Klinisk undersökning, skulderled

• Se andra Medibas-texter:
  • Klinisk undersökning vid muskel-/skelett-problem, allmänt
  • Skulderledens kliniska anatomi

Inledning

• En bra och målinriktad anamnes kan klargöra om det föreligger en skulderrelaterad patologi eller inte.
• Relaterad till cervikala nivån:
  • Smärta i C5-dermatomet lateralt i skulderleden tyder på ett lednära skulderbesvär
  • En patient som inte har smärtor i C5-dermatomet överhuvudtaget har med stor sannolikhet inte skulderledsbesvär
  • Har patienten smärtor i skuldergördelns område, alltså en C4-smärta, bör det undersökas om det kan föreligga ett nack- eller AC-ledsrelaterat tillstånd
• Smärta i armen:
  • Om det föreligger en smärta i armen och aktiv elevation är helt negativ, bör resten av armen undersökas metodiskt från den proximala begränsningen av smärtan och vidare distalt tills diagnosen är klar

Funktionell standardundersökning

• Den rekommenderade funktionella standardundersökningen innehåller 13 tester. Om man gör dessa undersökningar ofta går det att utföra testerna på ett par minuter.
• Målsättningen är att testa alla relevanta strukturer runt skulderleden funktionellt och selektivt.
• För kontraktil vävnad:
  • Används en isometrisk kontraktion med full kraft för att påvisa smärta, nedsatt kraft eller en kombination av dem
• För icke-kontraktil vävnad:
  • Används passiva rörelser
  • Det är viktigt att föra leden till fullt ytterläge, samtidigt som slutkänslan bedöms. Då först kan man avgöra om det föreligger en reell nedsatt mobilitet i leden eller inte

Anamnes

• En bra och målinriktad anamnes är alltid en central del av en klinisk totalbedömning. Den bör bestå av konkreta frågeställningar så att man som läkare har nytta av informationen.
• Man bör använda informationen på ett sådant sätt att den kan bidra till hjälp i den diagnostiska tankegången och vid val av behandlingsstrategi.
• Det är viktigt att anamnesen används aktivt som en del av totalbedömningen – tillsammans med resultaten av den funktionella undersökningen. Bäst totalbedömning uppnås genom att de båda delarna ses i ett sammanhang.
• Inte minst är detta rätta sättet för att bedöma om patienten verkligen har en reell axelsmärta eller om problemen är av mer psykosomatisk karaktär.
• Vid anamnesupptagningen bör graden av subjektiv funktionssvikt försökas få fram. Det är också mycket viktigt att fokus läggs på vad patienten faktiskt kan klara. Sådan information är särskilt viktig när det gäller arbetssituation och eventuell sjukskrivning.

