Nackmyalgi

Basfakta

Definition

• Kronisk, mer eller mindre intensiv smärta i nacken, där man inte finner andra orsaker än spänd och värkande muskulatur.
• Tillståndet ger en smärtbetingad inskränkning av muskelfunktionen.
• Tillståndet kan förekomma med diffus utstrålning till de övre extremiteterna (cervicobrachialgi), men ger inte radikulära utfall.

Förekomst

• Incidens:
  • Nacksmärtor förekommer hos 30–50 % av den vuxna befolkningen under ett år
  • Det uppskattas att 3 % av befolkningen uppsöker läkare med nackproblem som huvudorsak under ett år
• Prevalens:
  • Recidiverande smärtperioder är vanliga från 20-årsåldern
  • I England fann man bland kvinnliga sjuksköterskor att 34 % hade haft minst en episod med nack- eller skuldersmärtor under en period på 13 månader, och den starkaste prediktorn för smärta var tidigare besvär¹
  • Bland danska kvinnor som arbetade framför dator var årsprevalensen 53 % med mer än 7 dagar med nackvärk²
• Kön och ålder:
  • Vanligast hos kvinnor
  • Ökar med åldern, speciellt gäller det kroniska besvär
  • Akuta attacker är vanligast hos unga vuxna
• Konsekvenser:
  • En mycket frekvent konsultationsorsak inom den primära vården
  • En av de vanligaste orsakerna till sjukfrånvaro

Etiologi och patogenes

• Etiologin vid nackmyalgi är multifaktoriell. Dålig hållning, ensidig monoton belastning och försträckning eller skador i muskulaturen kan ge nackmyalgier.
• Andra faktorer som kan förorsaka nackmyalgi är ångest, depression, stress- och spänningstillstånd.
• Vid kroniska besvär spelar mekaniska och degenerativa förändringar en ökande roll, men gränsen mellan normalt åldrande och cervikal spondylos är svår att definiera:
  • Även vid bildmässigt dokumenterade degenerativa förändringar i halskotpelaren är myofasciell smärta ofta huvudorsaken till nackvärken
• I en studie fann man att trapeziusmyalgi var den vanligaste formen av besvär i nack- och skulderregionen.³

Patogenes

1. Pseudoradikulärt eller facettsyndrom:⁴
   • Den mediala delen av ramus dorsalis i spinalnerven innerverar både den djupa nack-/ryggmuskulaturen, huden och ledkapseln
   • Signaler från vävnadsförstörelse i intervertebralkapseln ger en smärtupplevelse. Fel-/överbelastning, vridningar/försträckningar eller degenerativa förändringar i ledkapseln kan ge upphov till dessa signaler
   • Smärtorna i nackmuskeln ger reducerad rörlighet och ofta ökad muskeltonus i denna muskel
2. Myofasciell smärta:
   • En smärta som härrör från muskulära triggerpunkter i en eller flera muskler
3. Diskogen smärta vid degenerativa förändringar i mellankotskivan.

Predisponerande faktorer

• Mekaniska faktorer, inflammatoriska eller degenerativa sjukdomar i rörelseapparaten och psykiska förhållanden⁵ är de viktigaste predisponerande faktorerna.
• Spänningstillstånd.
• Stress:
  • Psykisk stress och somatisering är viktiga prediktorer för hur länge besvären varar¹

ICD-10

• M79 Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som ej klassificeras annorstädes
  • M79.1 Myalgi

ICD-10 Primärvård

• M791 Myalgi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Baseras på anamnes och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Mekaniska orsaker till nacksmärtor.
• Cervikal radikulopati.

Anamnes

• Diffusa, symmetriska smärtor i nack-/skulderbågen.
• Oftast brännande eller svidande smärtor, inte särskilt intensiva:
  • De kan speciellt vid palpation av nacke/skuldermuskulaturen ge diffus smärtutstrålning till skulderblad och arm
• Patienten kan ha svårigheter att röra nacken.
• Åtföljande symtom som trötthet, koncentrationssvårigheter, yrsel och tinnitus pekar i riktning mot stressbetingade nacksmärtor.

