Multitrauma, som i huvudsak berör det muskuloskeletala systemet

Basfakta

Definition

• Multitrauma kan definieras som en grad 3-skada eller högre i skalan Abbreviated Injury Scale (AIS)¹ med skada av två eller fler AIS-kroppsregioner.

ISS – Injury Severity Score

• Är en gradering av skadans allvarlighetsgrad där ISS-tal >15 räknas som allvarlig skada med risk för mortalitet.²
• ISS är baserat på AIS (Abbreviated Injury Scale) som är en detaljerad lista över varje enskild skadas lokalisering och allvarlighetsgrad.³
• Den totala graden av skada räknas ut efter den allvarligaste skadan i tre av sex definierade kroppsregioner.
• Det finns flera versioner av AIS-systemet. I det här dokumentet används version AIS 2005 Update 2008:
  • Den innehåller cirka 2 000 skador. Skadorna graderas från 1 till 6, där 1 är den mildaste och 6 den allvarligaste skadan
  • Varje organ eller struktur har flera specifika koder som varierar i olika allvarlighetsgrad

Indelning i kroppsregioner (ISS)

• Inom ISS-systemet delas kroppsregionerna in i följande sex grupper:
  • Huvud/hals inklusive cervikalryggrad
  • Ansikte
  • Brösthåla och thorakalryggrad
  • Buk/inre bäckenorgan inklusive lumbosakralrygg
  • Extremiteter/bäckenskelett
  • Hud

Multitrauma i rörelseapparaten

• Skadeomfånget vid multitrauma visar stor variation med hänsyn till komplexitet, allvarlighetsgrad och sekvele.
• Nedan nämns patienter med multitrauma där det dominerande traumat är komplicerade frakturer i extremiteter, bäckenskelett och/eller amputation.
• Vanligen förekommande skador hos multitraumapatienter är:
  • Skada på lungorna och andra organ
  • Mjukdelsskador
  • Ansiktsskador
  • Påverkan av nervplexa och/eller perfera nerver
  • Ryggmärgsskador (kommer ej tas upp i detta dokument)
  • Huvudskador (kommer ej tas upp i detta dokument)
  • Multipla och komplicerade frakturer, krosskador, avslitningsskador, amputationer

Förekomst

• Trauma räknas vara den vanligaste dödsorsaken i åldergruppen 15–45 globalt sett.⁴
• I Sverige uppskattas runt 4 000 personer avlida till följd av trauma årligen.
• SweTrau är det svenska traumaregistret som startade år 2008. År 2017 registrerades 4 958 fall med AIS ≥ 3.

Etiologi och patogenes

• Skadorna uppstår oftast vid högenergitrauman där stora krafter är involverade.

Skadetyper i rörelseapparaten

• Skelettskador:
  • Multipla och komplicerade frakturer, krosskador, avslitning, amputationer
• Kontusionsskador:
  • Av inre organ, men också muskulatur, hud, artärer, vener samt plexusskador eller nervskador
• Lacerationer:
  • Av hud, muskulatur, inre organ, artärer, vener samt plexusskador eller nervskador
• Andra hud- och mjukdelsskador:
  • Kompartmentsyndrom, avslitning, brännskador, frostskador

ICD-10

• S00–S05 Skador i huvud- och ansiktsregionen
• S20–S29 Skador på/i bröstregionen
• S30–S39 Skador i bukregionen, nedre del av rygg, lumbalrygg och bäcken
• S40–S49 Skador i axel och överarm
• S50–S59 Skador i armbåge och underarm
• S60–S69 Skador på handled och hand
• S70–S79 Skador i höfter och lår
• S80–S89 Skador i knä och ben
• S90–S99 Skador i ankel och fot
• T00–T07 Skador som omfattar flera kroppsregioner
• T20–T32 Brännskador och frätskador

Diagnos

Diagnoskriterier

• Multitraumadiagnosen ställs på akutavdelningen enligt ovannämnda definition vid klinik och relevanta kompletterande undersökningar:
  • Slätröntgen, CT, MR-T, eventuellt laparoskopi

Differentialdiagnoser

• Isolerade komplicerade frakturer och/eller extremitetsamputationer utan skada på andra organsystem:
  • Vissa av dessa patienter är i behov av medicinsk rehabilitering på speciellt inriktade vårdenheter
• Dominerande skada i centrala nervsystemet, som huvudskador och/eller ryggmärgskador (S00–S19).