Relevanta frågor

• Hur gammal är patienten?
  • Vissa patologier i axelleden är knutna till vissa åldersgrupper
  • Kapsulit är typisk för en patient mellan 45 och 60 år
  • Traumatisk kapsulit ses sällan före 30 års ålder
  • Akut subdeltoid bursit är typisk mellan 15 och 60 år
  • Tendinopatier uppstår vanligtvis till följd av en överbelastning och kan förekomma i stort sett i alla åldersgrupper
• Hur upplever patienten sin smärta?
  • Att beskriva ett smärtområde så exakt som möjligt är viktigt, eftersom de olika strukturerna i kroppen har sina egna dermatologiska områden för smärtreferens
  • Kännedom om strukturernas referensområden gör den diagnostiska processen inte bara lättare och mer exakt utan undersökningen går också snabbare
  • De flesta strukturer i skulderleden refererar smärta till C5-området. I klinisk praxis klagar majoriteten av axelpatienterna på smärta lateralt i överarmen
  • Ett undantag är akromioklavikularleden som har C4-dermatomet som referensområde
  • C5-dermatomet lokaliseras till laterala överarmen och radiala underarmen till tumbasen
  • C4-dermatomet lokaliseras till laterala cervicalcolumna nedåt trapezius till marginellt lateralt ut i överarmen
• Hur länge har patienten haft sina symtom?
  • När det gäller skulderbesvär har vissa tillstånd sina typiska spontanläkningstider
  • Detta gäller till exempel kapsulit, ett till två år, och akut bursit, upp till sex veckor
  • För att vid dessa diagnoser ge en så lämplig behandling som möjligt, är det viktigt att ta reda på var i förloppet patienten befinner sig vid förstagångsbesöket. Det förhindrar att man sätter igång en behandling om patienten till exempel ändå närmar sig slutet av den spontana läkningsperioden
  • Tendinopatier har en tendens att ge årslånga besvär som förvärras vid olika typer av belastning och reduceras vid avlastning, utan någon typisk tidsbegränsad spontan förbättring
• Hur har smärtan utvecklats?
  • En smärta som ökar i grad och utbredning, till exempel genom att sträcka sig allt längre distalt, kan vara ett uttryck för att en patologisk process håller på att förvärras
  • Om smärtan däremot minskar i utbredning och rör sig proximalt i dermatomet kan det vara ett tecken på att en patologisk process är på tillbakagång
• Har patienten vilosmärtor?
  • Ger information om att en patologisk process är större än om patienten bara har smärta vid rörelser
  • Det är typiskt för skador på större strukturer, till exempel ledkapsel och bursa
  • Vilosmärta kan också förekomma vid akuta tendinopatier
• Kan patienten ligga på den onda axeln?
  • Det är relativt vanligt att tillstånd i och runt axelleden ger smärtor om patienten ligger på axeln. Särskilt gäller detta kapsulit och akut bursit
  • Fenomenet observeras också ofta vid tendinopatier, men kanske i något lägre grad
• Vid misstanke om kapsulit:
  • Ovan nämnda fyra sista frågor ska också hjälpa till att fastställa i vilken fas en eventuell kapsulit är:
    • Varaktighet, utveckling av smärtorna, vilosmärtor, kan patienten ligga på axeln?
  • Svaren på frågorna indikerar graden av den patologiska processen. Att veta något om det är viktigt för att kunna starta en eventuell injektionsbehandling vid rätt tidpunkt
• Känner patienten till orsaken till smärtan?
  • Trauma? Om det en kort tid efter ett trauma uppstår kraftig funktionssvikt och kraftiga smärtor, bör patienten remitteras till bilddiagnostik för att påvisa eventuella frakturer, dislokationer eller rupturer
  • Det är också viktigt att få klargjort om det föreligger ett mindre trauma. I vissa fall kan en traumatisk kapsulit utveckla sig efter en ganska obetydlig skada
  • Om smärtan har uppstått helt spontant är också det värdefullt att veta. Smärtor som uppstår spontant är vanliga vid till exempel kapsulit och akut bursit
• Vad uppfattar patienten själv som förvärrande faktorer?
  • Ofta relaterar patienten smärtan och funktionella problem till olika typer av göromål både på arbetet och fritiden
  • Sådan information är särskilt viktig när det gäller rådgivning om arbetssituationen. Omplacering och alternativ aktivitet är centrala element för att försöka undvika en eventuell sjukskrivning
  • Det är viktigt att klarlägga om patienten plågas av smärtor från flera ledområden. Ett mer generaliserat inflammationstillstånd kan då vara underliggande – till exempel reumatoid artrit eller ankyloserande spondylit
  • Patientens allmäntillstånd och eventuell läkemedelsanvändning ska kartläggas
  • Både primära och sekundära maligna tumörer kan uppstå i skulderregionen och ge upphov till skulder- och överarmssmärtor. Till exempel kan en Pancoast-tumör i lungan referera smärta till skulderregionen

