Fibromyalgi

Basfakta

Definition

• Fibromyalgi är en smärtsjukdom som karakteriseras av långvarig utbredd smärtkänslighet i framförallt muskulatur, hud och leder samt ömhet vid beröring.¹
• Fibromyalgi är också ett multiorgansyndrom: Utöver långvarig utbredd smärta, värk och ökad smärtkänslighet föreligger ofta handikappande trötthet och muskulär uttröttbarhet, muskelstelhet, störningar i koncentrations- och minnesförmåga, sömnstörning och associerade somatiska symtom.^2-3
• Smärtan klassificeras som nociplastisk:⁴
  • Förändrad nociception på grund av störd smärtmodulering
• Förloppet är långvarigt med växlande symtomintensitet.
• 1904 använde Sir William Gowers begreppet ”fibrositis”. Namnet för sjukdomen ändrades flera gånger och acceptansen bland läkare ökade på 1970-talet vid påvisande av samtidiga sömn-EEG-förändringar.^5-7
• Sjukdomen erhöll namnet fibromyalgi 1990⁸ och blev officiellt erkänd av World Health Organization, WHO, 1992.⁹
• Generaliserad smärta och myofasciellt syndrom är sannolikt överlappande tillstånd⁴

Förekomst

• Prevalens:¹⁰
  • Prevalensen i befolkningen i olika europeiska länder, USA, Kanada och Israel är relativt likartad, cirka 2 % varav cirka 80 % är kvinnor.
  • Den globala genomsnittliga prevalensen av fibromyalgi är 2,7 %, och varierar från 0,4 % i Grekland till 9,3 % i Tunisien
• Incidens:
  • En populationsstudie över kvinnor i Norge i åldrarna 26–55 år visade en incidens på 5,83/1000 personår¹¹
  • En stor populationsstudie i USA visade en incidens för män på 6,88 och för kvinnor på 11,28 per tusen personår¹²
• Ålder:
  • Fibromyalgi förekommer i alla ålderskategorier och är allra vanligast från 40 år och uppåt

Etiologi och patogenes

• Etiologin är okänd.
• Tillståndet anses delvis vara orsakad av en global dysfunktion i det centrala nervsystemets bearbetning av smärta som resulterar i en central sensitisering:¹³
  • Troligen interagerar perifera och centralnervösa mekanismer genom en dubbelriktad kommunikation som även involverar immunsystemet och gliaceller
  • Centralnervös dysfunktion i form av ökad transmission eller ökad bearbetning av nociceptiva stimuli har konstaterats hos fibromyalgipatienter med en rad olika tekniker, och samstämmiga resultat har rapporterats från olika oberoende forskarsgrupper internationellt
  • En PET studie visade ökad neuroinflammation som också korrelerar med grad av fatigue, men inte med grad av smärta:¹⁴
    • Liknande fynd har gjorts för patienter med me/cfs, kroniskt trötthetssyndrom
• Analys av likvor från patienter med fibromyalgi har visat ökad mängd substans P,¹⁵ lägre nivåer av serotonin-, noradrenalin- och dopaminmetaboliter¹⁶ lägre nivåer av serotonin i serum jämfört med kontroller¹⁷ samt annorlunda profil av immunocytokiner i centrala nervsystemet. Det är dock svårt att tolka dessa fynd neurofysiologiskt och de har inte lett till framgångsrika behandlingsteorier.
• Sömn:¹⁸
  • Polysomnografi visar sämre sömnkvalitet bland patienter med fibromyalgi jämfört med kontroller och att detta är korrelerat till svårighetsgrad av fibromyalgisymtom¹⁹
  • Några studier tyder på att stört sömnmönster föregår smärtorna, och att störd sömn och smärtor predicerar depressiva symtom²⁰
• Familjära/ärftliga faktorer:
  • Spelar en central roll²¹
  • Förstagradssläktingar har åtta gånger högre sannolikhet för att få fibromyalgi²²
• Systemiska infektioner kan orsaka diffus myalgi.²³