Anamnes

Anamnes – bakgrundsupplysningar

• Familj och socialt nätverk.
• Bostadens beskaffenhet.
• Yrkesanamnes – arbetsförhållande och arbetsuppgifter, eventuellt skola/utbildning.
• Tidigare funktionsnivå inklusive hjälp-/omsorgsbehov och stöd från Försäkringskassan.
• Tidigare sjukdomar, bland annat tidigare smärt- och sömnproblem.
• Läkemedel.
• Användande av rusningsmedel såsom alkohol. 

Skaderelaterad anamnes

• Beskrivning av orsak till traumat och möjliga skademekanismer.
• Uppvisade skador, utfall och komplikationer.
• Information om akutbehandlingen.
• Uppgifter om restriktioner och begränsningar med hänsyn till rörlighet och belastning.
• Smärt- och sömnproblem.
• Information om blås-, tarm-, och sexualfunktion.

Kliniska fynd

Allmän status

• Stämningsläge/psykiskt tillstånd.
• Allmäntillstånd.
• Näringstillstånd.
• Kognitiv funktion inklusive kommunikation.
• Cirkulation och andning.
• Organstatus.

Skaderelaterad status

• Omfattningen av frakturer, eventuella amputationer.
• Skada på muskulatur och mjukdelar.
• Muskelatrofi, felställningar i leder, svullnad.
• Aktiv och passiv rörlighet.
• Muskelkraft.
• Arm-/handfunktion.
• Gångfunktion.
• Eventuell påverkan på kranialnerver vid ansikts- och/eller hjärnskador.
• Sensibilitetsrubbningar inklusive ledkänsla.
• Reflexer – centrala och/eller perifera nervskador.
• Koordination och balans.
• Sakral sensibilitet och sakrala reflexer vid bäckenskador.
• Sår.

Andra undersökningar

• Kontroll av blodprover:
  • Infektionsparametrar, hemoglobin, albumin, lever- och njurfunktion, elektrolyter, speciellt calcium, samt CK eller myoglobin vid rabdomyolys/kompartmentsyndrom
• Kontroll av fraktur:
  • Med slätröntgenundersökning, CT, och/eller MR-T undersökning vid frågor om medullaskador och mjukdelsskador i led
• Neurofysiologisk utredning:
  • EMG, neurografi (ENeG) eller andra specialundersökningar. Diskutera med neurolog eller klinisk neurofysiolog
  • Vid misstanke om perifera nervskador eller plexusskador
• Vid misstanke om hjärnskada:
  • Cerebral CT, MR-T och eventuell EEG
• Klinisk fysiologisk undersökning:
  • För att kartlägga hjärt-lungfunktion, muskulär uthållighet och muskelstyrka, fysisk arbetskapacitet/maximal syreupptagning:
    • Spirometri, maximalt VO₂, isokinetisk styrkemätning (cybex)
    • Konditionstest/arbets-EKG, pulsklocka
  • 24 timmars blodtrycksmätning
• Neuropsykologisk undersökning:
  • Vid misstanke om hjärnskador
  • Diagnostisk, samt funktionsutvärdering i förhållande till bilkörning, utbildning och arbete
• Vid bäckenskador:
  • Klinisk undersökning av sakrala segment inklusive reflexer
  • Vätskemätningslista
  • Mätning av resídualurin med ultraljud 
  • Eventuell urodynamisk utredning
• Kontroll hos ortoped:
  • Med frakturkontroll, eventuella restriktioner och belastning av påverkade frakturer
• Kontroll hos neurokirurg:
  • Vid misstanke om huvudskador, rot-, plexus- eller medullaskador
• Kontroll hos plastikkirurg:
  • Vid omfattande hud- och mjukdelsskador som brännskador, stora sår och fistlar

Behandling

Akutbehandling

• Akutbehandling sker primärt på akutmottagning och på kirurgiska avdelningar och nämns inte närmare här.
• Huvudmålsättningen i akutfasen är att begränsa skadeomfattningen, förhindra komplikationer och minimalisera omfattningen av varaktig funktionssvikt.

