Akut skada på plexus brachialis hos idrottsutövare

Basfakta

Definition

• Akut skada på plexus brachialis till följd av trauma mot nacke och skuldror i samband med idrottsutövning. Kallas också "stinger eller "burner".¹
• Huvudsymtomet är brännande smärta i en av armarna, ibland i kombination med avdomning, parestesier eller nedsatt kraft.
• I texten Plexus brachialisskada beskrivs förlossningsrelaterad och traumatisk plexus brachialisskada (högenergiskada efter exempelvis trafikolycka).

Förekomst

• Förekommer i olika idrotter, bland annat fotboll, amerikansk fotboll, brottning, gymnastik och hockey.
• Tillståndet är inte ovanligt, men incidensen är okänd.
• Upp till hälften av spelare i amerikansk fotboll har rapporterat att de någon gång drabbats. Cirka 80 % upplevde att symtomen gick över på ett dygn, medan det för 6 % tog upp till 2 veckor innan symtomen försvann.²

Klinisk anatomi

• Plexus brachialis bildas av främre och bakre delen av de cervikala nervrötterna C5, C6, C7 och C8 samt den första thorakala nervroten.
• Plexus brachialis kan delas in i olika delar från proximalt till distalt.
• Stammar (trunks), divisioner (divisions), ledningar (cords), grenar (branches) och nerver.³
• Truncus superior:
• C5 och C6 rötterna går ihop till truncus superior
• Truncus medius:
  • Bildas av C7-roten
• Truncus inferior:
  • C8 och Th1 rötterna går ihop till truncus inferior

Etiologi och patogenes

• Tillståndet är ofta en traumatisk övergående neuropraxi av en eller flera cervikala nervrötter eller plexus brachialis.^2,4
• Neuropraxi:
  • Lindrig form av nervskada vid trauma
  • Lokal demyelinisering eller ischemi i nerven leder till att nervimpulser tillfälligt blockeras
• I de flesta fall sitter skadan i plexus brachialis övre truncus (truncus superior).²
• Skador på plexus brachialis delas in i 3 grader varav neuropraxi är grad 1. Även grad 2 och 3 kan förekomma vid plexus brachialisskada i samband med idrott:
• Axonotmes (grad 2):
  • Ruptur av axoner men med bevarad kontinuitet av nerven
  • Nerven kan regenereras inom ett par månader
• Neurotmes (grad 3):
  • Avslitning av nerven
  • Måste rekonstrueras kirurgiskt för att möjliggöra regeneration

Skademekanismer

• Tre skademekanismer har beskrivits:²
  • Traktionsskada på plexus brachialis:
    • Inträffar när skuldran pressas ner och nacken sidoflekteras bort från skadesidan, det vill säga ökad nack-skuldervinkel
  • Direkt nervkompression av plexus brachialis:
    • Inträffar vid slag mot fossa supraclavicularis
    • Skadar C5 och delar av C6 nervrötterna i övre truncus
    • Drabbade muskler inkluderar vanligtvis m. deltoideus, m. supraspinatus och mm. biceps.
  • Cervikal nervrotskompression:
    • Inträffar vid lateral flexion och hyperextension av nacken 
  • Se även bilder figur 1 i denna artikel

Predisponerande faktorer

• Stelhet i nacken.
• Nedsatt kraft i nack-skulderpartiet.

ICD-10

• S13 Luxation och distorsion av leder och ligament i hals och halskotpelare
• S14 Skada på nerver och på ryggmärgen i halsregionen
  • S14.2 Skada på nervrot i halskotpelaren
  • S14.3 Skada på brakialplexus
• S44 Skada på nerver på skulder- och överarmsnivå

ICD-10 Primärvård

• S134 Distorsion i halskotpelaren

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Nyckelbensfraktur.
• Axelluxation.
• Kotfraktur.
• Ryggmärgsskada.
• Thoracic outlet syndrome.

Anamnes

• Typiskt är att en brännande smärta i det supraklavikulära området känns omedelbart efter skadan.
• Smärtan strålar ut i armen, vanligtvis i ett brett, icke-dermatom mönster.
• Domningar, parestesier eller svaghet kan upplevas i armen.
• Ofta går obehaget spontant över på 1–2 minuter⁵, men det kan också komma flera timmar eller dagar senare och hålla i sig.
• Skademekanismen bör klargöras, eftersom den kan förklara skadan som uppstått.
• Upplysningar om tidigare liknande episoder stärker diagnosen.
• Symtomen är alltid ensidiga. Om symtom finns från bägge armar/skuldror eller från något av benen måste ryggmärgsskada misstänkas.²