Kliniska fynd

• Funktionell undersökning är nödvändig för att utesluta mekanisk orsak:
  • Vid muskulära nackbesvär är rörelsen fri i alla plan, men smärta vid aktiv rörelse kan medföra en uppenbart minskad rörlighet
  • Smärtan är lokaliserad till nackmuskulaturen. Smärtan ökar vid aktiva rörelser och töjning av de aktuella musklerna
  • Vid palpation finner man en ökad konsistens, tonus och ömhet
• Vid utstrålning måste nervrotssmärta och överförd smärta från andra organ uteslutas:
  • Positivt Spurlings test, känselstörningar lokaliserade till dermatom, reflexavvikelser eller pareser tyder på nervrotssmärtor
• Palpation av en "triggerpunkt" utlöser ofta strålande smärta ("refererad smärta"). Varje muskel har sina specifika områden för refererad smärta:
  • Triggerpunkt som utlöser smärta i bakhuvudet, i nacken och i ansiktet finns ofta i m. trapezius, m. levator scapulae, m. splenius och m. semispinalis cervicis
  • Palpation av en triggerpunkt eller nackrörelser kan utlösa kortvarigt illamående och yrsel, eventuellt andra autonoma reaktioner
  • Muskler med en "triggerpunkt" blir snabbare utmattade än normala muskler. Vid fysisk utmattning kan det uppstå ryckningar eller smärtsamma kontraktioner
  • Dåligt tränad muskulatur drabbas lättare. Dåligt tränad muskulatur medför större fara för att smärtområdet utvidgas
• Se instruktionsfilm: Rygg- och nackstatus (7:54) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

Röntgen⁶

• Är inte indicerad som rutinundersökning.
• Degenerativa förändringar uppträder ofta tidigt i vuxen ålder, och är vanligen inte relaterade till några symtom:
  • Muskulära besvär kan inte påvisas på röntgen, det gör inte heller disk- eller kapsel-/ledbandsförändringar

MR⁶

• MR kan vara indicerad vid neurologiska attacker eller vid ovanligt stark smärta.
• Vid remiss till specialist kan adekvata MR-bilder förkorta proceduren.

När remittera?

• Om det förekommer neurologiska attacker eller om smärtorna är av en sådan art att de kan tyda på annan underliggande sjukdom.
• Vid smärta som är allvarlig och ödelägger livskvaliteten kan remiss för smärtbehandling bli aktuell.

Behandling

Behandlingsmål

• Lugna och ge insikt i orsakssammanhanget.

Behandlingen i korthet

• Fastställ predisponerande faktorer och ge patienten insikt och begripliga förklaringar.
• Patienterna bör inte sjukskrivas för länge, alternativa lösningar som aktiv sjukskrivning och omskolning bör utvärderas i ett tidigt skede.
• Mobilisering verkar ha effekt.
• Fysisk träning och fysioterapi är åtgärder som rekommenderas:⁷
  • Styrketräning
  • Patienten bör instrueras med tanke på riktig hållning och aktuella töjningsövningar
  • Avslappningsövningar, speciellt om patienten har problem anknutna till stress
• Akupunktur kan vara till nytta.⁸
• Likaså laserbehandling med låg intensitet.⁹
• Psykomotorisk behandling kan vara aktuell.

Egenvård

• Tidig tillbakagång till arbetet.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel bör undvikas, särskilt beroendeframkallande sådan.
• Receptfria analgetika.
• Pröva eventuellt NSAID i tre till sju dagar vid mycket akuta besvär.
• NSAID-tabletter (oberoende av typ) synes vara bättre än placebo mot olika former av nackbesvär (varaktighet ej specificerad).¹⁰ 
• Tricykliska antidepressiva i låg dos:
  • Är troligen den mest effektiva läkemedelsåtgärden
  • Till exempel amitriptylin, tabletter 10 mg: 1–3 tabletter på kvällen
  • Serotonerg effekt som verkar på både smärta och eventuell depression. Betydligt högre doser är nödvändiga vid depressionsbehandling
  • Oftast inträder effekten efter två till tre veckor
  • God patientinformation är särskilt viktig om organisk smärta behandlas med psykofarmaka