Behandlingsmål

• Viktiga mål i tidig fas:
  • Reducera skadeomfattningen
  • Förebygga komplikationer som infektion, sår, trycksår och DVT
  • Adekvat smärtbehandling
• Långsiktiga mål för rehabiliteringen:
  • Patienten ska uppnå högsta möjliga funktionsnivå utifrån skadans omfattning och individuella resurser
  • Patienten bör klara sig optimalt i förhållande till nivåerna i ICF-klassifikationen (kropp, dagliga aktiviteter, delaktighet i samhället, extern miljö och personliga faktorer)

Primärrehabilitering

• Tidig start:
  • Aktiv rehabilitering bör starta medan patienten är inskriven på akutavdelning
  • Tidig aktivering av patienten kan reducera komplikationer som infektion, sår och DVT, samt främja den kommande rehabiliteringsprocessen och reducera tiden på sjukhus
• Snabb överflyttning:
  • Överflyttning till specialiserad rehabiliteringsavdelning sker så snart patienten är medicinskt stabil

Primärrehabiliteringen omfattar

• Tvärdisciplinär kartläggning och funktionsutvärdering:
  • Multitraumapatienter har ofta behov av en brett sammansatt grupp bestående av läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog/neuropsykolog, socionom och specialpedagog
• Funktionsdiagnos och individuell rehabiliteringsplan:
  • Den tvärdisciplinära kartläggningen ligger till grund för en funktionsdiagnos
  • Utifrån funktionsdiagnosen utformar gruppen i samarbete med patienten en individuell rehabiliteringsplan
• Specifik resultatorienterad behandling.
• Funktionsträning och träning på dagliga aktiviteter.
• Åtgärd vid funktionsstörningar av naturliga funktioner: blåstömning, avföring och sexualfunktion.
• Adekvat smärtbehandling.
• Ödemreducerande behandling.
• Eventuellt anpassning av ortopediska hjälpmedel.
• Beträffande bostaden planering av ändringar och/eller hjälpmedel med hänsyn till behov.
• Praktisk bilkörningsutvärdering och bilanpassning.
• Utvärdering av arbetsförmåga, arbetsförhållanden och eventuella behov av arbetsträning.
• Utvärderingsmöten:
  • Genom utvärderingsmöten kan målen justeras och nya delmål prioriteras
• Längd av första rehabiliteringsfasen:
  • Beroende på skadans omfattning och patientens behov och resurser varar primärrehabiliteringsfasen vanligen två till fyra månader
• Plan för uppföljning vid utskrivning:
  • Före utskrivning kartläggs behovet av ytterligare uppföljning lokalt, eventuellt initieras en individuell plan
  • En utökad rehabiliteringsplan kan innefatta åtgärder i förhållande till patientens funktionsnivå, hjälpbehov i hemmet, bilkörning, arbete/utbildning och fritidsaktiviteter

Speciella utmaningar

• Funktionsträning vid frakturskador:
  • Under den första tiden tillrättalägger man träning och aktivitet utifrån de begränsningar och restriktioner som frakturerna ger med hänsyn till belastning och rörlighet
• Funktionsstörningar och blåstömning, avföring och sexualfunktion:
  • Perifera nervskador (skada av conus/cauda eller bäckennerverna) kan medföra problem med naturliga funktioner, och det är därför viktigt att fråga specifikt om detta
  • Vid påverkan av blåsfunktionen kan det vara aktuellt med kateterisering
  • Vid obstipation och reducerad sfinkterfunktion är kostreglering och/eller en fast tömningsregim för avföring aktuellt
  • Vid ändrad sexualfunktion behöver patienterna information och eventuellt läkemedelsbehandling
• Osteomyelit:
  • Behandla med adekvat antibiotika
  • Följs upp med ortopediska kontroller och nödvändiga åtgärder
• Omfattande och/eller djupa sår:
  • Kirurgisk revision, eventuellt hudtransplantation
  • Tryckavlastning
  • VAC-behandling (vacuum-assisted closure)
  • Konservativ behandling efter sårprocedurerna
• Kartlägga eventuella posttraumatiska reaktioner efter olyckan.