Predisponerande faktorer

• Långvarig lokaliserad smärta är den största riskfaktorn för fibromyalgiutveckling och den generaliserade smärtan har hos >80 % av fibromyalgipatienterna har föregåtts av långvarig lokaliserad smärtproblematik (som till exempel whiplash skada).
• Kön (kvinna).
• Fibromyalgi bland förstagradssläktingar.
• Stress.
• Hypermobilitet.
• Dålig sömnkvalitet.^24-25
• Mekaniskt/fysiskt trauma, infektion och emotionell stress kan utlösa generaliserade smärtor hos personer med eller utan lokala smärtor.^26-27
• Övergrepp eller fysiska trauman/kirurgiska ingrepp²⁸

ICD-10

• M79 Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som ej klassificeras annorstädes
  • M79.7 Fibromyalgi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen bygger på anamnes och klinisk undersökning.
• Olika diagnoskriterier för fibromyalgi har använts under åren, gemensamt för dem alla har dock varit kravet på utbredd smärta. De nya diagnoskriterierna lägger inte vikt vid "tender points", till skillnad från de diagnostiska kriterier som föreslogs av American College of Rheumatology 1990 (ACR 1990):
  
  • Behandlingsstudier har använt ACR 1990-kriterierna och det är inte säkert att resultaten kan generaliseras till patienter som diagnostiseras med de nya diagnostiska kriterierna för fibromyalgi⁴

Differentialdiagnoser

• Utbredda muskelsmärtor som liknar fibromyalgi, men där diagnoskriterier för fibromyalgi inte uppfylls
• Inflammatoriska reumatiska sjukdomar (framför allt RA, SLE, Sjögrens syndrom)
• Depression/maskerad depression
• Neuropatier
• Myopatier
• Somatoformt smärtsyndrom
• B12-brist
• Hypotyreos
• Hyperparatyreoidism
• Polymyalgia reumatika (PMR)
• Celiaki
• Infektionssjukdom (exempelvis borrelios, hepatit C)
• Malignitet
• Myastenia gravis eller annan neuromuskulär sjukdom
• Hypermobilitetsspektrumstörning och Ehlers-Danlos syndrom av hypermobilitetstyp
• Läkemedelsbiverkan (exempelvis statiner, aromatashämmare, bisfosfonater)

Samsjuklighet

• Vid fibromyalgi förekommer samsjuklighet, vilken dock inte utesluter fibromyalgidiagnosen. Exempel på samsjuklighet är:²²
  • Tyreoideastörning (till exempel hypotyreos)
  • Malabsorption, Vitamin B12-brist
  • D-vitaminbrist
  • Sjögrens syndrom
  • Depression
  • Ångestsyndrom
  • Irritable Bowel Syndrome, IBS
  • Myalgisk encefalomyelit (ME/Kroniskt trötthetssyndrom)
  • Celiaki
  • Willis-Ekboms sjukdom (tidigare RLS)
  • Spänningshuvudvärk/migrän
  • Irritabel blåsa
  • Torra slemhinnor
  • Bruxism
• 30–50 % har komorbida psykiatriska tillstånd^24,30
• 15–30 % med autoimmuna sjukdomar uppfyller också kriterier för fibromyalgi²⁵

Anamnes

• Se Kartläggning av nya diagnoskriterier för fibromyalgi.

Vanliga symtom

• Långvarig utbredd smärta och värk:
  • Karaktären och intensiteten kan variera, likaså lokalisation och tidpunkt
  • Beskrivs ofta som molande, men kan även vara brännande eller stickande
• Ökad smärtkänslighet och onormal utbredd ömhet i kroppen (till exempel vid beröring, åtsittande klädsel etc).
• Handikappande trötthet.
• Muskelstelhet, särskilt på morgonen.
• Ökad muskulär uttröttbarhet:
  • Svårt för statiska och upprepade rörelser och måste ta pauser ofta för att kunna utföra muskelarbete
• Sömnstörning:
  • Vaknar ofta nattetid och känner sig sällan utsövd på morgonen
• Depression, ångest, utmattning.
• Kognitiva symtom: koncentrations- och minnessvårigheter, "hjärndimma".
• Stressintolerans.
• Svullnadskänsla.
• Domningar och stickningar (parestesier).
• Irritabel urinblåsa och/eller trängningar till miktion kan finnas. Likaså spänningshuvudvärk, migrän, ängslan/oro, yrsel, IBS, Willis-Ekboms sjukdom (tidigare RLS), hudkänslighet (svidningar) och torrhetskänsla i ögon och mun.
• Andra tillstand med överlappande symptombild:
  • Cirka 30 % av patienter med IBS har fibromyalgi och 30–70% av patienter med fibromyalgi har IBS³¹
  • Andra relaterade tillstånd är vulvodyni, interstitiell cystit, temporomandibulär dysfunktion, kroniska ryggsmärtor, endometrios och icke-kardiella bröstsmärtor^32-35
  • Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)^36-37

