Klinisk undersökning av det muskuloskeletala systemet

• Det här dokumentet innefattar en allmän beskrivning av den kliniska undersökningen av det muskuloskeletala systemet.
• Huvudmålet med undersökningen är att utreda om det föreligger sjukdom/skada i kontraktila eller icke kontraktila strukturer och var i strukturen ett eventuellt patologiskt tillstånd föreligger:
  • Kontraktila strukturer undersöks med isometriska tester
  • Icke kontraktila strukturer undersöks med passiva tester
• Se egna beskrivningar av:
  • Axelns kliniska anatomi
  • Klinisk undersökning av axel

Bedömning före undersökningen

• Efter att ha utfört en systematisk anamnes har man vanligen fått ett intryck av vilka kroppsområden som bör undersökas närmare för att nå en så exakt diagnos som möjligt.
• Skulle patienten beskriva en symtombild där flera områden teoretiskt sett kan orsaka besvären finns det argument både för att undersökningen bör starta i det mest proximala eller det mest distala området.
• Starta proximalt?
  • Ett exempel kan vara en patient med smärtor i över- och underarmen. Teoretiskt sett kan orsaken ligga i både nacke, skuldra och i sällsynta fall i armbågen. Den funktionella undersökningen bör därför i detta fall starta med en orienterande undersökning av nacken. Därefter undersöks vid behov axlar och armbåge
  • Hela funktionsundersökningen utförs sedan av det område som reproducerar patientens symtom
• Starta perifert?
  • En vanlig princip är att starta utredningen av ett smärtområde i den minst smärtsamma delen (jämför undersökning av akut buk) för att utesluta "perifera" orsaker
  • Att börja i ett område där smärtorna provoceras kan göra undersökningen svårare

Inspektion

• Inspektion av patienten börjar egentligen i den stund som patienten kommer in på mottagningen.
• Det är en viktig del av totalundersökningen och kan säga mycket om både grad av funktion och besvär.

Allmän inspektion

• Vissa tillstånd kan ge tydliga tecken redan vid allmän inspektion och har man god kunskap i att känna igen typiska tillståndsbetingade mönster i primärvården underlättar det bedömningen.
• Exempel på dessa kan vara akut torticollis, akut lumbago, meniskskada, ruptur av gastrocnemius och akilles, "droppfot", uttalad artros i höft, skolios, kyfos, spastisk gång.
• Om man har god kännedom om det typiska är det också lättare att bedöma atypiska mönster. Atypiska mönster ses av och till hos patienter som eventuellt snarare har besvär av mer psykogen karaktär.

Lokal inspektion

• Hudförändringar:
  • Det är viktigt att observera lokala eller utbredda hudförändringar
  • Rodnad över en eller flera leder kan tyda på någon typ av artrit
  • Psoriasis kan indikera psoriasisartrit
  • Blåaktig hud indikerar ofta ett hematom
  • Vitaktig hud kan indikera arteriella tillstånd
• Svullnad i en led:
  • Kan vara tecken på serös, reumatoid eller bakteriell artrit
  • Om det föreligger en skada kan orsaken vara en intraartikulär blödning
• Muskelatrofi:
  • Kan orsakas av ruptur, inaktivitet eller ett neurologiskt tillstånd
• Felställningar i led:
  • Kan orsakas av artrit eller artros, kan vara medfödda eller orsakade av skada
  • Frakturer medför ofta felställningar både i stora och små skelettdelar

Svullnad

• Svullnad ses vanligen vid tillstånd i leder och kan vara både generell och lokal.
• Snabbt uppkommen svullnad:
  • Generell svullnad som kommer direkt efter ett trauma är ofta ett resultat av en intraartikulär blödning. Det aktuella området svullnar vanligtvis upp redan inom ett par minuter
  • När man palperar en blodansamling rör den sig ofta "en bloc" och kan kan kännas geleaktig i konsistensen
  • Bör undersökas vidare, indikerar i regel en betydande skada
• Svullnad som kommit under ett par timmar:
  • Vanligen en synovial effusion
  • Sannolikt beror det på ett mindre allvarligt tillstånd
  • Palpation för värme och svullnad utförs oftast efter den funktionella undersökningen
• Lokal värme:
  • Ökad temperatur och svullnad kan uppvisas vid akut bursit och akut artrit
• Lokala tumörer:
  • Primära och sekundära tumörer i området kan också resultera i svullnader

