Axeltendinopatier

Se även artiklar om de enskilda tillstånden: supraspinatustendinit, infraspinatustendinit, subscapularistendinit.

Basfakta

Definition

• Tendinopati är ett begrepp som innefattar alla typer av sjukdomar i senor:
  • Akuta tillstånd har traditionellt benämnts rena tendiniter
  • Tendinit beskrivs traditionellt som en inflammation i en sena eller ett senfäste. Nyare forskning tyder på att inflammationskomponenten inte är så framträdande som man tidigare har trott
  • Kroniska tillstånd, som ofta även innefattar degenerativa förändringar i senvävnaden, beskrivs som tendinoser. Bursan kan också vara påverkad
• De viktigaste axeltendiniterna är:
  • Supraspinatustendinit
  • Infraspinatustendinit
  • Subscapularistendinit

Neers klassifikation (ett alternativt indelningssätt)

• Akuta axeltendiniter/-bursiter.
• Tendinos, kroniska förändringar i sena och bursa.
• Ruptur.

Förekomst

• Supraspinatustendinit är den vanligaste axeltendiniten. Därefter följer infraspinatus. I mindre utsträckning påverkas subscapularis, medan teres minor sällan är påverkad.
• Förekomst: Vanligt tillstånd, oftast patienter mellan 30–50 år; oftast kvinnor.

Etiologi och patogenes

• Tendiniter kan bero på en akut överbelastning, för stor belastning under en längre tid eller ett trauma, till exempel ett fall på axeln. Ibland utvecklas tendiniter utan känd orsak.
• Tendinoser kan utvecklas gradvis efter en skada eller utveckla sig så sakta och ha varat under så lång tid att patienten inte kommer ihåg någon särskild orsak.¹
• Patogenesen är mest sannolikt flera faktorer, där både mikrovaskulära, degenerativa, anatomiska och mekaniska faktorer spelar roll:^2-4
  • Normalt gör vätska i den extracellulära matrixen att senor kan absorbera kraft så att de tål stora påfrestningar
  • Vid ihållande eller upprepade belastningar blir vätskan i senan utträngd av senan, något som minskar förmågan att absorbera kraft. Det ökar påfrestningen på vävnaden och ökar risken för skada
  • En belastning, som i början är hanterbar för senan, kan alltså orsaka skada vid upprepade repetitioner
  • Fenomenet kallas på engelska för "tissue creep". För att undvika "tissue creep" bör belastningen vid träning och återupptagning av funktionella aktiviteter ske gradvis
• Nyare undersökningar tyder på att inflammationskomponenten är mindre framträdande än tidigare trotts. Neovaskularisering med inväxt av nervändar i den inflammerade senan tycks kunna spela en roll.

Impingement (inklämningssyndrom)

• Impingement i axelleden innebär att det inte finns tillräckligt med plats för senstrukturerna mellan humerus och det överliggande coracoacromiala taket. I synnerhet vid abduktion kan det uppstå en mekanisk påverkan av senfästena.
• Primärt impingement:
  • Anses vara den vanligaste orsaken till tendinopatier
  • Beror på att senor kommer i kläm under det coracoacromiala taket till följd av osteofyter eller förtjockade ligament⁵
  • Tillståndet leder till högre incidens av rotatorcuffrupturer hos personer över 35 år
• Sekundärt impingement:
  • Föreligger ofta som en följd av en skapulär instabilitet, slapphet i främre delen av kapseln eller stramhet i bakre delen av kapseln
  • Kan även bero på skador i labrum eller rotatorkuffen som leder till att bicepssenan exponeras för den coracoacromiala bågen

Supraspinatustendinopati

• Är den vanligaste tendinopatien.
• Vid abducerad skuldra kommer supraspinatus lätt i kläm mellan tuberculum major och akromion.
• Aktiviteter som innebär upprepade abduktioner där supraspinatus kommer i kläm (impingement) kan medföra upprepade muskel- och senskador och ischemisk kompression av senan.

Subscapularistendinopati

• Oftast är subscapularis påverkad i fästet på tuberculum minor.
• En del av fästet finns på humerus något distalt framför tuberculum minor samt medialt framför bicepsfåran.

Bicepstendinopati

• Bicepstendinopati är en ovanlig orsak till axelsmärtor. 
• Inflammation av bicepssenan i den intertuberkulära gropen kallas primär bicepstendinit, men är endast förklaringen till 5 % av fallen med bicepstendinit.⁶
• De övriga 95 % av fallen har vanligtvis en samtidig rift i rotatorkuffen eller en rift i övre labrum från anterior till posterior (SLAP-lesion).