Annan behandling

• Mobilisering:
  • Verkar ha effekt^11-12
  • Effekten verkar öka om behandlingen individualiseras i förhållande till sjukdomsbilden¹³
• Fysisk träning:
  • I en dansk studie fann man att specifik styrketräning (vikter som lyftes 8–12 ggr à 3 set, 3 gånger i veckan à 20 minuter) minskade smärtans intensitet markant, med en ihållande effekt i 10 veckor efter upphörandet med träningen¹⁴
  • Konditionsträning minskade också smärtans intensitet, men bara kortvarigt och i mycket mindre grad än styrketräning
  • En studie av dynamisk muskelträning och avslappningsövning gav inte bättre resultat än vanliga aktiviteter¹⁵
• Inslag av kognitiv terapi kan på en individuell nivå vara bättre än traditionell behandling.¹⁶
• Värme, kylbehandling, massage, TENS:
  • Kan vara till nytta
  • Evidens för eller emot saknas
• Psykomotorisk behandling:
  • Vid kroniska besvär kan det bli aktuellt att remittera för psykomotorisk behandling
  • Evidens för eller emot saknas
• Akupunktur:
  • Kan vara till nytta
  • Metaanalyser tyder på viss effekt på smärtor av akupunktur, men det finns i stort sett bara information gällande korttidsbehandling^8,17-18
  • En studie visar viss lindring av smärtor och stelhet, i jämförelse med massage, en kort tid efter en serie med akupunktur. Men på längre sikt saknas information¹⁹
• Laserbehandling med låg intensitet:
  • En metaanalys visar en klar effekt av laserbehandling i låg dos mot både akuta och kroniska nacksmärtor²⁰
  • Slutsatser från en SBU-rapport (2014):⁹
    • Det finns visst stöd för att 5–15 behandlingar med lågeffektlaser jämfört med placebo minskar nacksmärta direkt efter avslutad behandlingsperiod
    • Det finns visst för att behandling med lågeffektlaser jämfört med placebo minskar långvarig nacksmärta vid uppföljning 2–6 månader efter avslutad behandlingsperiod
    • Det finns otillräckligt stöd för att behandling med lågeffektlaser jämfört med placebo ger minskade besvär efter avslutad behandlingsperiod vid akut nacksmärta
    • Inga allvarliga komplikationer eller biverkningar har rapporterats.
    • Det saknas studier för att avgöra om metoden är kostnadseffektiv jämfört med annan behandling
• Steroidinjektioner?
  • Platsar inte i behandlingen

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Nacksmärtor går vanligtvis över av sig själva inom loppet av dagar eller veckor.
• Många har recidiverande besvär, och vissa utvecklar ett kroniskt förlopp.
• Är inom många industrier den vanligaste orsaken till sjukfrånvaro.

Prognos

• Om smärtorna beror på överbelastning, har tillståndet god prognos.
• Vid psykosociala orsaker blir tillståndet oftare kroniskt.⁵
• Hos en av tio blir nacksmärtorna kroniska²¹ och hos fem procent förorsakar tillståndet betydande funktionsnedsättning.²²
• Bland personer som hade haft smärtor i minst sex månader, blev 46 % bättre efter behandling.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Muskulära nacksmärtor är mycket vanliga och kan bero på akut överansträngning eller kroniska fel-/ överbelastningar, men också stress eller psykiska förhållanden kan förorsaka besvär.
• Avdramatisera tillståndet och poängtera att det inte ligger någon allvarlig sjukdom bakom. Rädsla att röra på sig kan vara en följd hos vissa, det är därför viktigt att bekräfta att smärtan inte ska uppfattas som en farosignal i detta fall:
  • Fysisk träning är viktig, och bör rekommenderas
  • Dåligt tränade muskler är mer utsatta för att utveckla denna form av smärta
• Informera om bakgrundsalternativen.
• Anpassat arbete och aktiv sjukskrivning är ofta bättre än långtidssjukskrivningar.

Skriftlig patientinformation

• Nackmyalgi

Animationer

• Nacksmärtor
• Halsryggens anatomi
• Skuldrans anatomi