Inspektion

• Inspektionen är särskilt viktig efter trauma eller vid allvarlig funktionssvikt.
• Deformiteter?
  • Efter trauma bör man särskilt titta efter deformiteter för att utesluta frakturer och dislokationer
  • Remittering till bilddiagnostik är nödvändig i sådana fall
• Funktionssvikt?
  • Har patienten en större funktionssvikt och kan till exempel inte lyfta armen, kan detta vara uttryck för rupturer eller neuropatier
  • Isolerade isometriska tester bidrar då till att fastställa diagnosen. Också i sådana fall kan bilddiagnostik vara nödvändig. I synnerhet om enbart den kliniska undersökningen inte kan fastställa tillståndet
• Atrofi?
  • Det är viktigt att se om det finns atrofier – i synnerhet i rotatorkuffmuskulaturen samt i trapezius och serratus anterior
  • Om en betydande funktionssvikt har varat i många veckor förekommer ofta atrofier
  • Vid rupturer av rotatorkuffmuskler ses ofta atrofi i samband med en skadad muskel. Oftast ses atrofin i supra- och/eller infraspinatus
  • Atrofier är också vanliga och tydliga vid neuropatier
• "Scapular winging"?
  • Utstående skulderblad
• Svullnad?
  • Är ovanligt vid de vanligaste tillstånden kring skulderleden
  • Lokal svullnad kan ses vid akut subdeltoid bursit lateralt över bursaområdet
  • Effusion från skulderleden på mer än 10–15 ml kan resultera i en anterior svullnad runt centrum av huvudet på humerus
  • Vid artros och artrit i AC-leden ses ofta en lokal svullnad över ledspalten
  • Vid de vanligaste tillstånden i skulderleden förekommer sällan rodnad och värme. Vid sådana symtom bör bakteriell orsak uteslutas
  • Akut subdeltoid bursit orsakar ibland lokal värme över den proximala och laterala delen av överarmen

Preliminär undersökning

• Innan den funktionella undersökningen av skulderleden påbörjas. bör andra områden som möjlig orsak till symtomen uteslutas.
• Om patienten har eller har haft ont i nack-/scapularegionen ska nacken undersökas och neurologiskt status tas.
• Har patienten bara smärta i överarmen och inga nacksmärtor är ett patologiskt tillstånd i axelleden sannolikt.
• Sitter smärtan lokalt över armbåge, underarm och hand så genomförs en funktionell undersökning av respektive område.
• En allmän regel är att inleda den funktionella undersökningen i det mest proximala området som symtomen rent anatomiskt kan komma ifrån, men det finns också situationer när det är relevant att starta undersökningen distalt.

Allmänt om passiva och isometriska tester

Passiva tester, allmänt

• Jämför:
  • För att ta reda på patientens faktiska passiva mobilitet bör den friska axelleden alltid användas för jämförelse
• Registrera:
  • Det finns relativt stora individuella skillnader mellan normala rörelseutslag. När patienten känner smärta under testet registreras rörelseutslaget och kvaliteten på slutkänslan
• Tolkning av fynd:
  • Det vanligaste tillståndet som förorsakar tydligt minskat passivt rörelseutslag i axelleden är kapsulit. Den laterala rotationen är då mest nedsatt. Slutkänslan vid det här tillståndet varierar från något mindre elastisk än vanligt till nästan hård, beroende på i vilket stadium kapsuliten är i
  • Ett annat och mycket mer sällsynt tillstånd, akut subdeltoid bursit, ger också betydligt minskat passivt rörelseutslag i axelleden. Abduktion är då mest nedsatt. Slutkänslan vid akut bursit saknar organiskt motstånd och stoppas av betydande smärta
  • Det är viktigt att leden förs till det absoluta ytterläget för att avgöra om det rör sig om minskat passivt rörelseutslag eller inte. Det medför ofta att patienten kan uppleva en del smärta
  • Nedsatt rörelseutslag vid ett aktivt test behöver inte betyda att det finns en reell nedsatt rörlighet i leden. Endast ett korrekt utfört passivt test kan fastställa det
  • Tendinopatier förorsakar också smärta vid passiva tester av skulderleden. I de allra flesta fall har patienten fullt passivt rörelseutslag och slutkänslan är normal. Smärtan upplevs oftast vid slutet av rörelseutslaget. Orsaken är att inflammerade strukturer sträcks ut eller komprimeras

