis nästan aldrig utan autoantikroppar som ANA.

Behandling

Behandlingen vid SLE har förbättrats – utan att samma typ av genombrott som med de biologiska läkemedlen för RA har skett (även om utvecklingen ser mer lovande ut nu än tidigare).

Allmänna behandlingsråd är till exempel att undvika mycket sol sommartid, framför allt om man har SLE av solkänslig typ (men även annars). Motion och träningsprogram i samråd med sjukgymnast är av värde. Sulfapreparat ska inte användas, då de kan aktivera sjukdomen. Alfalfagroddar brukar man ge råd om att undvika. Vilken kost som är lämplig vid SLE är mer osäkert, då detta inte är studerat i någon större omfattning.

När det gäller läkemedelsbehandling finns det ett flertal mediciner, beroende på symtom, typ av organmanifestation och svårighetsgrad.

NSAID-preparat används vid värk och feber. Låg dos salicylsyra används när risken för hjärtkärlsjukdom är ökad, som så ofta vid SLE, och kan även vara aktuellt vid  antifosfolipidantikroppssyndromet.

Antimalariamedel, det vill säga klorokin, är en gammal beprövad medicin som ofta fungerar bra vid SLE, speciellt vid hudbesvär, ledvärk och trötthet.

Kortison, vanligen prednisolon, är en hörnsten i behandlingen av SLE. Vid sjukdomsskov ges högre doser, beroende på symtom och på lokala behandlingstraditioner. Doserna bör trappas ner successivt, ett riktmärke om kortisonbiverkningarna är ringa är 5 till 7,5 mg prednisolon dagligen. Vid allvarliga symtom, som till exempel symtom från hjärnan, gäller intravenös behandling.

Benskörhet är en vanlig biverkan, som kan bero på kortison men även på sjukdomen i sig, och behandlas vanligen med kalk och D-vitamin och/eller bifosfonater.

Azatioprin används dels som ”kortisonsparande” medicin (dosen kortison kan minskas), dels vid svårare SLE.

Cyklofosfamid (Sendoxan) används vid svår SLE, exempelvis vid nefrit, i kombination med kortison.

Nyare mediciner har fått en ökande roll vid SLE. Ett exempel är rituximab (Mabthera), i form av antikroppar mot B-celler, som kan användas i svårare fall, liksom mykofenolatmofetil (CellceptT). Benlysta (belimumab) är en ny medicin mot SLE som består av monoklonala antikroppar som hämmar en B-cellsstimulerande faktor, BLyS.

Exakt vilken roll dessa mediciner kommer att få i behandlingen av SLE är för närvarande oklart, men troligen kommer de och andra läkemedel som är under introduktion alltmer att kunna utgöra alternativ till cyklofosfamid.

Ibland, främst vid svåra fall av SLE, används IVIG och någon gång kan plasmaferes ha en plats i behandlingen av svår SLE.

Prognos

Prognosen är numera klart förbättrad för SLE-patienter, även om det fortfarande finns ett stort behov av förbättrad behandling. Även om flera nya mediciner, inkluderande biologiska läkemedel, har introducerats vid SLE är det ännu inte fråga om något genombrott i stil med biologiska läkemedel vid RA.

Komplikationer

Komplikationer på längre sikt är främst hjärt-kärlsjukdom och ökad risk för aterosklerosutveckling. För att förebygga denna komplikation är det viktigaste att hålla grundsjukdomen i schack. Sedvanliga riskfaktorer bör behandlas, men det är osäkert vilken roll statiner bör ha.

Vidare information

Ytterligare information kan fås från American College of Rheumatology (ACR) och från The European League Against Rheumatism (EULAR).

ICD-10

M32.9 Systemisk lupus erythematosus, ospecificerad