Funktionsundersökningen

Målsättning

• Den kliniska diagnosen ska i så hög grad som möjligt beskriva vilken struktur som är orsak till patientens besvär.
• Därtill är det viktigt att få kartlagt var i strukturen som tillståndet finns.
• En noggrann diagnos är förutsättningen för val av behandling och för hur lyckad den blir.

Definition

• Den funktionella undersökningen har som primärt mål att upptäcka fysiska tecken på dysfunktion i rörelseapparaten.
• Symtom framkallas huvudsakligen vid sträckning eller belastning av affekterad struktur.
• Undersökningen går därför ut på att sätta aktuella vävnadsstrukturer i sträckning eller i spänning för att se om den smärta som patienten söker hjälp för kan framkallas.
• Smärtbeskrivning:
  • Patienten ombeds att samtidigt rapportera så noga som möjligt var den aktuella smärtan upplevs
  • Att få översikt över smärtområdet är särskilt viktigt eftersom det säger mycket om vilka strukturer det är som är involverade
• Selektiv tension:
  • Den funktionella undersökningen baserar sig på principen "selektiv tension" där kontraktil vävnad och icke kontraktil vävnad testas var för sig
• Funktionsundersökningen innehåller tre olika testelement:
  • Aktiva
  • Passiva
  • Isometriska

Aktiva tester

• En viljestyrd rörelse som patienten själv utför efter instruktion av undersökaren.
• Aktiva tester är mest användbara för att bedöma den generella funktionen av området som undersöks.
• Samtidigt ger de information om hur mycket smärta patienten upplever vid testet.
• Aktiva tester är inte lämpliga för att ställa en precis diagnos eftersom både kontraktila och icke kontraktila strukturer testas samtidigt.
• Relevansen av fynd vid ett aktivt, positivt test visas först efter att det har utförts en fullständig funktionell undersökning där passiva och isometriska testen också ingår.

Passiva tester

• Utförs av undersökaren medan patienten förhåller sig passiv.
• Passiva tester används huvudsakligen för att undersöka graden av dysfunktion i icke kontraktil vävnad.
• Typiska strukturer är ledkapsel, ligament, brosk, bursa, dura mater och perifera nerver.
• Testresponsen vid passiva tester är:
  • Smärta
  • Rörelseutslag
  • Slutkänsla

Smärta

• Under en funktionell undersökning kan patienten uppleva olika slags obehag. Det är bara reproduktion av den aktuella smärtan som är relevant i förhållande till den diagnostiska processen.
• Smärtlokalisering:
  • Är ett centralt element inom klinisk diagnostik
  • I stor utsträckning används dermatomrefererade smärtor som hjälpmedel
  • Refererad smärta följer dermatom och kan ge värdefull information om vilka strukturer som bör undersökas mer noggrant

Rörelseutslag

• För att finna patientens normala rörelseutslag jämförs den sjuka sidan alltid med den friska sidan.
• Slutsmärta:
  • Om patienten upplever smärta i slutet av ett normalt rörelseutslag är det uttryck för att en struktur blir sträckt eller komprimerad
  • Även om det är viktigt att registrera detta i utredningen så kan det också verka störande och försvåra diagnostiken eftersom sådan smärta ofta kan provoceras vid olika tillstånd
• För stort rörelseutslag:
  • Orsakas ofta av skada på ledkapsel och ligament och är då att betrakta som ett patologiskt fynd
  • När det finns ett för stort rörelseutslag generellt sett, och det ger symtom, används vanligen beteckningarna laxitet och instabilitet
• Generell hypermobilitet:
  • Utan något slag av skada eller symtom, betraktas det som en variant av den normala fysiologiska mobiliteten
• Minskat rörelseutslag:
  • Uppträder i två former – kapsulärt och icke kapsulärt mönster
  • Att skilja mellan dessa mönster kan ge vägledning  om det minskade rörelseutslaget beror på något i eller utanför leden
  • Varje enskild led har sitt specifika kapsulära och icke kapsulära mönster
  • Om man känner till vilka strukturer som ger det kapsulära och det icke kapsulära mönstret i regionen man undersöker, underlättar det diagnostiseringen betydligt

Kapsulärt mönster

• Patologin finns i den icke kontraktila vävnaden.
• Orsaker i perifera leder:
  • Artrit och artros där huvudsakligen ledkapsel, synovium och generell degeneration är involverade
• Exempel på ledspecifikt mönster:
  • Kapsulärt mönster vid kapsulit i axelleden. Utåtrotation är mer nedsatt än abduktion och abduktion är mer nedsatt än inåtrotation
• De olika lederna har differentierade mönster eftersom de har olika rörelseriktningar.

Icke kapsulärt mönster

• Patologin märks oftast i det icke kontraktila vävnaden, betydligt mer sällan i den kontraktila vävnaden.
• Orsaker:
  • Många strukturer kan orsaka reducerat rörelseutslag i det icke kapsulära mönstret
  • Vanliga orsaker till icke kapsulära mönster är tillstånd i bursa, ligament, intraartikulära tillstånd som corpus liberum och menisklesioner samt akuta muskulära tillstånd som resulterar i nedsatt rörlighet i den närliggande leden
• Exempel:
  • Låsning i knä vid akut menisktillstånd där extension är den rörelse som är mest nedsatt. Typiskt för det kapsulära mönstret i knät är att flexion är mest nedsatt tillsammans med mindre grad av nedsatt extension
  • Akut subdeltoid bursit i axeln där abduktion är den rörelse som är mest nedsatt tillsammans med klart lägre grad av utåt- och inåtrotation

Slutkänsla

• Det undersökaren känner i slutet av ett passivt rörelsetest, kallas för slutkänsla.
• I många fall är slutkänslan ett viktigt diagnostiskt kriterium eftersom slutkänslan kan säga något om vilken vävnadstyp som orsakar stopp i rörelsen.
• Slutkänsla kan beskrivas som normal eller fysiologisk, och patologisk. För att upptäcka en patologisk slutkänsla bör undersökaren känna till den normala slutkänslan för de enskilda lederna.

Normal slutkänsla

• Normala eller fysiologiska slutkänslor beskrivs som hårda, elastiska eller en så kallad "vävnad mot vävnad"-känsla.
• Hård slutkänsla:
  • Förekommer när ben möter ben som exempelvis vid extension av armbågen eller när kraftiga ligamentsstrukturer stoppar rörelsen som vid extension av knäet
  • När ligament ger en hård slutkänsla är den mindre hård i karaktären än när ben mot ben är orsaken
• Elastisk slutkänsla:
  • Är den vanligaste slutkänslan och känns som regel när en led rör sig till ytterläge
  • Denna slutkänsla kallas också kapsulär sedan ledkapseln i hög grad är orsaken till stopp i rörelsen
  • Det karakteristiska vid elastisk slutkänsla är att undersökaren känner att han/hon närmar sig begränsningen i ledutslaget men det är ändå möjligt att röra leden ytterligare några grader. En sådan känsla fås inte med ben mot ben.
• Mjuk slutkänsla:
  • När mjukvävnad möter mjukvävnad i en rörelse upplevs en mjuk eller muskulär slutkänsla
  • Ett typiskt exempel kan vara flexion av armbågen där slutkänslan orsakas av att underarmsmuskulaturen möter biceps
  • Samma typ av slutkänsla finns vid knäflexion där gastrocnemius möter hamstrings

