Skuldrans kliniska anatomi

• Se beskrivning av:
  • Klinisk undersökning vid muskel- och skelettproblem, allmänt
  • Klinisk undersökning av skuldra
  • Skuldrans anatomi, animation

Ben

Scapula

• Scapula har fyra benutskott som är viktiga att kunna identifiera:
  • Acromion
  • Coracoid
  • Spina scapula
  • Glenoid (den artikulära processen)

Humerus

• Flera smärttillstånd kan lokaliseras till tuberculum major och minor.
• När armen hänger längs sidan i en neutral position ses:
  • Tuberculum major – lateralt framför acromion
  • Tuberculum minor – anteriort och distalt framför acromion
  • Sulcus bicipitalis,som ligger mellan dessa båda strukturer
  • Samtliga tre strukturer är möjliga att palpera

Clavicula

• Clavicula förbinder acromion med sternum och är en viktig stabilisator för skulderbågen.
• Sternoclavicularledens och acromionclavicularledens ledkapslar är förstärkta med ligament.
• Stabiliserande ligament förbinder också clavicula med acromion och processus coracoideus.
• Flera muskler fäster också in vid clavicula och bidrar som ytterligare stabilisatorer till skulderbågen.
• På grund av claviculas S-form kommer dess laterala del rotera mest vid användning av armen – i synnerhet vid användning över skulderhöjd. Detta bidrar till en större belastning på acromioclavicularleden än på sternoclavicularleden.

Lederna

Glenohumeralleden

• Det är en synovialled mellan humerushuvudet och fossa glenoidalis på scapula.
• Ett komplicerat nätverk av anatomiska strukturer gör skulderleden till den mest rörliga av alla kroppens leder.
• Leden är löst fäst med en tunn ledkapsel och omgivande muskler och ledband.
• Runt den grunda fossan finns en broskstruktur, labrum, som bidrar till stabilitet och god kontakt mellan benstrukturerna i leden, även om bara 25 % av humerushuvudet är i direkt kontakt med glenoidytan på scapula.
• Labrum är en fibrös struktur som bildar en ring runt ledskålen. Labrum gör leden djupare och mer stabil.
• Ledkapseln är bred, töjbar och en förutsättning för god rörlighet i leden. Den förstärks av flera glenohumerala ligament, som också bidrar till stabiliteten i leden. Kapseln och det synoviala membranet är främst fästade vid labrum och collum humerus.
• Den grunda ledskålen och den begränsade kontaktytan mellan humerus och glenoid gör skulderleden utsatt för instabilitet och skador. Stabilitet säkras först och främst genom externt stöd av omgivande muskulatur.
• De glenohumerala ledbanden fungerar som den primära statiska stabilisatorn, medan rotatorkuffen fungerar som den primära dynamiska stabilisatorn.

Subacromialrummet

• Taket i subacromialrummet utgörs av acromion och det coracoacromiala ligamentet, golvet utgörs av rotatorkuffen,bicepssenan och humerushuvudet och m. deltoideus utgör lateralväggen.
• En välfungerande suprahumeral glidmekanism beror på normala förhållanden i följande strukturer:
  • Den inferiora delen av acromion, subacromiala bursan, proximala humerus, rotatorkuffens senor, bicepssenan, inferiora delen av AC-leden samt det coracoacromiala ligamentet
• Inflammatoriska tillstånd i subacromialrummet är vanliga.

Acromioclavicularleden

• AC-leden.
• