Amputationer

Basfakta

Definition

• Kirurgiskt avlägsnande av lem som arm, ben, ett finger, etc.
• Av praktiska skäl diskuteras här bara:
  • Avlägsnande av större del av hand eller arm (amputation av övre extremiteter)
  • Avlägsnande av större del av ben (amputation av nedre extremitet)
• Avlägsnande av fingrar eller tår och andra kroppsdelar diskuteras inte.

Förekomst

• Större amputation av övre extremiteter:
  • Cirka 0,6 per 100 000 per år¹
• Nedre extremitetsamputerade:
  • Cirka 30–40 per 100 000 per år²

Anatomi / Klassificering

Nedre extremitet

• Hemipelvektomi.
• Desartikulation i höftled.
• Transfemoral amputation.
• Knädesartikulation.
• Transtibial amputation (crusamputation).
• Symes amputation (i fot).
• Fotamputationer: Transmetatarsal, metatarsal, fotrot (genom Lisfranc elller Choparts led).

Övre extremitet

• Axeldesartikulation.
• Överarmsamputation.
• Armbågsdesartikulation.
• Underarmsamputation.
• Amputation hela eller del av hand.

Orsak och sjukdomsutveckling

• Cirka 50 % av övre extremitetsamputationer är traumatiska skador.¹
• Undre extremitetsamputationer sker i cirka 80–90 % av fallen på grund av ischemi (aterosklerotisk kallbrand).
• Andra orsaker (nedre extremitet och övre extremitet):
  • Traumatisk amputation, infektion, tumör, kongenital missbildning

ICD-10

• S48 Traumatisk amputation av skuldra och överarm
• S58 Traumatisk amputation av underarm
• S68 Traumatisk amputation av handled och hand
• S78 Traumatisk amputation av höft och lår
• S88 Traumatisk amputation av underben
• S98 Traumatisk amputation av fotled och fot
• I70.2 Aterosklerotiskt gangrän
• Z44.0 Inpassning och justering av armprotes
• Z44.1 Inpassning och justering av benprotes
• G56.4 Kausalgi
• T13.6 Traumatisk amputation av nedre extremitet, nivå ospecificerad
• T87 Komplikationer specifika för replantation (återfastsättning) och amputation
  • T87.3-T87.6 Komplikationer som är utmärkande för amputationer
• T93.6 Sena besvär av klämskada och traumatisk amputation på nedre extremitet
• Z44.1 Inpassning och justering av benprotes

ICD-10 Primärvård

• T05-P Traumatisk amputation
• T88-P Andra komplikationer och ogynnsamma effekter av kirurgiska åtgärder och medicinsk vård som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Faser under förloppet

1. Före amputation:
   • Preoperativ bedömning och information
2. Akut fas:
   • Operation med pre-, peri- och postoperativ smärtlindring
3. Tidig rehabilitering.
4. Rehabilitering med protesanpassning.
5. Vidare uppföljning:
   • Primärvård, ortopedingenjören, eventuellt polikliniskt på specialistavdelning

Kompletterande undersökningar

• Palpation av perifer puls.
• Trofiska förändringar?
• Sår?
• BT-mål nedre extremitet.
• Undersökning av kapillär cirkulation.

Andra undersökningar

• Doppler-undersökning av perifera kärl.
• Angiografi.

När remittera?

• Svårt justerbar diabetes – remitteras till invärtesmedicinare eller diabetesteamet.
• Diabetes med dålig cirkulation i nedre extremitet – remitteras till fotvårdsspecialist, ortopedtekniker för skor.
• Diabetes med fotsår – remitteras snabbt sårteam/diabetesteam, kärlkirurg:
  • 90 % av patienterna med diabetes och fotsår slutar med amputation!
• Betydande symtomatisk arteriell insufficiens – remitteras till kärlkirurg.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Varierar med ålder, allmänna tillstånd och typ av amputation.
• Till exempel:
  • Förhindra ytterligare gangränutveckling och smärta
  • Kunna viktbelasta vid förflyttning
  • Självständig i hemmet
  • Gångfunktion
  • Återuppta arbete/fritidsintressen

I akutfasen

• Lugna och informera om ingreppets typ och följdsjukdomar.
• Optimal preoperativ smärta och nutrition vid elektiv kirurgi.
• Preoperativ planering av rätt amputationsnivå.
• Utformning av amputationsstumpen, bra hudtäckning är väsentligt för bra rehabiliteringsresultat.
• Amputationen bör utföras av erfarna kirurger.
• Optimal peri-och postoperativ smärtlindring:
  • Epiduralanalgesi, opiater

