Iliotibialbandssyndrom, löparknä

Basfakta

Definition

• Inflammation i bursan under tractus iliotibialis vid den laterala femurkondylen till följd av överbelastning.
• Orsakar laterala knäsmärtor som följd av inklämning av iliotibialbandet mot den laterala femurkondylen när knäet är flekterat 20 –30^o1
• Nomenklatur:
  • Tillståndet kallas också löparknä/runners knee, iliotibialt friktionssyndrom eller iliotibialbandssyndrom²
  • På engelska avses med runners knee även patellofemoral smärta, men med löparknä avses i Sverige dock i regel iliotibialbandsyndromet³

Förekomst

• Rapporteras att förekomma hos 2 % till 25 % av fysiskt aktiva individer.⁴
• Vanligast hos långdistans- och maratonlöpare, men inte heller ovanligt bland cyklister och längdskidåkare.
• Drabbar både motionärer och elitidrottare.

Etiologi och patogenes

 

• Tractus iliotibialis/Iliotibialbandet:
  • Är ett tjockt band som har bildats proximalt vid en samlokalisering av fasciorna till höftflexorerna, extensorerna och abduktorerna¹
  • Bandet har sitt ursprung från laterala crista iliaca och sträcker sig distalt och fäster till patella, tibia och biceps femoris-senan⁴
• Patogenes:
  • Förklaringen är en kombination av överbelastning och biomekaniska faktorer
  • Tractus iliotibialis gnids mot den laterala femurkondylen i samband med upprepade flexioner och extensioner i knäleden⁵
  • Överbelastning av knäet:⁶
    
    • Särskilt löpning på sluttande underlag, "skrålöpning"
• Patologi:
  • MRT-bilder visar att den distala delen av iliotibialbandet förtjockas och att det potentiella rummet på insidan inflammeras och fylls med vätska⁷

Predisponerande faktorer

• Aktiva löpare – antalet träningstimmar, löpningsunderlag, intervallträning.
• Aktiva cyklister.
• Överpronation i foten kan predisponera:
  • Ger ökad inåtrotation av tibia med ökad sträckning i den distala delen av tractus iliotibialis
• Stramt iliotibialband.
• Muskelsvaghet i knäets extensorer, flexorer och abduktorer.⁸

ICD-10

• M76.3 Iliotibial band syndrome

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och lokala fynd.

Differentialdiagnoser

• Lateral meniskskada.
• Popliteustendinit.
• Biceps femoris-tendinopati.
• Gonartros.
• Sträckning i laterala kollateralligamentet.
• Myofascial smärta.
• Patellofemoralt stressyndrom.
• Radikulopati.
• Stressfraktur.

Anamnes

• Överbelastning.
• I början diffusa laterala knäsmärtor – ofta svårt för patienten att ange en exakt lokalisering – efter hand blir smärtan skarpare och lokaliserad till laterala femurkondylen eller tuberositas tibia.⁹
• Smärtan kommer efter allt kortare tid av löpning, eller annan utlösande aktivitet. Vila ger övergående lindring:¹⁰
  • Smärtorna är ofta mest framträdande vid löpning i nedåtlutning eller på slät mark^11-12
  • Löpning i uppförsbacke ger mindre smärta
  • Smärtorna sätter in allt snabbare i takt med att inflammationen ökar

Kliniska fynd

• Lokaliserad ömhet över den laterala femurkondylen:
  • Cirka 2 cm ovanför ledspringan
  • Särskilt uttalat med knäet böjt cirka 30^o vid isometrisk extension:
    • I denna ställning glider iliotibialbandet över femurkondylen och är maximalt spänt^4,12
  • Kan också utföras som ett kompressionstest (Noble's test) med tryck mot fästet medan knäet böjs till 60^o – max ömhet utlöses på omkring 30^o13
• Svullnad:
  • Kan i vissa fall observeras över det distala iliotibialbandet
• Muskelpalpation:
  • Vid palpation av muskulaturen kan det ofta påvisas multipla triggerpunkter i vastus lateralis, gluteus medius och i biceps femoris
  • Sådan palpation kan orsaka strålande smärta till knäets lateralsida
• Muskelstyrka:
  • Testa eventuellt isometrisk extension, flexion och abduktion
  • Försvagad höftabduktion (svag glutealmuskulatur) kan vara en orsaksfaktor hos löpare⁸
• Obers test:
  • Kan användas för att bedöma iliotibialbandets stramhet
  • Se hur testet utförs i fig. 2

Andra undersökningar

• Inspektion av fot-/knäställning under löpning på löpband.
• Löparknä palpation.
• MRT:
  • Kan vara nödvändigt i undantagsfall, särskilt före operation
  • Visar ett förtjockat distalt iliotibialband⁷

När remittera?