Komplikationer

• Primärrehabiliteringen kan hindras av komplikationer som:
  • Infektioner i sår, lungor, urinvägar, skelett (osteomyelit)
  • Trycksår
  • Myositis ossifikans (förkalkning i muskulatur). Kan ge starka smärtor och reducerad funktion i aktiv fas
  • Periartikulär ossifikation (lednära förkalkning). Kan reducera ledrörlighet och begränsa mobilitet
  • Ångest, depression och posttraumatiska stressreaktioner kan bidra till att primärrehabiliteringen förlängs
  • Komplikationer beträffande osteosyntesmaterial/plattor/skruvar och så vidare som eventuellt kräver omoperation
  • Försenad frakturläkning
  • Pseudoartros

Smärtbehandling

• Smärta och värk är ofta ett stort problem för multitraumapatienter.
• Den kan vara en begränsande faktor för patientens medverkan och framsteg i rehabiliteringsfasen,⁵ medföra reducerad sömnkvalitet och i vissa fall leda till kronisk eller ständig värk.

Åtgärder

• Multifokalt och multidisciplinärt tillvägagångssätt med:
  • Information om skadorna och förväntat förlopp
  • Generell mobilisering
  • Avslappning
  • Töjning/stretching
  • Fysioterapi, bassängträning och förväntat förlopp
  • Elektroterapi (TENS)
  • Läkemedelsbehandling
  • Stimulering som kan konkurrera med smärtimpulserna
  • Behandla depression/ångestreaktioner
  • Eventuellt hjälp med krisbearbetning, posttraumatiska reaktioner

Läkemedelsbehandling

• Optimal och adekvat smärtbehandling i den akuta och subakuta fasen kan bidra till och förebygga utveckling av kronisk värk⁵ och ge patienten bästa möjliga utgångsläge för aktivt deltagande i vidare rehabilitering.
• Multitraumapatienter har vanligen en kombination av:
  • Nociceptiva smärtor, det vill säga smärtor från skelett och/eller mjukdelar
  • Neurogena smärtor, som följd av olika typer av nervskador och nervkompression
• Vid behandling med narkotikaklassade läkemedel bör man snarast göra en nedtrappningsplan tillsammans med patienten och övergå från intravenös administrering till per os.

Nociceptiva smärtor

• Basbehandling:
  • Paracetamol
  • Antiflogistika ifall detta inte är motstridande mot frakturskadorna
• Vid starka smärtor (i akut och subakut fas):
  • Narkotikaklassade preparat som opioider med lång verkningstid
  • Så snart som möjligt bör intramuskulära eller intravenösa injektioner ersättas med oral administrering i adekvata doser
  • Smärtplåster med exempelvis kapsaicin kan provas

Neurogena smärtor

• Neurogena smärtor uppstår oftast några dagar efter skadan, men kan också utvecklas flera månader senare.⁶
• Basbehandling:
  • Gabapentin, pregabalin⁷ eller duloxetin ges huvudsakligen vid paroxysmala smärtor⁸
  • Amitriptylin ges vid hypersensibilitet, dysestesier, allodynier.^9-10 Det är viktigt att starta med lägsta dos (10 mg) amitriptylin som en kvällsdos och öka gradvis till adekvat dosering, oftast till 30–50 mg/kväll. Amitriptylin ger också bättre sömnkvalitet, så det kan vara extra lämpligt för den patientgrupp som har sömnbesvär
  • Dessa preparat (gabapentin, pregabalin, duloxetin och amitriptylin) kan med fördel kombineras^9-10
  • Andra antidepressiva har också använts vid neurogena smärtor med bra effekt¹¹
• Neurogena smärtor svarar bra på narkotikaklassade preparat i tidig fas.