Rehabilitering

Tidig rehabilitering

• Cirka vecka 2–6.
• Startar på kirurgisk avdelning, vidare på rehabiliteringsavdelning, i utbildningsinstitution, i hemmet eller på särskilt boende.
• Sårläkning, sårvård.
• Stumpkompression- kompressionsstrumpa, silikonhylsa, lindning.
• Utbildning i vård av amputationsstumpen - kompression, härdning, hygien, stumpinspektion.
• Kontrakturprofylax.
• Rehabilitering:
  • Balansträning, ståträning, träning av styrka och koordination:
    • När det gäller ståträning vid nedsättning av rörelseförmågan är det dock svårt att dra slutsatser om vilken regelbundenhet som krävs och hur länge en eventuell effekt kvarstår³
  • Allmän fysisk träning som förberedels för att behärska protesanvändning
• Vidare smärtbehandling.
• Optimal näring, eventuellt järntillskott.
• Eventuellt träning med interimsprotes (tillfällig protes).

Proteser

• Vanligaste typerna av proteser:
  • Suprakondylär crusprotes med kondylupphängning och vacuumeffekt
  • Femurprotes med vacuumfäste och vikt på tuber os ischii (samt anteriort mottryck)
• Knä och fotled:
  • Många varianter med olika egenskaper
  • Individuella behov av aktivitet/stabilitet är viktigt för valet.
• Proteser för övre extremitetsamputationer:
  • Konventionell mekanisk protes
  • Myoelektrisk protes:
    • Styrs av myoelektriska signaler. Kan ha:
      • Öppning och stängningsfunktion av handen
      • Supination/pronation av underarmen
      • Armbågs-böjning och sträckning
  • Kosmetisk protes:
    • Utan aktiv funktion av protesen.
  • Estetisk protes:
    • Som en kosmetisk, men med specialiserad hantverks-relaterad konstruktion, så att protesen är identisk med den motsatta extremiteten. (Eventuellt även för undre extremitetsamputerade)
  • Specialproteser:
    • Till exempel "Greiffer" vid tyngre manuellt arbete, skidstavprotes, roddprotes etc.

Bidrag från olika discipliner i rehabiliteringsteamet

• Ortopedingenjör:
  • Gipsgjutning till protesen är vanligast när stumpen är helt eller nästan helt läkt och efter en tids kompression av stumpen (cirka sex veckor)
  • Design och justering av protesen och hylsan i den tidiga fasen
  • Kosmetik av protesen
  • Ytterligare justeringar, reservproteser och specialproteser, bad-/dusch-protes etc.
  • Andra ortopediska hjälpmedel
  • Vid armamputationer:
    • Specialanpassade hjälpmedel för arm- och handfunktion
• Fysioterapeut:
  • Protesträning och gradvis anpassning till protesen enligt schema
  • Bedömning och träning av gångfunktion
  • Ytterligare träning i rörelse, förflyttning, styrka, balans, kondition etc.
  • Smärtbehandling med TNS, värme/kyla, avslappning etc.
  • Utbildning i protesanvändning
  • Överväga andra gånghjälpmedel/rullstol
• Arbetsterpeut:
  • Bedömning, utbildning och rådgivning med avseende på ADL (hem, arbete, fritid)
  • Bostadsanpassning
  • Andra hjälpmedel
  • Transport
• Socionom:
  • Skydd av psykosociala problem
  • Rättighetsinformation (se Trygghetsmedicin)
• Sjuksköterska:
  • Sårvård
  • Vård av stump/hygien
  • Näring
  • Uthyrningsjobb
  • Personlig assistans
• Flera yrkesgrupper:
  • Behandling av förlust och sorg
• Lekmanshjälp.

Smärtbehandling

Fantomsmärtor^4-6

• Förekomst:
  • 26–85 % av amputerade⁴
  • Minska frekvensen med bättre pre-, per- och postoperativ smärtlindring?
• Orsaker:
  • Bero på central kronifisering av smärta eller förändringar i perifera nervsystemet (neurinom)
• Karakteristika:
  • Förväxlas ofta med fantomkänsla:
    • Känslan av att den förlorade kroppsdelen fortfarande sitter kvar, företrätt av andra sensoriska kvaliteter än smärta
    • Förklara och lugna - inte behandla
  • När varaktigheten är längre än sex månader:
    • Generellt liten förändring senare i förloppet
  • Kännetecknas av brännande, värkande, klämmande, skärande eller stickande smärta - eventuellt med parestesier
  • Bra pre-, per- och postoperativ smärtlindring (samt i tidig rehabiliteringsfas) har sannolikt betydelse för utvecklingen av och graden av fantomsmärta⁵
  • Kausal behandling vid neurinom
• Läkemedelsbehandling:
  • Som vid neurogen smärta
  • Mest använt är gabapentin, amitriptylin och karbamazepin
  • Opiater är ofta nödvändiga, särskilt tidigt i förloppet. Dessa är effektiva, men kräver ofta större doser än vid någon annan typ av smärta
  • Andra läkemedel som försöks är: NSAID, kapsaicin och kalcitonin, mexiletin, betablockerare, klonazepam. Få bra studier på effekt^4-5
• Icke läkemedelsbehandling:
  • Annan sensorisk stimulering
  • Protesbruk minskar smärta i vissa fall
  • Det saknas vetenskapligt stöd för nyttan av TENS vid behandling av fantomsmärtor⁷
  • Annat som försöks, men saknar bevis för effekt: Smärthanteringstekniker, mental träning, hypnos, andra fysioterapeutiskmetoder
• När svårbehandlad smärta bör bland annat spinal elektrisk stimulering utvärderas.