Patologisk slutkänsla

• Patologisk slutkänsla kan beskrivas på många sätt och är relaterad till vilken typ av patologi som ligger bakom den nedsatta rörligheten i leden.
• Typiska patologiska typer av slutkänsla är för hård, för mjuk, muskelspasm, fjädrande eller tom.
• För hård slutkänsla:
  • Uppträder oftast vid degeneration i led som vid artros och osteofytbildningar
  • Det är också vanligt med denna slutkänsla vid kapsulär kontraktur som vid kapsulit i axeln
• För mjuk slutkänsla:
  • Är ett relativt sällsynt fynd, men är exempelvis typisk när det ligger en fri kropp i en led
  • Om armbågen tas som exempel förväntas den normalt hårda slutkänslan av ben mot ben i extension, men om en fri kropp ger symtom i extension har slutkänslan en mjukare karaktär än den vanliga hårda
• Muskelspasm under en passiv test:
  • Kännetecknas av att patienten får en ofrivillig muskelkontraktion som stoppar rörelsen
  • En sådan reflexreaktion är vanligen uttryck för ett akut tillstånd och föreligger ofta efter ett trauma
  • Muskelspasm kan också uppträda vid akuta inflammationstillstånd som artriter
  • En rörelse som är präglad av en muskelspasm ska aldrig forceras
• Tom slutkänsla:
  • Kan vara svår att beskriva
  • Tom slutkänsla uppträder exempelvis vid akut subdeltoid bursit i axeln
  • Det karaktäristiska är att undersökningen kan vara så smärtsam att patienten ber läkaren att avbryta genomförandet av ett passivt test även om det känns möjligt för honom/henne att fortsätta rörelsen
  • Det är alltså ett icke-organiskt motstånd som stoppar rörelsen, präglat av ett aktivt stopp utfört av patienten på grund av smärta
• Fjädrande slutkänsla:
  • Uppträder oftast vid intraartikulär patologi som exempelvis vid ett menisktillstånd i knät
  • Om extensionen är nedsatt mot slutet av rörelsen ersätts den normalt något hårda slutkänslan av en elastisk och fjädrande slutkänsla

Isometriska tester

• Isometriska tester används huvudsakligen för att undersöka graden av dysfunktion i kontraktil vävnad och funktion i det perifera och centrala nervsystemet.
• Tillstånd i den kontraktila vävnaden kan uppstå i muskelbuken, övergången muskel/sena, själva senan och i övergången sena/ben.
• Testet bör utföras med full kraft och utan rörlighet för att i största möjliga mån undvika att icke kontraktil vävnad påverkas. Detta avgränsar testet på ett sådant sätt att bara kontraktil vävnad evalueras.
• Testresponsen vid isometriska tester är:
  • Smärta
  • Styrka

Smärta

• Smärta utlöst under ett isometriskt test tyder allmänt sett på ett tillstånd i den kontraktila apparaten.
• Smärta sent under kontraktionen:
  • Ibland upplever patienten att smärta uppstår när kontraktionen upphör. En sådan respons tolkas på samma sätt som smärta under kontraktion
• Smärta vid töjning:
  • Det är relativt vanligt att det smärtar vid töjning av påverkad struktur
  • Ett typiskt exempel på detta är smärta vid passiv lateral rotation av axeln vid tendinopati i subscapularis
• Två positiva isometriska tester:
  • När ett område undersöks som har många kontraktila strukturer, som axelområdet, är det relativt vanligt att hitta en eller två isometriska positiva tester
  • Det kan tyda på att en eller två kontraktila strukturer är involverade
• De flesta isometriska tester är positiva:
  • Om läkaren hos en vanlig patient utan trauma finner att i stort sett alla isometriska tester är positiva är chansen liten att detta orsakas av tillstånd i den kontraktila apparaten
  • Hypersensitivitet eller andra icke ortopediska medicinska tillstånd kan vara orsaker till en sådan klinisk bild
• Lindrig smärtrespons:
  • Vid lätta tillstånd kan det vara nödvändigt med repetion av kontraktionen några gånger för att få en positiv testrespons
  • Alternativet kan vara att låta patienten vila efter att läkaren har provocerat tillstånden något. Ofta blir testet lättare att tolka i sådana fall
• Isometriska tester kort tid efter ett trauma:
  • Att utföra isometriska tester kort tid efter ett trauma kan vara en utmaning
  • Patienten kan då ha så mycket smärta att flera isometriska tester är positiva
  • I sådana fall kan det bli svårt att finna klara och typiska kliniska bilder. Ofta är det bra att vänta några dagar tills den akuta fasen är över, för att då undersöka på nytt
• Falskt positiva tester:
  • Vid vissa vanliga diagnoser upplevs smärta vid en isometrisk kontraktion utan att det föreligger något tillstånd i den kontraktila vävnaden som blir testad
  • Ett exempel kan vara smärta vid isometrisk abduktion av höften där en tendinopati i gluteus medius är tänkbar orsak till smärtan Betydligt oftare är detta fynd typiskt för en gluteal bursit. Förklaringen på det är sannolikt att kontraktionen komprimerar en inflammerad gluteal bursa. I ett sådant fall bör testet tolkas som ett falskt positivt test