Fantomsmärtor

• Fantomsmärtor är vanligt förekommande efter amputationer och kräver en kombination av läkemedel mot neurogena smärtor och icke farmakologiska åtgärder (se ovan).¹²

Lokalt avgränsade smärtor

• Neurinom och/eller allodyni och dysestesi i amputationsstump:
  • Lokala injektioner med lidokain eventuellt bupivakain, eventuellt blandat med en låg dos kortison¹²
• Bursiter:
  • Injektioner med kortison blandat med lidokain eventuellt bupivakain
• Triggerpunkter:
  • Injektioner med lidokain, följt av töjningar

Komplext regionalt smärtsyndrom

• Perorala analgetika som vid neurogena smärttillstånd.
• Som tillägg bör sympatikusblockad provas.
• Kortikosteroider peroralt har effekt på vissa patienter.

TENS (transkutan elektrisk nervstimulering)

• Används huvudsakligen vid nociceptiva smärtor, men har också visat sig ha effekt på neurogena smärtor (vissa patienter har rapporterat om effekt även på neurogena smärtor).
• En förutsättning för att uppnå smärtlindring är daglig behandling under minst 30 minuter i 2–3 veckor.
• Patienten kan efter introduktion och upplärning administrera behandlingen själv.

Fysioterapi

• Vägledd aktiv mobilisering.
• Egenträning inklusive funktionsträning
• Värme, massage, töjningar, triggerpunktbehandling och specifika avspänningsövningar.

Vidare uppföljning

• De flesta multitraumapatienterna har behov av uppföljning i primärvården efter avslutad primärrehabilitering, och aktuella vårdgivare bör vara kontaktade i god tid innan utskrivning.
• Patienten bör ha en primärkontakt/koordinator i hemkommunen och kan ha behov av en lokal stödgrupp och/eller individuell plan.
• Kontroll vid rehabiliteringsavdelning bör vara avtalad innan utskrivning, så att eventuella komplikationer eller avvikelser i förhållande till förväntade framsteg och uppnådd funktionsnivå tidigt kan upptäckas och korrigeras.
• Patienten bör också veta var han/hon ska vända sig vid misstanke om komplikationer eller ifall förloppet efter utskrivning inte är som förväntat.
• I enskilda komplicerade fall kan det vara aktuellt med regelbunden uppföljning hos relevant specialistsjukvård under flera år efter skadan.

Förlopp, sekvele och prognos

Förlopp

• Funktionsnivån efter multitrauma med dominerande muskel- och skelettskador kan variera från små fysiska restsymtom med näst intill oförändrad funktions- och aktivitetsnivå till betydande funktionssvikt.¹³
• De flesta kan ta hand om sig själva i ADL-aktiviteter, men har varierande grad av varaktiga sekvele och funktionsnedsättning.
• En del har en lägre aktivitetsnivå som till exempel reducerad arbetsförmåga i vardagen än vad den skaderelaterade funktionssvikten borde medföra.
• Efter några år bör man vara uppmärksam på möjliga sekundära besvär från det muskuloskeletala systemet på grund av långvarig fel- och överbelastning.

Sekvele

• Komplikationer och sekvele efter multitrauma kan vara:
  • Reducerat ledutslag
  • Reducerad muskelstyrka i skadat område
  • Perifera nervskador
  • Störd blåstömning, tarmfunktion och/eller ändrad sexualfunktion
  • Förkalkningar i leder
  • Sekundär artros
  • Sekundära muskuloskeletala besvär
  • Kronisk värk
  • Ångest och depression
  • Posttraumatiskt stressyndrom

Prognos

• När optimal funktionsnivå utifrån skadeomfång och personliga resurser har uppnåtts, förväntas tillståndet vara stabilt under många år.
• För att upprätthålla funktionsnivån är det oftast nödvändigt med fortsatt träning.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Adekvat information om skadan, förväntat förlopp och förväntad uppnådd funktionsnivå är viktigt för att patienten ska kunna kontrollera sin nya situation och kunna planera sin framtid.
• Det kan finnas behov av upprepad och förnyad information under olika perioder i rehabiliteringsprocessen.
• Detta inkluderar också adekvat information (efter samtycke) till patientens anhöriga.

Patientföreningar

• Personskadeförbundet RTP
• DHR, organisation för personer med nedsatt rörelseförmåga