Kalkaxel

• Peritendinitis calcarea (kalkaxel). 
• Orsaken är okänd. 
• Förkalkningen drabbar nästan alltid supraspinatussenan och röntgen visar kalkutfällning vid tuberculum majus. Det finns ingen korrelation mellan storleken av förkalkningen och graden av symtom.⁷

Predisponerande faktorer

• Dåliga arbetsvanor, tungt och ensidigt arbete med händerna över huvudet eller mycket lyftande och bärande.
• Tidigare skada i axeln.

ICD-10

• M75 Sjukdomstillstånd i skulderled
  • M75.1 Rotator cuff-syndrom i skulderled
  • M75.2 Bicepstendinit
  • M75.3 Tendinit med förkalkning i skulderled
  • M75.4 Impingement syndrom i skulderled
  • M75.8 Andra specificerade sjukdomstillstånd i skulderled
  • M75.9 Sjukdomstillstånd i skulderled, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M751 Rotator cuff-syndrom i skulderled
• M753 Tendinit med förkalkning i skulderled
• M754 Impingement syndrom i skulderled
• M759P Andra sjukdomstillstånd i skulderled

Diagnos

Diagnoskriterier

• I allmänhet finns ett positivt isometriskt test som kan hjälpa till vid att hitta vilken muskelsena är påverkad, medan passiva tester visar full mobilitet.

Differentialdiagnoser

• Axelbursit, akut eller kronisk, kan förekomma samtidigt vid tendinopatier.
• Kapsulit i axelled.
• Senruptur.
• Fraktur.
• Övriga: lungcancer, hjärtsjukdom, cervikal rhizopati, utstrålande smärta från lever/gallblåsa med flera.

Anamnes

• En del patienter berättar att smärtorna kom efter arbete eller aktivitet på fritiden, särskilt vid ovanlig belastning.
• Patienten har oftast smärta lateralt i överarmen och smärtan förvärras när armen används. Aktiviteter i abduktion framkallar oftast symtom.
• Vid ett akut tillstånd kan smärtan hos vissa patienter kännas nedåt till den radiala delen av underarmen. I sådana fall har patienten sannolikt också vilosmärta.
• Smärtan upplevs som värre när patienten ligger på den axel som är påverkad.
• Anamnesen avslöjar inte vilken typ av tendinopati patienten har.

Viktigt vid anamnesupptagning

• Smärtornas lokalisering måste klarläggas, liksom deras debut, varaktighet och utveckling. Vidare om patienten har vilo- och/eller nattsmärtor, vilken aktivitet som förvärrar tillståndet och vilka konsekvenser smärtorna har för de dagliga aktiviteterna.
• Tidigare behandling: läkemedel, fysioterapi?

Kliniska fynd

Systematisk axelundersökning

• Se instruktionsfilm: Axelstatus (5:03) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet
• Se även: Axelsmärta, skuldersmärta

Allmänt

• Vid tendinopati utlöses den smärta som patienten besväras av vid ett isometriskt test då den aktuella muskeln, senan och senfästet stramas åt maximalt utan rörelse.
• Den passiva rörligheten är normal:
  • Observera att de flesta patienter anger smärta i ytterlägen, något som inte ska tolkas som inskränkt rörlighet
• Smärtbåge:
  • Kan förekomma vid tendinopati eller bursit, men betyder bara att senfästet kläms mellan humerus och akromion i mitten av abduktionsrörelsen
• Palpationsömhet:
  • Är ett föga pålitligt diagnostiskt tecken och undersöks sist efter det att den funktionella diagnosen är klar. Men vid tvivel kan ändå lokal ömhet över ett senfäste jämföras med andra axeln och ge viss information om var tendinopatin är belägen
• Test efter lokalanestesi:
  • I osäkra fall kan lokalbedövning injiceras i den struktur som mest sannolikt är påverkad
  • Negativt test efter injektion säkerställer diagnosen

Testrespons vid supraspinatustendinopati

• Se artikel om supraspinatustendinopati för detaljer.
• Huvudfynden är positivt isometriskt test med full mobilitet i leden:
  • Abduktion: bör utföras med armen i enbart 20 graders abduktion för att minska m. deltoideus' abducerande förmåga
  • Ett mer känsligt test för supraspinatuspåverkan görs genom empty can test:
    • Inåtrotation av armen i axeln (tummarna ner, som om man tömmer en burk), lyft av armen till ungefär 40 grader
    • Patienten ska aktivt försöka lyfta armen mot motstånd (isometriskt test)
• Palpation:
• Palpation av senfästet som diagnostiskt kriterium är föga tillförlitlig