Isometriska tester, allmänt

• Testprinciper:
  • Isometriska tester görs med axelleden i så neutral ställning som möjligt. Det betyder att överarmen ska placeras längs sidan av thorax
  • För att testerna enbart ska undersöka den kontraktila vävnaden får patienten inte röra armen under testerna
  • Patienten ska instrueras att använda maximal styrka eftersom testet ska visa både grad av styrka och smärta
• Undersökaren:
  • Det är viktigt att man som undersökare placerar sig i en position där man kan stabilisera och vara starkare än patienten. Det säkerställer att den maximala kraften testas och att testen blir så specifik som möjligt
  • Patienten bör uppmanas att hålla emot. Då förstår patienten vanligtvis lättare hur hen ska utföra testet
• Vid misstanke om falskt negativt test:
  • Bör testen upprepas i olika delar av rörelsebanan
  • En annan teknik kan vara att be patienten att utföra aktiviteter som vanligtvis förorsakar smärta strax före undersökningen
• Smärta som testrespons:
  • Uppfattas som positiv både under isometrisk kontraktion och vid upphörande av kontraktionen – så kallade släppsmärtor
  • Grovt sett kan smärta som testrespons uppdelas på följande sätt:
    • Vid tendinopatier har patienten oftast god kraft med olika grad av smärta. De tendinopatierna är vanligtvis lokaliserade till tenoperiostövergången
    • Vid partiell ruptur av en sena eller muskel smärtar det och kraften är nedsatt. Patienten stoppar ofta kontraktionen spontant på grund av smärtan
    • En total ruptur av en sena eller muskel leder normalt till betydligt nedsatt kraft, men minimal smärta
  • Falskt positiva tester
    • Isometriska tester kan vara falskt positiva, till exempel vid kapsuliter och bursiter, där isometrisk abduktion och lateral rotation ofta reproducerar patientens smärta. I sådana fall kan isometriska tester påverka icke kontraktila strukturer
    • Vid kapsulit är det sannolikt att det uppstår en dragning i den inflammerade ledkapseln. Rotatorkuffmuskeln fäster delvis i kapseln och påverkas därför vid isometrisk kontraktion
    • Har patienten en akut bursit kan det också förväntas att vissa isometriska tester är positiva – i synnerhet abduktion och lateral rotation. Det är i det fallet sannolikt att en kompression av bursan uppstår under de isometriska testerna
• Nedsatt styrka som huvudrespons utan påverkan av smärta:
  • Tyder ofta på ett neurologiskt tillstånd. Det verkar som att patienten kontraherar muskeln så bra han eller hon kan, utan att ge upp på grund av smärtor. Kontraktionen upphör helt enkelt på grund av brist på kraft. När patienten undersöks, är det på ett annat sätt än vid nedsatt styrka på grund av till exempel en partiell ruptur, där patienten spontant stoppar kontraktionen som följd av smärtan
  • Skulderrelaterade exempel kan vara tillstånd som neuriter/neuropatier i nervus suprascapularis, nervus thoracicus longus, eller vid cervikala diskprolapser
• Grad av smärta och/eller nedsatt styrka journalförs.

Funktionell undersökning

Aktiv elevation

• Utförande:
  • Patienten uppmanas sträcka upp armarna samtidigt genom abduktion så att de kan jämföras
• Observera:
  • Registrera när aktuell smärta sker, om den reproduceras och journalföring av rörelseutslaget
• Kliniskt värde:
  • Det här testet kan sägas ha en generell karaktär eftersom det påverkar både kontraktil och icke-kontraktil vävnad
  • Strängt taget visar testet bara om och när smärtan uppstår och hur stort rörelseutslaget är. Därför är det svårt att bedöma om smärtan eller den nedsatta funktionen vid detta test kommer från kontraktil eller icke-kontraktil vävnad
  • Testet passar därför dåligt för att avslöja en specifik strukturell diagnos. Det anger mer om den totala funktionen i armen
• Funktionell anatomi:
  • Rörelsen startas av supraspinatus och vid cirka 35 grader tar deltoideus över huvuddelen av rörelsen
  • Scapula roteras i den rörelsen så att både trapezius och serratus anterior är involverade
  • Hela rörelsen på cirka 180 grader vid full elevation består grovt sett av
    • 90 grader skulderabduktion
    • 60 grader scapularotation
    • 30 grader skulderadduktion