Kliniska fynd

• Bedöm initialt möjlig nackskada och vidta åtgärder om nackskada misstänks:⁶
• Medvetandepåverkan, huvudvärk, ömhet i nacken, smärta vid rörelse i nacken eller nedsatt rörlighet i nacken kan tala för nackskada – gör en fullständig neurologisk undersökning
• Om annan skada än "stinger" misstänks ska halsryggraden vara immobiliserad med hjälmen på eller i en stel krage och personen bör placeras på en ryggbräda och transporteras till sjukhus
• Om ovanstående är utan anmärkning kan vidare undersökning göras av misstänkt skada på plexus brachialis
• Inspektion:
• Strax efter skadan skakar utövaren ofta på den övre extremiteten eller håller in den mot kroppen för att minska obehaget
• Atrofi eller asymmetri i halsen, skuldran eller överextremiteten tyder på tidigare skada eller en predisposition för skada
• Sänkning av skuldran och atrofi av deltoideus och supraspinatusmusklerna är vanligt efter flera fall av "stinger"⁷
• Palpation:
  • Lokaliserar ömhet och spasm, men är inte specifik för "stinger"
  • Bedöm rörligheten i nacken och skuldror
• Neurologi:
  • Bedöm kraft, reflexer och sensibilitet
  • Eventuella motoriska symtom drabbar muskler som är innerverade av C5 och C6⁸
  • Skador ovanför klavikeln, truncusskada, påverkar både flexor- och extensormuskulatur distalt om skadenivån
  • Skador under klavikeln, fascikelnivå, påverkar antingen flexorer, som innerveras av mediala och laterala fascikler, eller extensorer, som innerveras av posteriora fascikler
  • Symtom kan uppträda senare hos vissa
• Spurlings test:
  • Är ett test på cervikal radikulopati; testar irritation av nervroten i neuroforamen. Sensitiviteten är låg till måttlig, medan specificiteten är hög – ett positivt test tyder på radikulopati⁹
  • Passiv hyperextension, rotation och lateralflexion av nacken mot den påverkade sidan samtidigt som huvudet pressas ned
  • Testet är positivt om symtomen reproduceras
• Upper limb tension test (ULTT):
  • Är också ett test på cervikal radikulopati. Sensitiviteten är hög, medan specificiteten är låg – ett negativt test utesluter radikulopati⁹
  • Patienten undersöks liggande på rygg. Utförs med patientens huvud böjt till motsatta sidan (den "sjuka" sidan sträcks ut) och armbåge, handled och fingrar är utsträckta. Undersökaren pressar ned skuldran och abducerar så armen. Vid positivt test utlöses parestesier
• Perkussion av supraklavikulära fossor:
  • Ömhet eller positivt Tinels tecken?
• Tecken på annan skada?
  • Bilaterala symtom, cervikal vertebral ömhet eller fynd från de nedre extremiteterna tyder på cervikalfraktur eller ryggmärgsskada
  • Huvudvärk, yrsel, illamående/kräkningar, medvetandepåverkan, dysartri och synförändringar kan tala för vaskulär skada. I sällsynta fall kan skador på carotis- och vertebralartärer leda till autonom instabilitet med påverkad hjärtfrekvens, blodtryck och temperatur²

Bedömning av motorisk funktion och isometrisk kraft, vid misstanke om plexusskada¹

• Deltoideus:
  • Innerveras av axillarisnerven (C5, C6)
  • Testas med axelabduktion
• Supraspinatus:
  • Innerveras av suprascapularisnerven (C5, C6)
  • Testas med axeln abducerad 90° och ytterligare abduktion
• Infraspinatus:
  • Innerveras av suprascapularisnerven (C5, C6)
  • Testas med lateral rotation
• Biceps brachii:
  • Innerveras av musculocutaneusnerven (C5, C6)
  • Testas med armbågsflexion
• Pronator teres:
  • Innerveras av medianusnerven (C6, C7)
  • Testas med underarmspronation
• Triceps brachii:
  • Innerveras av radialisnerven (C7, C8)
  • Testas med armbågsextention
• Abductor digiti minimi:
  • Innerveras av ulnarisnerven (C8, Th1)
  • Testas med abduktion av lillfingret

Kliniska tecken på avulsionsskada

• Avulsion innebär att nervroten har slitits ut från ryggmärgen, vilket är en allvarlig nervskada som leder till paralys och som kräver operation.
• Horners syndrom:
  • Förekomst av Horners syndrom – mios, ptos och hemifacial anhidrosis – på den påverkade sidan 3–4 dagar efter skada, korrelerar starkt med nedre plexus brachialisskada (C8-Th1-avulsion) och har dålig prognos
• Starka smärtor i en avdomnad eller anesteserad arm tyder på avulsion och är ett dåligt prognostiskt tecken.
• Vrider patienten bort huvudet från den påverkade sidan tyder det på denervation av paraspinös muskulatur.
• Negativt Hoffmann/Tinels tecken:
  • Perkussion över bakersta delen av m. sternocleidomastoideus och över fossa supraclavicularis
  • Om detta inte utlöser några parestesier ned över axeln och armen hos en person med total paralys i skuldran är det ett dåligt prognostiskt tecken
  • Tyder på komplett avulsion av övre brakialplexus (C5- och C6-skada) och kräver snabb kompletterande utredning
• Vid misstanke om övre plexusskada (C5, C6):
  • Särskilt viktigt att kartlägga funktionen av m. serratus anterior som innerveras av n. thoracicus longus
  • Muskeln stabiliserar scapula mot bröstkorgen
  • Patient med total skulderparalys undersöks i ryggläge och vid serratusparalys kan patienten inte röra skuldran framåt
  • Undersökaren håller handen över skuldran och försäkrar sig om att patienten inte aktiverar m. pectoralis. Muskeln är en viktig "donor" för operativ rekonstruktion via muskelöverföring vid övre brakialplexusskada

Kan spelaren återgå till match?