Testrespons vid infraspinatustendinopati

• Se artikel om infraspinatustendinopati för detaljer.
• Huvudfynd:
  • Positivt isometriskt utåtrotationstest och full mobilitet i leden
• Palpation av senfästet:
• Är som diagnostiskt kriterium sannolikt mer pålitligt vid påverkan av infraspinatus än vid supraspinatus

Testrespons vid subscapularistendinopati

• Se artikel om subscapularistendinopati för detaljer.
• Huvudfynd:
  • Positivt isometriskt inåtrotationstest och full mobilitet i leden
• Palpation av senfästet:
  • Som diagnostiskt kriterium är sannolikt detta mer pålitligt vid en subscapularistendinopati än vid andra tendinopatier i axelområdet

Testrespons vid biscepstendinopati

• Bicepssenan kan vara inflammerad och ger smärta på framsidan av axeln vid flexion av en fullt supinerad arm mot motstånd
• Full passiv pronation är ofta smärtsam vid tenoperiosteal affektion – senfästet till biceps på tuberositas radii där lesionen vanligtvis är lokaliserad.

Kalkaxel

• Debuterar ofta med snabbt insättande, svåra axelsmärtor och palpationsömhet på framsidan av axeln strax under akromion.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodprover har inget diagnostiskt värde.

Andra undersökningar

Röntgen

• Behövs vanligtvis inte tidigt i sjukdomsförloppet.
• Vid kroniska tillstånd, tendinoser, ser man ofta en sendegeneration och ofta förkalkningar i sena och bursa.
• Degeneration är mycket vanlig redan från 40 års ålder och leder inte alltid till smärta.
• Påvisning av kalk i rotatorcuffen (kalkaxel) är vanligt. Mjukdelskalk försvinner ofta spontant.

Ultraljud

• Är en bra undersökning för bedömningen av ytliga sen- eller muskellesioner och bursit.
• Vissa anser att man kan påvisa eventuellt impingement.

MR

• Är aktuell vid behandlingssvikt, vid oklar diagnos och vid misstanke om ruptur (kraftnedsättning) i rotatorkuffen eller i labrum.
• MR kan påvisa förändringar som förknippas med impingement som inflammation i bursa subakromialis från osteofyter, patologi i AC-leden eller lågt liggande akromion.^8-9

När remittera?

• Vid ihållande besvär och bristande effekt av behandling.
• Vid misstanke om eller bekräftad ruptur.

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring.
• Träna upp naturlig axelfunktion genom långsiktig träning.

Behandlingen i korthet

• Det är viktigt att informera patienten om egenbehandling i kombination med adekvat medicinsk behandling.
• Det saknas konsensus om diagnostiken av axelbesvär, något som leder till en heterogenitet i de olika behandlingsstudierna.
• I allmänhet rekommenderas:
  • Fysioterapi
  • NSAID, vid debut och senare vid behov
  • Kortisoninjektion
• Behandlingsresultaten för olika interventioner skiljer sig åt.^10-14

Egenbehandling

• Undvika arbete och aktivitet som förvärrar smärtorna.

Förslag till hemövningar

• Supraspinatus, se artikel.
• Infraspinatus, se artikel.
• Subscapularis , se artikel.
• Bicependinopati:
  • Töjning av supraspinatus, 2 set med töjning 30 sekunder per gång
  • Excentrisk träning av supraspinatus, 10 x 3 set
  • Töjning av supraspinatus, 1 set töjningar, 30 sekunder per töjning
  • Töjning utförs både före och efter styrkeövningen, sammanlagt utförs töjningsövningen i tre omgångar och styrkeövningen i tre omgångar
  • Övningen bör utföras en gång per dag i tre månader. Öka på styrkeövningen när smärtnivån så tillåter och acceptera en viss smärta under styrkeövningen

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Akut eller subakut kan NSAID ha bra effekt hos vissa patienter, eventuellt också som lokalbehandling.
• Om smärtorna varat i många veckor eller månader rekommenderas mer specifik behandling som kortisoninjektion.
• Det finns ingen konsensus om behandling av kalkaxel (se nedan).