Status

• Allmän undersökning, innefattande ledstatus, översiktligt neurologstatus och översiktligt psykisk status för att bedöma eventuell annan orsak till symtomen.

Kompletterande undersökningar

• Rutinlab:
  • Blodstatus, SR, CRP
• Utvidgad lab-panel efter klinisk bedömning (till exempel borreliaserologi, D-vitamin, reumaprover).
• Eventuell bildiagnostik efter klinisk bedömning.

Andra undersökningar

• Inga av betydelse för fibromyalgidiagnosen.

När remittera?

• Handläggs och diagnostiseras i primärvården:
  • Vid osäkerhet om diagnosen bör patienter med misstänkt fibromyalgi remitteras till specialenhet med kunskap om fibromyalgi.
• Efter diagnos och om behov av insatser från multimodala smärtteam föreligger, kan patienten remitteras till ett sådant team.
• Eventuellt remiss till fysioterapeut, psykolog och/eller kurator.

Behandling

Behandlingsmål

• Skapa insikt hos patienten att annan allvarlig sjukdom inte föreligger genom noggrann klinisk undersökning och information.
• Försöka uppnå en så bra som livskvalitet som möjligt, trots sjukdomens begränsningar.

Behandlingen i korthet

• Botande behandling saknas, men det finns behandling för att minska besvären och öka livskvaliteten.
• En metaanalys (2017) konkluderade att effektstorleken för de flesta behandlingsalternativen är relativt små:³⁸
  • Gradvist ökad fysisk aktivitet i samråd med patienten var den behandling som starkast kunde rekommenderas
  • Initial handläggning inkluderande patientutbildning och fokus på icke-farmakologiska insatser rekommenderades
  • Om utebliven effekt av ovan rekommenderades behandling efter individuella behov, vilket inkluderar psykoterapi (vid affektiva sjukdomar och vid ogynnsamma coping strategier), läkemedelsbehandling (vid svår smärta eller sömnstörning) eller multimodal rehabilitering (vid svår funktionsnedsättning)
• En SBU-rapport (2021) konkluderar att:³⁹
  • Det saknas tillräckligt många välgjorda studier med långtidsuppföljning för att bedöma effekterna av sådana behandlingar som används för att åstadkomma en varaktig förbättring vid fibromyalgi
• Uppföljningsstudier har visat att sjukdomsförloppet är kroniskt, vilket är en viktig information till patienterna i deras kontakt med bland annat Försäkringskassan och i planeringen av rehabiliterande behandling.

Egenbehandling

• Aktivitetsanpassning (pacing):
  • Viktigt att finna balans mellan vila och aktivitet
• Avslappning kombinerat med stresshantering.
• Fysisk aktivitet (se Annan behandling nedan).
• Majoriteten av patienter med fibromyalgi upplever en övergående smärtlindrande effekt av värme:
  • Detta kan utnyttjas av patienten i vardagen (varma bad och duschar, värmedynor etc)
  • Solresor till varmare trakter vintertid kan tillfälligt förbättra symtomens allvarlighetsgrad
• Många patienter blir sämre i samband med infektioner och bör undvika exponering för smitta.