Passiv elevation

• Syfte:
  • Passiv elevation är avsett att bestämma vilken typ av vävnad som är ansvarig för det aktuella tillståndet
  • Observera när aktuell smärta sker och vid vilket rörelseutslag
• Testet:
  • Armen eleveras passivt 180 grader
  • Vid det här testet används inte kontraktil vävnad överhuvudtaget
• Tolkning av fynd:
  • Om den passiva elevationen visar nedsatt mobilitet är risken stor att det kan föreligga en skada i till exempel ledkapsel eller i den subdeltoida bursan
  • Det är vanligt att tendinopatier ger smärta under passiv elevation och speciellt vid full elevation. Relevant isometriskt test kommer då klargöra vilken sena som kan vara drabbad
  • Det är heller inte ovanligt att smärta vid full elevation uppträder vid tillstånd i AC-leden. Smärtan kommer då att vara distal i C4-dermatomet nära själva AC-leden
  • Det anses också viktigt att ta reda på vilken typ av slutkänsla patienten får vid det här testet. Både kapsulit och akut subdeltoid bursit har sin speciella typ av slutkänsla

Painful arc – impingement

• Syfte:
  • Att fastställa var i rörelsebanan vid aktiv elevation patienten får sina symtom
• Testet:
  • Patienten höjer armen aktivt genom abduktion helt till full elevation, om möjligt
• Tolkning av testet:
  • Vid positivt test uppstår smärta ungefär vid halv elevation, för att släppa igen när armen höjs ytterligare
  • Det finns alltså ett smärtande område med smärtfrihet i början och slutet av rörelsen
  • En "painful arc" kan uppstå både under aktiv och passiv elevation samt när armen förs ned till sidan av kroppen igen. Alla tre varianter betraktas som en "painful arc"
  • Testet är oftast mest positivt vid aktiv elevation
  • Ett positivt test kan tyda på att det föreligger tillstånd som under testet blir komprimerat mot undersidan av acromion och/eller coracoacromiala taket. Det kan typiskt gälla för supraspinatus, infraspinatus, övre delen av fästet till suprascapularis och den subacromiala delen av subdeltoidbursan

Passiv abduktion

• Utgångsställning:
  • Ren skulderabduktion uppnås genom att scapula fixeras vid distala angulus
• Testet:
  • Undersökaren håller runt patientens underarm strax nedanför armbågsleden och för ut patientens arm i abduktion
  • När undersökaren känner att scapula börjar rotera utåt är leden i full abduktion
• Tolkning av fynd:
  • Normal mobilitet vid passiv skulderabduktion är cirka 90 grader
  • Passiv abduktion är vanligtvis nedsatt vid både akut bursit och kapsulit

Passiv utåtrotation

• Utgångsställning och test:
  • Passiv utåtrotation utförs genom att undersökaren håller runt patientens underarm ovanför handleden
  • Armbågen positioneras i 90 grader flexion med överarmen hängande längs sidan av kroppen
  • Armen roteras utåt. Det är viktigt för att uppnå ett så isolerat test som möjligt och att patientens överkropp stabiliseras genom att undersökaren håller om patientens andra axel
• Tolkning av fynd:
  • Normalt rörelseutslag är cirka 90 grader
  • Reducerad passiv utåtrotation är vanlig vid tillstånd som kapsulit och akut subdeltoidbursit

Passiv inåtrotation

• Utgångsställning och test:
  • Undersökaren håller runt patientens underarm ovanför handleden. Armbågen positioneras i 90 graders flektion och patientens arm förs bakom kroppen genom att den roteras inåt
  • Det är viktigt att patientens överkropp stabiliseras genom att undersökarens andra hand placeras över scapula. Det säkerställer att det blir ett så isolerat test som möjligt och gör det lättare att avgöra om fullt rörelseutslag uppnås
• Tolkning av fynd:
  • En "painful arc" kan uppträda vid passiv inåtrotation och tolkas då på samma sätt som det isolerade testet för "painful arc"
  • Normalt rörelseutslag är cirka 90 grader
  • Reducerad passiv inåtrotation är vanlig vid kapsulit och akut bursit