• Om bedömning görs vid sidlinjen under pågående match, kan spelare återgå till matchen under följande förutsättningar:²
  • Ingen eller minimal smärta
  • Helt intakt neurovaskulär funktion
  • Full rörlighet i halsrygg och skuldra
  • Negativt Spurlings test
• Om spelaren uppvisar nackstelhet eller bilaterala symtom från arm/skuldra ska hen inte återgå till match utan ytterligare utredning, inkluderande bilddiagnostik.²

Andra undersökningar

• Symtom som varat <5 minuter behöver ingen ytterligare undersökning.²
• Bilddiagnostisk undersökning behövs om:²
  • "Stinger" >1 gång
  • Symtomen kvarstår >1 timme
  • Symtomen är lokaliserade till en nervrot
  • Nacksmärta finns tillsammans med normal rörlighet i nacken
• Bilddiagnostik:
  • Den första bilddiagnostiska undersökningen är röntgen av nackkotpelaren i syfte att bedöma eventuella frakturer. Beskriv skadeförloppet på remissen så att adekvata projektioner tas
  • Nästa steg är MRT för att visualisera ryggmärgsskada eller nervrotsskada, men då måste specialundersökning beställas
  • Om patienten inte kan genomföra MRT är DT-myelografi ett alternativ
• EMG:
  • Eventuellt vid symtom som varat >3 veckor¹⁰
  • Kan bekräfta diagnosen, lokalisera lesionen och bidra till bedömningen av skadans svårighetsgrad
  • Elektrofysiologiska undersökningar är inte alltid lämpliga för att skilja mellan cervikala rotskador och skador på övre grenen i brakialplexus¹⁰

När remittera?

• Vid långvariga besvär.
• Behandling av plexus brachialisskador är rikssjukvård:¹¹
  • Handkirurgiska kliniken vid Södersjukhuset, SÖS, i Stockholm och Norrlands universitetssjukhus i Umeå har av Socialstyrelsen uppdraget att behandla plexus brachialisskador
  • Uppdraget innebär att samtliga operationer med diagnosen plexusskada utförs på dessa båda sjukhus
  • Se Plexus brachialisskador inklusive kontaktuppgifter och remittentinformation

Behandling

Behandlingsmål

• Förebyggande av skador.
• Tidig kirurgisk rekonstruktion tycks förbättra prognosen.
• Eventuellt korrigering av försvagad muskelkraft.

Behandlingen i korthet

• God rörlighet och styrka i nacken, skuldrorna och armarna är viktigt, eftersom stelhet och svaghet är både predisponerande faktorer och konsekvenser av skadan.^10,12
• Tidig mikrokirurgisk behandling tycks förbättra prognosen vid de allvarligaste plexusskadorna.

Kirurgi

• Kirurgi är aktuellt vid kvarstående symtom.
• Tidig kirurgisk rekonstruktion bör göras inom 3–4 månader, vissa rekommenderar att man väntar till 3–6 månader för att se om det sker ett spontant tillfrisknande – men det finns också situationer där akuta åtgärder bör göras.^3,13
• Se beskrivning av kirurgi vid traumatiska plexusskador i texten Plexus brachialisskada.

Annan behandling

• Rehabilitering.
• Eventuellt fysioterapi.

Förebyggande åtgärder

• Förebyggande övningar för stärka muskler i nacke och skuldrar för att förhindra återkommande besvär.²
• Användning av skyddsutrustning vid exempelvis ishockey och amerikansk fotboll.
• Regler kring vilka typer av tacklingar som är tillåtna inom sporten.¹⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Skadan är vanligtvis kortvarig och självläkande, men i de allvarligaste fallen kan det ta flera veckor eller månader innan patienten blir bra.
• Skadan är ofta återkommande och kan i vissa fall leda till ett kroniskt syndrom.²

Komplikationer

• Permanenta nervskador.
• Cervikal spinal stenos.²

Prognos

• Recidiverande skador är vanliga.
• Risken för bestående nervskador beror på graden av nervskada.³

Uppföljning

Plan

• Det är viktigt med upprepade undersökningar tills symtomen är borta, rörligheten i nacke och skuldror är utan smärta och styrkan är normal igen.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Plexus brachialisskada, "burner"