Läkemedelsbehandling

• I Europa finns inget läkemedel registrerat med indikationen fibromyalgi.
• Fibromyalgi betraktas som ett centralt utlöst smärttillstånd med eller utan samtidig lokal föregående vävnadsskada eller inflammation. Perifert verkande behandling som NSAID, kortikosteroider och lokala injektioner har därför begränsad effekt. Bäst effekt har centralt verkande farmaka som tricykliska antidepressiva, gabapentinoider och duloxetin:⁴⁰
  • Farmakologisk behandlar liknar den vid neuropatisk smärta
  • Men inte heller när det gäller centralt verkande farmaka som tricykliska finns egentligt stöd för säkerställd effekt⁴¹
• I internationella guidelines för fibromyalgi finns stöd för användande av de antidepressiva läkemedlen amitriptylin, fluoxetin, paroxetin, duloxetin, milnacipran och moklobemid, samt de antikonvulsiva läkemedlen pregabalin och gabapentin:²
  • Exempelvis är pregabalin godkänt för behandling av fibromyalgi i 26 länder (2013)⁴²
  • I USA har FDA godkänt pregabalin (2007), duloxetin (2008) och milnacipran (2009) för indikationen fibromyalgi
  • För flertalet patienter med fibromyalgi har milnacipran inte någon säkerställd smärtlindrande effekt⁴³
• Antidepressiva läkemedel är associerade med förbättring av smärta, depression, trötthet, sömnstörningar och livskvalitet hos patienter med fibromyalgi:⁴⁴
  • Som smärtlindring fungerade TCA-preparat bäst
• Patienterna är ofta känsliga för mediciner och behöver börja med mindre doser än normalt.

Olika läkemedel

Samtliga preparat saknar indikationen fibromyalgi i Sverige och Europa.

• Amitryptilin (TCA):
  • Amitriptylin i en låg kvällsdos (10–30 mg) bör vara förstahandsval vid fibromyalgi:
    • Amitryptilin bör sättas in gradvis, till exempel 10 mg 2–4 timmar före sänggående, dosen kan sedan vid behov gradvis ökas
  • Har visat effekt genom måttlig förbättring av sömnkvalitet, trötthet, smärta, ömhet, stelhet och välbefinnande^44-46
  • Endast cirka 30–40 % av de behandlade patienterna upplever en relevant förbättring⁴⁷
  • Långtidsuppföljningar (>6 månader) saknas och endast doseringar mellan 10–50 mg/dygn har studerats⁴⁸
  • En metaanalys (2009) över antidepressiva läkemedel vid fibromyalgi konkluderade att TCA hade bäst smärtlindrande effekt, medan SNRI hade en något svagare effekt⁴⁴
• Duloxetin (SNRI):
  • Har visat effekt på smärta, ömhet, stelhet, funktion och livskvalitet vid fibromyalgi i doserna 60–120 mg på morgonen:
    • 30 mg i en vecka ges innan måldos 60 mg ges 
    • Smärtlindringen rapporterades oberoende av eventuell förekomst av depressiva besvär och var inte relaterad till eventuell positiv effekt på stämningsläget^49-51
    • Endast cirka 30–40 % av de behandlade patienterna upplever en relevant förbättring
  • Enligt två Cochranerapporter (2013 och 2014) har duloxetin en liten och stegvis ökande effekt vad gäller att minska smärta vid fibromyalgi. För sömnproblem, trötthet och livskvalitet sågs inga signifikanta skillnader^52-53
• Pregabalin (antiepileptika):
  • Modulerar neuronalt kalciuminflöde vilket leder till minskad frisättning av flera transmittorer av betydelse för smärtsignalering (till exempel glutamat, substans P)
  • En Cochranerapport (2016) konkluderar att det finns evidens av hög kvalitet för effekt av behandling med pregabalin 300 till 600 mg på måttliga och svåra smärtor hos en liten andel av patienter med fibromyalgi (10 %)⁵⁴
  • I doserna 300–600 mg/dygn har pregabalin visat signifikant effekt på smärta, sömn, trötthet, funktion och livskvalitet vid fibromyalgi:^55-58
    • Effekten är oberoende av förekomsten av depression och ångestbesvär och den smärtlindrande effekten är inte relaterad till eventuella förbättringar av psykiska symtom⁵⁹
    • Kombinationsbehandling med SNRI kan provas
  • Enligt en Cochranerapport (2013) har pregabalin en liten men säkerställd effekt vad gäller att minska smärta och sömnstörningar vid fibromyalgi. För trötthet sågs inga signifikanta skillnader⁴²
  • Det finns stöd för att det av antiepileptika endast är pregabalin och gabapentin som är verksamma mot smärta vid fibromyalgi:⁶⁰
    • Gabapentin i doser om 1 200–2 400 mg/dygn har liknande effekt men evidensen är sämre
• Analgetika:
  • Paracetamol eller NSAID, vid försämringsperioder tramadol (eventuellt tillsammans med paracetamol):
    • Tramadol är den enda opioid som det finns stöd för att rekommendera, och har rapporterats ha en smärtlindrande och funktionsförhöjande effekt hos patienter med fibromyalgi^61-63
• Kvetiapin:⁶⁴
  • Har utvärderats i en studie med kort uppföljningstid (4–12 veckor) hos patienter med fibromyalgi och svår depression
  • Evidens av låg kvalitet visar viss minskning av smärtor, sömnproblem, depression och ångest
• Behandling av sömnstörning:
  • Icke-farmakologisk behandling i första hand
  • Amitriptylin 10–50 mg till natten (se ovan) kan prövas
  • Låg dos pregabalin 10–150 mg till natten kan prövas
• Icke-rekommenderade läkemedel:
  • COX-hämmare
  • Opioider (förutom tramadol)
  • Kortikosteroider
  • SSRI³⁸
  • Kapsaicin
  • Tillväxthormon
  • Lamotrigin⁶⁰
  • MAO-hämmare