Isometrisk adduktion

• Utgångsställning:
  • Undersökaren håller runt nedre delen av patientens överarm medan armen hänger längs sidan
• Testet:
  • Med sin andra hand placerad på patientens höftkam ber undersökaren patienten att dra armen inåt mot sidan
• Vad testas?
  • Det är mm. pectoralis major, latismus dorsi, teres major och teres minor som i huvudsak testas vid isometrisk adduktion
• Tolkning av fynd:
  • Det här testet är relativt sällan positivt
  • Om det skulle reproducera patientens smärta kan lokaliseringen av smärtan hjälpa till att fastställa vilken av musklerna det är som är påverkad
  • Dessutom kan hjälp fås för att fastställa strukturen genom att testa musklerna för deras sekundärfunktion
  • Tillstånd i teres major och minor är mycket sällsynta och diskuteras därför inte i detalj. Tillstånd i pectoralis major eller latissimus dorsi i en normalpopulation ses sällan
  • Det är inte ovanligt att isometrisk adduktion är positiv vid revbensbrott
  • Smärta över den främre delen av pectoralis major beror sannolikt på en lesion i närheten av smärtområdet i muskeln. Oftast är smärtan begränsad vid en sådan skada
  • Upplever patienten smärta lateralt över thoraxväggen är sannolikheten stor att det föreligger en skada i m. latissimus dorsi
• Sekundärfunktioner:
  • Pectoralis major – inåtrotation
  • Latissimus dorsi – inåtrotation och extension, truncus sidflexion och depression av scapula
  • Teres major – inåtrotation och extension
  • Teres minor – utåtrotation och extension

Isometrisk abduktion

• Utgångsställning:
  • Testet utförs med patientens arm hängande längs sidan
  • Undersökaren håller runt nedre delen av patientens överarm. Samtidigt används undersökarens andra arm för att hålla runt patientens höftkam på motsatt sida så att patientens överkropp stabiliseras
• Testet:
  • Patienten uppmanas att röra armen ut från kroppen
  • Testet bör göras i cirka 30 graders abduktion
• Vad testas?
  • Huvudsakligen är det mm. supraspinatus och deltoideus som testas vid isometrisk abduktion
• Tolkning av fynd:
  • Smärta vid endast isometrisk abduktion när det inte föreligger nedsatt rörelse i leden, tyder ofta på ett tillstånd i supraspinatus. Tendinopati i supraspinatus är den vanligaste tendinopatin i axeln
  • Mycket sällan föreligger tillstånd i deltoideus – undantaget är efter direkt trauma mot överarmen

Isometrisk utåtrotation

• Utgångsställning:
  • Testet utförs med patientens arm hängande längs sidan. Armbågen flexas till 90 grader
  • Undersökaren håller runt nedre delen av patientens underarm
• Testet:
  • Patienten uppmanas att rotera armen utåt
  • Överkroppen stabiliseras genom att undersökaren håller sin andra arm runt patientens axel på motsatt sida
• Vad testas?
  • Det är huvudsakligen mm. infraspinatus och teres minor som testas vid isometrisk utåtrotation
  • Infraspinatus används främst vid utåtrotation
• Tolkning av fynd:
  • Smärta vid endast isometrisk utåtrotation är ett vanligt fynd vid axelundersökning
  • Det vanligaste underliggande tillstånden är tendinopati i m. infraspinatus

Isometrisk inåtrotation

• Utgångsställning:
  • Testet utförs med patientens arm hängande längs sidan. Armbågen flexas 90 grader
  • Undersökaren håller runt den nedre delen av patientens underarm
• Testet:
  • Därefter uppmanas patienten att rotera armen inåt
  • Överkroppen stabiliseras genom att undersökaren håller sin andra arm runt patientens andra axel
• Vad testas:
  • Subscapularis, pectoralis major, latissimus dorsi och teres major testas huvudsakligen vid isometrisk inåtrotation
• Tolkning av fynd:
  • Tendinopati i fästet för m. subscapularis upplevs ofta som underliggande tillstånd vid smärtsvar på isometrisk inåtrotation
  • Ett undantag kan föreligga om isometrisk abduktion också är positiv utan nedsatt rörelse i leden. I så fall bör det undersökas om det föreligger patologi i pectoralis major, latissimus dorsi eller teres major. Det görs genom tester av musklernas sekundärfunktion.
  • I förhållande till de dominerande tendinopatierna som supraspinatus och infraspinatus är förekomsten av en subscapularistendinopati betydligt lägre