Kortisoninjektioner, allmänt

• Effekt:
  • Det råder skilda meningar
  • Den vetenskapliga dokumentationen om effekterna av kortisoninjektioner är tveksam och tyder i bästa fall på övergående effekt
  • Kortisoninjektioner fungerar snabbt, inom en till två dagar och kan upprepas en till två gånger med en till två veckors mellanrum – men dokumentationen är bristfällig¹⁵
  • En norsk studie (2009) hittade ingen skillnad mellan subakromial injektion och systemisk injektion vid rotatorcufftendinopati¹⁶
  • En systematisk översikt (2009) visade klart bättre effekt kortisoninjektion jämfört med placebo och fysioterapi de första tre månaderna, men inte särskilt bättre än naproxen:¹⁷
  • Många patienter får dock kortisoninjektion efter misslyckade behandlingsförsök med NSAID, men dessa patienter har inte utvärderats i studier 
  • En senare RCT (2014) visade att fysioterapi jämfört med subakromiell kortisoninjektion gav lika mycket minskning av symtom under ett års uppföljningstid vid impingement i skuldran¹⁸
  • En Cochranerapport kunde inte påvisa några skillnader avseende effekt mellan ultraljudsledda kortisoninjektioner, kortisoninjektioner satta efter kliniska landmärken och kortisoninjektioner i gluteusmuskulaturen¹⁹
• Metod:
  • Injektionen deponeras i 5–10 små doser spridda runt det påverkade området, oftast i tenoperiostet
  • Injicera aldrig i själva senan
  • Dosering:
    • Metylprednisolon 40 mg/mL: 0,1–1 mL
    • Triamcinolonhexacetonid 20 mg/mL: 0,5–1 mL
    • Triamcinolonacetonid 40 mg/mL: 1–2 mL
• Patienten ska undvika att belasta senan den första veckan efter injektionen.
• Biverkningar:
  • Är ett mindre problem, vanligast är övergående smärtökning hos vissa patienter under det första dygnet
  • Risken för ruptur är låg, men förutsätter att kortison inte injiceras i senan

Supraspinatustendinopati

• Supraspinatus - se artikel.

Infraspinatustendinopati

• Infraspinatus - se artikel.

Subscapularistendinopati

• Subscapularis - se artikel.

Bicepstendinopati

• I sällsynta fall föreligger tendinopati i senan framför det långa bicepshuvudet.
• Patienten sitter med armen i neutral position rakt ned.
• Kortisoninjektionen kan sättas längs senan framtill motsvarande bicepsfåran på caput humeri.

Kalkaxel²⁰ 

• Vid förkalkningar i rotatorkuffen sker oftast spontanläkning med reabsorbtion av förkalkad vävnad efter en tid.
• Vid kroniska besvär kan även extrakorporeal stötvågsbehandling övervägas, se annan behandling.
• Dokumentation:
  • En jämförande studie (2017) av ultraljudsledd injektion+lavage+ kortikosteroidinjektion versus enbart kortikosteroidinjektion, visade något bättre kliniskt och radiologiskt resultat i lavagegruppen:²¹
    • Efter 5 år hittades ingen skillnad mellan grupperna, kalken var resorberad hos 60–70 % 
  • En annan studie visade att både ultraljudsledd injektion av kortikosteroid och extrakorporeal stötvågsbehandling förbättrar tillståndet, men injektionen var bättre avseende funktion och smärta²²
  • En metaanalys (2017) visade att ultraljudsledda nålstick (needling), extrakorporeal stötvågsbehandling och högenergisk extrakorporeal stötvågsbehandling lindrar smärta och kan leda till fullständig förbättring av kalkutfällningen²³

Annan behandling

• Sjukskrivning vid behov. Vissa behöver sjukskrivas under lång tid.
• Avlastning genom att undvika aktivitet som förvärrar smärtorna kan ges som generellt råd, men är till liten nytta vid kroniska tendinopatier.
• Det saknas i stort sett vetenskaplig dokumentation av effekten av intervention annat än med läkemedel.
• Enligt SBU publicerar (2015) finns heller inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra effekten av injektioner med koncentrerade blodplättar vid behandling av tendinopatier.²⁴

Fysioterapi

• Primärbehandlingen är träning hos fysioterapeut för att försöka normalisera funktionen (humurosscapulär rytm) och därefter träna rotatorkuffens muskler (stabilisering), senare många repetitioner med lätt vikt.
• Träning:
  • En metaanalys drog slutsatsen att träning ger lika bra effekt som operation²⁵
  • Studier tyder på att vägledd styrke- och funktionsträning kan ha effekt²⁶
  • En norsk studie drog slutsatsen att övningar/träning är mer effektivt än extrakorporeal stötvågsbehandling²⁷
  • Vid subacromial impingement finns evidens från studier med låg risk för bias att hembaserad handledd träning av muskelstyrka och sträckövningar vid akuta besvär ger bättre smärtlindring och funktion jämfört med ingen aktiv åtgärd. Vid kroniska besvär kan sådan träning ha likvärdig effekt som kirurgi²⁸
• Tvärfriktionsmassage:
  • Så kallad tvärfriktionsmassage kan vara ett komplement till rörelseterapi, men nyttan finns inte dokumenterad
  • Avsikten är att frigöra adherenser efter ärrbildning i senfästet
  • Tvärfriktionsmassage leder till ett visst obehag, men verkar bättre än annan passiv behandling och elektroterapi
  • Behandlingen bör kombineras med ergonomiska råd och övningar för att korrigera dysfunktion och öka belastningstolerans
  • Träning har i studier gett bättre effekt än friktionsmassage²⁹
• Manuell behandling, allmänt:
  • Innebär användning av specifika tekniker för att mobilisera leder och mjukvävnader
  • Det finns forskning som visar att detta i kombination med övningar är mer effektivt än endast övningar^30-31
  • Dilemma: I studier där manuell behandling har befunnits vara effektivt anges ingen annan diagnos än "shoulder impingement"
  • Kan vara smärtlindrande vid tendinopatier i suprapinatus-, subscapularis-, infraspinatus- och teres minor. Det är dock tveksamt om sådan behandling också ger förbättrad funktionsförmåga.³²