Annan behandling

• Fysisk aktivitet/träning:
  • Syftet är primärt att bibehålla och/eller förbättra den fysiska funktionen. All träning ska starta på en låg intensitet (i förhållande till patientens egen kapacitet) och intensiteten ska i samråd med patienten ökas långsamt och gradvis. Patienter som varit inaktiva under lång tid behöver ofta hjälp av en fysioterapeut inledningsvis⁴⁸
  • Aerob träning:
    • Lågintensiv aktivitet såsom promenader, cykling och simning har visats kunna minska smärtutbredningen samt ömheten hos människor med fibromyalgi och bör rekommenderas^48,65-66
    • Enligt en Cochranerapport (2017) finns det viss evidens för att regelbunden aerob träning något minskar smärtintensitet, trötthet och stelhet samt något ökar fysisk funktion⁶⁷
    • Måttligt intensiv konditionsträning, som till exempel vattengymnastik 30–60 minuter regelbundet och minst två gånger per vecka, är effektivt för att förbättra konditionen hos fibromyalgipatienter – vilket visat sig vara till fördel för aktiviteter i det dagliga livet⁶⁸
  • Styrketräning:
    • Styrketräning kan minska smärta och ömhet och öka välmåendet, men evidensen för detta är lägre än för aerob träning⁶⁹ och i jämförande studier har aerob träning visats vara mer effektiv⁷⁰
  • Badterapi/varmvattengymnastik:
    • Det finns måttlig evidens för att rekommendera badterapi; uppvärmd pool eller spabehandlingar i vatten, med eller utan vattengymnastik^71-72
  • Tai Chi:
  • Två små behandlingsstudier visade att Tai Chi minst en gång per vecka ledde till minskade symtom och bättre livskvalitet. Den ena studien visade minst lika bra effekt som konditionsträning^73-74
• Psykoterapi
  • Lämpligt vid samtidig depression och vid ogynnsamma copingstrategier
  • Kognitiv beteendeterapi (KBT) har positiv effekt på olika variabler, även vid långtidsuppföljningar^75-77
• Multimodal rehabilitering, inkluderande utbildning om sjukdomen och smärtskola:⁴⁸
  • Multiprofessionella rehabiliteringsprogram som genomsyras av ett KBT-synsätt utgör det mest vedertagna sättet att behandla fibromyalgi när man önskar en kombination av smärtlindrande, funktionshöjande och arbetslivsinriktade åtgärder:
  • Många moment i behandlingen kan med fördel utföras i grupp (sex till tio deltagare)
  • Aktivitetsdosering, såväl av träning som av andra aktiviteter och “pacing”, ingår ofta i behandlingsupplägget
  • De största effekterna av dessa program ses på funktion, livskvalitet och arbetsåtergång, medan den smärtlindrande effekten är obefintlig eller liten
• Funktionshöjande åtgärder/arbetsterapeutiska interventioner:⁴⁸
  • Syftar delvis till att implementera erfarenheter och kunskaper från exempelvis basal kroppskännedomsträning i den praktiska vardagen
  • Information om ergonomi och hjälp med anpassning av hemmet och/eller arbetsplatsen för att undvika onödig belastning (så som långvarigt statiskt muskelarbete)
  • I arbetsteknikträning kan EMG-biofeedback utgöra ett värdefullt instrument för att underlätta inlärning av mikropausering och hjälpa patienterna att arbeta med så låg grad av statisk kontraktion som möjligt
• Akupunktur:
  • Det finns lågt till måttligt stöd för att akupunktur är effektivt vid fibromyalgi. Elektroakupunktur och manuell akupunktur är, förutom vad gäller stelhet, jämförbart med effekten av simulerad akupunktur⁷⁸
• Medicinsk laserbehandling (LLLT - low-level laser therapy):
  • En metaanalys (2019) av studier av relativt låg kvalitet visade att LLLT förbättrar generell funktion, stelhet, smärta, depression och ångest hos patienter med fibromyalgi, jämfört med placebo-laser⁷⁹
• Manipulation, massage, elektroterapi (TENS) och ultraljud:
  • Det finns enbart svagt stöd för att rekommendera manipulation, massage, elektroterapi (TENS) och ultraljud vid fibromyalgi, delvis eftersom data tenderar att komma från små studier^66,71
• Transkraniell elektrisk hjärnstimulering:⁸⁰
  • God smärtlindrande effekt, men inte bättre än placebo