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra obehag, dämpa inflammation och förebygga framtida besvär.

Allmänt om behandlingen

• Den vetenskapliga dokumentationen gällande effekten av olika behandlingar är sparsam.
• Vanligtvis konservativ:
  • Modifiering av aktivitet, NSAID-preparat, massage och stretchning av den påverkade extremiteten^2,14
  • Målet är att begränsa friktionen mot iliotibialbandet när det glider över femurkondylen
• Eventuellt träningsrådgivning vid fel löpteknik.

Egenbehandling

• Anpassas efter graden av besvär.
• Eventuellt avlastning – undvika aktiviteter som medför upprepade extensioner och flexioner med full kroppstyngd på knäleden. Simning är ett bra alternativ.
• Eventuellt löpning i slät terräng.
• Eventuellt förändra gångmönstret.
• För cyklister – justera sadelhöjden så att full extension av knäna undviks vid cykling.

Förslag till egenbehandling

1. Avlastning – eventuellt simträning
2. I takt med att tillståndet förbättras kan patienten börja med stretchövningar med fokus både på iliotibialbandet, höftflexorerna och plantarflexorerna (se fig. 4).
3. När patienten kan stretcha utan smärta kan man börja med styrketräning. Var särskilt noga med att stärka gluteus medius (se fig. 5)⁸
4. Löpning bör återupptas först när patienten kan genomföra styrkeövningarna utan smärta. Patienten bör börja försiktigt och öka belastningen gradvis över tid.
5. De flesta blir bra under loppet av tre–sex veckor om de följer det här upplägget.⁴

Läkemedelsbehandling

• I den akuta fasen kan paracetamol eller NSAID ge smärtlindring:¹⁴
  • Paracetamol:
    • Till exempel 1 gram var sjätte timme, max 4 g/dag
  • Ibuprofen:
    • Till exempel 1200 mg startdos, därefter 1800–2400 mg dagligen fördelat på 3–4 doser
  • Naproxen:
    • Till exempel 250–500 mg startdos, därefter 750–1000 mg dagligen fördelat på 2 doser
  • Ketoprofen, diklofenak- eller ibuprofengel:
    • Appliceras på det inflammerade området 2–3 gånger dagligen¹⁵
• Eventuellt lokal injektion av steroider:⁸
  
  • Kombination med ultraljud och annan elektroterapi kan vara gynnsamt:
    • Till exempel betametason: 1 ml blandat i 1 ml lokalanestesi injiceras lokalt

Annan behandling

Fysioterapi¹⁶

• Det är fördelaktigt att dela in behandlingen i fyra faser.
• Fas 1:
  • Består av vila, nedsatt grad av symtomprovocerande fysisk aktivitet och användning av ispåse för att begränsa graden av inflammation
• Fas 2:
  • Stretchning av iliotibialbandet och mjukvävnadsterapi för eventuell myofascial begränsning
• Fas 3:
  • Styrketräning av höftabduktorerna och funktionell träning med fokus på förbättring av rörelsemönstret¹⁶
• Den sista fasen fokuserar på att utövaren ska vara i stånd att återuppta normal löpningsaktivitet, träningsprogrammets dosering och intensitet anpassas gradvis tills målet är uppnått.

Kirurgi

• Indikation:
  • Om besvären kvarstår trots korrekt konservativ behandling är detta indikation för operation
• Metod:
  • Man delar den bakre halvan av tractus iliotibialis där den löper in över laterala femurepikondylen och avlägsnar samtidigt den slemsäck som ligger där^17-18
  • Frigörning av de bakre två cm av tractus iliotibialis där den passerar över den laterala femurkondylen
  • Kan också utföras med artoskopisk teknik¹⁹
• Prognos:
  • Prognosen är efter ett sådant ingrepp god
  • Cirka 90 % rapporteras symtomfria efter 2–4 veckors rehabilitering²⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Med behandling och aktiv vila är patienten vanligtvis tillbaka i full träning efter 1–3 månader.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Löparknä
• Kortisonspruta