Extrakorporeal stötvågsbehandling

• Indicerat vid kalkaxel:
  • Något varierande resultat, men slutsatsen av två metaanalyser visar att högenergisk extrakorporeal stötvågsbehandling förbättrar smärta och skulderfunktion och kan bidra till en fullständig återhämtning av förkalkningar^33-34

Operation

• En översikt (2019) avråder starkt från kirurgisk behandling (subacromiell dekompression) för behandling av skuldersmärtor >3 månader (inklusive rotatorkuffsjukdomar) då ingen fördel avseende smärta, funktion, livskvalitet sågs jämfört med placebo eller andra behandlingsmetoder. Risken för frozen shoulder ökar.³⁵
• Operation, där man försöker förstora utrymmet under akromion, bör vänta tills all annan behandling har prövats, inklusive intensiv träning i minst tre månader.
• En jämförande studie hos patienter som redan hade gjort träning och minst en injektion med kortison fann inga kliniskt signifikanta skillnader mellan kirurgisk dekompression, skenoperation eller inget ingrepp vid subakromiell axelsmärta.³⁶

Förebyggande åtgärder

• Samarbete med arbetsgivare eller företagshälsovården om anpassning av arbetet. Omplacering eller aktiv sjukskrivning en period kan vara bra och underlätta för patienten att komma tillbaka i arbete.
• Undvik immobilisering av axeln.

Förebygger töjningar tendinopati?

• Töjningar har länge rekommenderats för att förebygga tendinopatier.
• Systematiska översikter har emellertid inte kunnat visa förebyggande effekt (utom vid akillestendinopati) eller att de förebygger idrottsskador.³⁷

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Obehandlad, kan en kronisk tendinopati hålla i sig i flera år med varierande grad av besvär och den förvärras ofta efter ovan belastning.
• Vid akut tendinopati är prognosen god och de flesta är i full aktivitet efter en till två veckor.

Komplikationer

• Injektion i själva senan kan ge skada och ruptur av senan.

Prognos

• Många blir bra efter en till två kortisoninjektioner.
• Alternativt räcker det i de flesta fall med adekvat träning och avlastning för att säkerställa en god prognos.
• Det finns inga säkra prognossiffror eftersom det saknas adekvat diagnostik:
  • I en äldre befolkning fann man att de flesta med axelsmärtor hade besvär fortfarande tre år senare
  • I en prospektiv kohortstudie fann man att en fjärdedel med axelsmärtor hade haft detta tidigare och 49 % angav full bot efter 18 månader

Uppföljning

Plan

• Patienter bör tas till kontroll för utvärdering av behandlingseffekt och för förnyade tester.
• Vissa patienter behöver sjukskrivas lång tid.
• Samarbete med arbetsgivare eller företagshälsovården om anpassning av arbetet, omplacering eller aktiv sjukskrivning en period kan vara positivt och underlätta för patienten att komma tillbaka i arbete.
• Förtidspension är sällan nödvändig, ens i kroniska fall.
• Men kan bli nödvändig för äldre arbetstagare som har belastat armar och axlar i många år och har små möjligheter till nytt arbete.

Vad bör kontrolleras?

• Behandlingseffekt, nya tester.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten bör informeras om orsaksmekanismen och upplysas om vikten av att försöka undvika arbete och aktiviteter som framkallar eller förvärrar smärtan, det vill säga arbete med lyft arm.

Skriftlig patientinformation

• Axeltendinopatier
• Supraspinatustendinopati
• Infraspinatustendinopati
• Subscapularistendinopati
• Bicepstendinopati

Animationer

• Axelns anatomi
• Rotatorcuffskada