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd långvarig smärta i rörelseorganen inklusive fibromyalgi– M79, R52, Socialstyrelsen.
• ICF-koder:
  • ICF-koder kronisk generaliserad smärta
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen kan debutera med ett regionalt smärtsyndrom som progredierar och uppfattas trigga igång en generaliserad utbredd smärta
• Sjukdomen når ofta en platå som kan ha olika allvarlighetsgrad.
• Sällan spontan remission.
• Säsongsvariation förekommer.
• Vid vistelse i varma länder och under sommaren kan sjukdomen vara lindrigare än under vinterhalvåret.

Prognos

• Livslång sjukdom som för närvarande inte kan botas men lindras.
• Tidig diagnos är viktig för prognosen:
  • Patienterna får då möjlighet att anpassa sin livssituation efter sjukdomen

Uppföljning

Plan

• I utformningen av behandling av långvarig smärta är det ofta primärvården som har ansvaret.
• Vid osäkerhet om diagnosen bör patienter med misstänkt fibromyalgi remitteras till specialenhet med kunskap om fibromyalgi:
  • Patienterna kan här få utbildning i sjukdomen
  • I samråd med patienten kan behandlingsprogram göras som sedan kan fullföljas inom primärvården
• När behov av insatser från multimodala smärtteam föreligger, remitteras patienten till ett sådant team. 
• Yrkesrehabilitering:
  • Svårighetsgraden av fibromalgi varierar kraftigt mellan olika individer. Arbetsförmågebedömningen måste därför alltid vara individuell.
  • Se Fibromyalgiförbundets dokument "Fibromyalgi – den osynliga sjukdomen" med behandlingsrekommendationer författade av dr Eva Kosek, för vidare information om yrkesrehabilitering

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Smärtan beror på hur nervsystemet bearbetar smärta och andra stimuli, till exempel tryck, och inte på en faktisk skada i vävnader.
• Sjukdomen är ofta livslång men symtomen kan lindras.
• Det kan behövas både livsstilsförändringar, KBT och farmakologisk behandling.
• God sömn är betydelsefull:
  • Förutsättningar för god sömnhygien bör gås igenom
• Anpassningar i arbetet kan vara värdefullt.

Skriftlig patientinformation

• Fibromyalgi
• Fibromyalgiförbundets broschyrer (att ladda ner)

Patientorganisation

• Fibromyalgiförbundet

Källor