Isometrisk armbågsflexion

• Utgångsställning:
  • Testet utförs med patientens arm hängande längs sidan. Armbågen böjs till 90 grader. Undersökaren håller runt den nedre delen av patientens underarm
• Testet:
  • Patienten uppmanas att föra underarmen mot överarmen
  • Undersökaren håller sin andra hand runt övre delen på patientens axel för att stabilisera armen så bra som möjligt
• Vad testas?
  • Mm. biceps och brachialis testas huvudsakligen vid isometrisk flexion av armbågen
• Tolkning av fynd:
  • Bortsett från ruptur i axelområdet är det här testet sällan positivt
  • Smärta i axelområdet vid testet kan bero på ett tillstånd i biceps långa huvud
  • Uppstår smärta framtill i armbågsregionen kan det beror på tillstånd i biceps eller brachialis
  • Om isometrisk supination också är positiv indikerar det att tendinopati i bicepsfästet är trolig
  • Vid ett tillstånd i brachialis är enbart isometrisk flexion positiv

Isometrisk armbågsextension

• Utgångsställning:
  • Testet utförs med patientens arm hängande längs sidan. Armbågen böjs 90 grader
  • Undersökaren håller runt nedre delen av patientens överarm
• Testet
  • Patienten uppmanas att föra underarmen nedåt och från överarmen. Undersökaren håller sin andra hand runt övre delen på patientens axel för att stabilisera armen så bra som möjligt
• Tolkning av fynd:
  • Triceps testas huvudsakligen vid isometrisk extension
  • Tendinopatier är sällsynta i normalbefolkningen
  • Av och till påvisas tendinopati vid fästet till processus olecranon
  • Under isometrisk extension av armbågen kommer humerushuvudet att pressas upp mot acromions undersida. Om det föreligger ett tillstånd i det området finns det en risk för att dessa kan bli komprimerade och reproducera en överarmssmärta. I ett sådant fall kommer isometrisk extension att betraktas som ett falskt positivt test. Smärtmekanismen kan då till exempel vara kompression av strukturer som ligger subakromialt som till exempel vid ett "impingement"

Passiv horisontell abduktion av skuldra

• Utgångsställning:
  • Patientens arm förs upp i 90 grader flexion
• Testet:
  • Armen förs horisontellt mot patientens motsatta axel
• Tolkning av fynd:
  • Det här testet är positivt vid många tillstånd i och runt skulderleden, men bör alltid bedömas tillsammans med anamnesen och resten av den funktionella undersökningen
  • Testet betraktas oftast som viktigt om den funktionella undersökningen ger misstanke om tillstånd i AC-leden eller i subscapularis och vid subcoracoid bursit. Positiv horisontell abduktion kommer då att bidra till ytterligare bekräftelse på preliminärdiagnosen

Palpation

• Palpation för värme och svullnad:
  • Kan göras före den funktionella undersökningen
  • Hos den vanliga patienten med axelbesvär är detta sällsynt
  • Ökad temperatur och svullnad kan påvisas vid akut bursit. Primära och sekundära tumörer i området kan också resultera i sådana symtom
• Palpation för smärta:
  • Bör göras efter funktionsundersökningen
  • Görs alltid bilateralt i syfte att jämföra eventuell ömhet i misstänkt struktur
  • Att palpera en struktur för ömhet utan att det föreligger en misstanke med grund i funktionsundersökning är ofta vilseledande. Därför är det viktigt att man palperar efter och inte före undersökningen
  • Många strukturer i flera områden av kroppen är naturligt palpationsömma. Därför är okritisk användning av palpation ödesdiger för den diagnostiska processen
• Bristande palpationsömhet:
  • Även om en misstänkt struktur inte är palpationsöm kan det ändå föreligga patologi i strukturen. Diagnosen fastställs av den funktionella undersökningen och inte av palpationsresultatet
• Ett positivt palpationsfynd:
  • Betraktas som ytterligare en bekräftelse av den funktionella diagnosen
  • Om man finner relevant palpationsömhet är det viktigt att palpera hela strukturen. Det är särskilt viktigt före administrering av en specifik behandling
  • Ofta är bara delar av den skadade strukturen palpationsöm. Exempelvis är det vid en subdeltoid bursit inte ändamålsenligt att injicera i den delen av den superficiella bursan som inte är palpationsöm
• Palpation av kliniskt relevanta tillstånd i skuldran:
  • AC-led
  • Infraspinatus-senfästet
  • Subdeltoid bursit
  • Subscapularis-senfästet
  • Supraspinatus-senfästet