Stumpsmärta^4-5

• Förväxlas ofta med fantomsmärta.
• Kan bero på:
  • Protesskav, exostoser, heterotrop benbildning, ärrvävnad, neurinom, smärta från angränsande led, kroniskt regionalt smärtsyndrom (CRPS/reflexdystrofi), referred pain, sårsmärta, ischemisk smärta
• Behandling:
  • Kausal där så är möjligt

Neurinom

• Kan orsaka stump- och fantomsmärta.
• Tinels tecken är ofta positiva.
• Ibland palpabelt.
• Injektion med lokalbedövningsmedel leder till tillfällig smärtlindring.
• Kan i förekommande fall försöka behandla med kirurgisk revision, men återfall är vanligt.

Annan smärta hos amputerade

• Smärta från andra delar av muskel/skelettsystemet.
• Är lika vanligt och allvarligt problem som fantomsmärta.⁶
• Beror ofta på fel/sned belastning och överbelastning.
• Behandling som vid andra muskel-/skelett-smärttillstånd med betoning på bland annat:
  • Optimal protesanpassning och korrigering
  • Tilasset-träning (förebyggande)
  • Avlastning, aktivitetsreglering

Förebyggande åtgärder

• Allmänt förebyggande av ateroskleros med rökavvänjning, kostråd, motion etc.
• Övervakning av cirkulation i extremiteterna.
• God kontroll av blodglukos hos diabetespatienter.
• Sårprofylax - ortopediska skor, fotvårdsspecialist etc.
• Tidig och adekvat behandling av fotsår, speciellt vid diabetes.
• Eventuellt kärlkirurgi.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

I den akuta fasen och rehabiliteringsfasen

• Sårinfektion.
• Bristen på sårläkning.
• Tromboemboliska komplikationer och andra komplikationer om allmäntillstånd.
• Svårt styrbar smärta.
• Anemi, näringsbrist.
• Kontrakturutveckling.
• Dekonditionering och muskelatrofi på grund av inaktivitet.
• Psykisk reaktion på förlust av lem och funktion, eventuellt djupare depression.
• Sårbildning, hudirritation eller smärta på grund av protesskav.
• Varierande stumpstorlek (hög grad av ödem i stumpen).
• Allergi mot proteshylsan.
• Adduktorinsufficiens på grund av förlust av vidhäftning av adduktor magnus vid femuramputation.
• Uttalad köldkänsla i amputationsstumpen.
• Osteoporos på grund av låg vikt-belastning.

Prognos

Faktorer som påverkar prognosen i negativ riktning med avseende på funktionsnivå efter amputation^8-9

• Hög ålder.
• Vaskulär orsak till amputation - ofta andra aterosklerotiska komplikationer.
• Annan komplicerande sjukdom.
• Låg nivå av funktion före amputationen.
• Högre amputationsnivå.
• Stumpsmärta.
• Inte adekvat rehabiliteringshjälp.
• 63 % var protesanvändare genom crusamputation av vaskulär orsak.⁹
• Vid amputation efter trauma:
  • 80 % av crusamputerade och 70 % av femuramputerade hade endast lätta svårigheter med att gå på en plan yta⁹

Uppföljning

Plan

• Regelbundna inspektioner av ortopedingenjören för att justera protesen och proteshylsan och byte om de är slitna etc, eventuellt tillknuten rehabiliteringsklinik eller ortopedisk klinik.
• Eventuellt vidareutbildning av en fysioterapeut i en kommun eller en privat institution.
• Eventuellt senaste vistelse på hälsocenter för testning och utbildning i hälsoaktiviteter.
• Eventuellt smärtklinik.
• Kontroll och uppföljning av primärvårdsläkare.
• Individuell rehabiliteringsplan med samordnaren i primärvården för personer med särskilt komplexa behov som önskar att en sådan plan skall utarbetas.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Råd och tips till amputerade.
• Felaktig stumpställning efter operationen.

Patientföreningar

• DHR de handikappades riksförbund.
• Svensk dysmeliförening, en patientförening för personer med dysmeli, det vill säga avsaknad av arm, ben eller del därav.