Styrka

• Ett isometriskt test ger information om både styrka och smärta. Flera kombinationer av positiva svar när det gäller styrka och smärta kan förekomma under en isometrisk test.
• Ett helt negativt test:
  • Indikerar att det sannolikt inte föreligger något tillstånd i den kontraktila apparaten – i testögonblicket
  • Det bör då utvärderas om det kan föreligga något tillstånd som refererar smärta till det påverkade området
  • Ett typiskt exempel kan vara smärta i trapezius och den interskapulära regionen
  • Vid isometrisk testning av relevanta muskler är resultaten ofta negativa
  • Reproduktion av aktuell smärta finns vanligen i ett sådant fall vid en eller flera rörelser av nacken. Smärtan betraktas då som refererad
• Latent eller minimal tendinopati:
  • Kan också ge negativ respons på ett isometriskt test. Ofta indikerar patienten då att problemet inte är så stort just nu
  • Om detta är ett förekommande problem som kommer och går är det naturligt att upprepa undersökningen om smärtan uppkommer igen
• Låggradig smärta och bra styrka:
  • Är typisk för mindre inflammationer i den kontraktila apparaten
  • De vanliga tendinopatierna runt axeln är typiska exempel på sådana tillstånd
• Smärta i kombination med reducerad styrka:
  • Kan indikera en partiell ruptur av påverkad struktur
  • En irritabel tendinopati kan av och till också resultera i en sådan klinisk bild
  • Det kan vara svårt i vissa fall att skilja mellan dessa 
  • Det är inte ovanligt att finna en sådan kombination av fynd efter trauman och vid frakturer. Utan trauma och med ett kliniskt mönster som inte passar ihop med tillstånden i muskel/sena kan andra allvarliga tillstånd vara bakomliggande orsak till fyndet, exempelvis metastaser. I sådana fall bör patienten remitteras till relevanta tilläggsundersökningar
• Reducerad styrka tillsammans med kontinuerlig smärta eller ingen smärta och det isometriska testet påverkar inte smärtan:
  • Tyder det på ett tillstånd i nervsystemet eller en totalruptur
  • Om reducerad styrka beror på tillstånd i nervsystemet upplevs testresponsen vid isometrisk test olika från en partiell- eller totalruptur. Vid en partiell ruptur är det vanligt att känna att patienten har problem med att upprätthålla styrkan, men kontraktionen försöks upprätthållas genom hela testet. Gradvis måste patienten ge upp på grund av att läkaren förblir starkare än patienten. Försämring av eventuell smärta förväntas inte under testet
  • Vid en totalruptur är det typiskt att all kraft upphör om den testade muskeln är enhövdad

Palpation

• Palpation kan vara mycket värdefull i ett diagnostiskt sammanhang.
• Om den används okritiskt utan koppling till en bra funktionell undersökning är palpation i många fall värdelös och direkt vilseledande.
• Palpation av en led utförs med en avslappnad respektive rörlig led.

Palpation av avslappnad led

• Genom att palpera en avslappnad led kan undersökaren utvärdera temperatur, svullnad, förtjockning av synovialmembran, strukturella förändringar, ömhet eller smärta.

Värme

• Värme är typiskt för artrit, hemartros, metastaser och vid frakturer.
• Eller efter mer måttligt trauma där exempelvis ledkapsel, ligament eller meniskskador är involverade.

Kyla

• Det kan finnas flera orsaker till att en extremitet känns kall.
• De två vanligaste är sannolikt arteriell insufficiens och inaktivitet vid smärtsamma tillstånd som exempelvis ischias.
• Flera neurologiska tillstånd kan också orsaka köldförnimmelse i extremiteter.

Svullnad

• Svullnad i eller runt en led kan beskrivas som generell eller lokaliserad.
• Generell svullnad:
  • Orsak till generell svullnad kan vara traumatisk om en synovial reaktion eller en intraartikulär blödning är underliggande orsak
  • En svullnad som uppstår direkt efter ett trauma tyder på blodansamling i leden. En hemartros är oftast ett tecken på allvarlig strukturell skada
  • Om svullnaden uppstår långsamt under flera timmar är orsaken sannolikt en synovial reaktion och skadan är oftast av mindre allvarlig karaktär
  • Utan trauma är underliggande artriter vanliga orsaker
• Lokala svullnader:
  • Vanliga orsaker till lokala svullnader med mjuk konsistens är bursiter, ganglia och cystor
  • Om konsistensen är hård är det sannolikt subluxation av ett litet ben eller kallusformation runt en led

Förtjockning av synovialmembran

• Vanligt vid reumatoid och bakteriell artrit.

Smärta och ömhet

• Palpation utförs efter den funktionella undersökningen och när undersökaren redan har en preliminär uppfattning om diagnosen.
• Palpation av misstänkt struktur görs bilateralt för att ytterligare kunna bekräfta att diagnosen är riktig:
  • Det är inte ovanligt att man exempelvis vid supraspinatustendinopati upptäcker att senfästet inte är palpationsömt även om den kliniska diagnosen är påverkan av supraspinatus
• I flera andra fall ligger strukturen som ska palperas för djupt för att utlösa relevant smärta. I sådana fall är det viktigt att läkaren anpassar behandlingen efter resultatet av den kliniska undersökningen och inte efter fynden vid palpation.
• Palpation är också bra för att lokalisera var i en påverkad struktur lesionen ligger, när en specifik steroidinjektion är behandlingsvalet.

Puls

• När anamnesen eller den kliniska undersökningen avslöjar symtom eller tecken på cirkulationsproblem kan palpation av relevanta kärl vara mycket viktig och nödvändig.

Palpation av led i rörelse

• Ledkrepitation:
  • Vid palpation av en led i rörelse kan undersökaren uppleva krepitation
  • Alla grader från diskreta till så allvarliga tillstånd att leden avger "klickljud" som vid allvarlig artros. I sådana fall är brosket så förändrat att ben möter ben och ger det så kallade "kugghjulsfenomenet"
  • Krepitation kan också upplevas vid palpation av en senstruktur där det föreligger en tenosynovit
• "Klickljud"/knäppljud i led:
  • Kan också förekomma vid meniskrupturer, corpus liberum och disklesioner i ryggraden
  • Irrelevanta och smärtfria knäppningar förekommer ofta i många leder.
• Muskulär krepitation:
  • Är sällsynt men kan förekomma i tummens extensorapparat i underarmen och i tibialis anterior distalt på underbenet

Tilläggstester

• Dessa tester kan användas när man har en kvalificerad misstanke om vad den egentliga diagnosen är men inte kan belägga den med en objektiv och fullständig klinisk bild.
• Ett annat skäl kan vara när det är nödvändigt att utvidga en positiv undersökning där flera tester kan möjliggöra en diagnos:
  • Ett exempel kan vara att isometrisk extension av handleden ger smärta lateralt i armbågen. Man kan då tänka att detta är en vanlig lateral epikondylalgi. Den objektiva anatomiska beskrivningen av den kliniska bilden är inte fullständig förrän det har gjorts isometrisk radial och ulnar deviation av handleden, eftersom det finns två muskler som huvudsakligen utför extension av leden. Först då går det att finna vilken av de två musklerna det var som utlöste det positiva testet. Vid en lateral epikondylalgi är extensor carpi radialis huvudorsak till smärta vid isometrisk extension av handleden
• Tilläggstjänsterna beskrivs fortlöpande vid genomgång av den enskilda lederna.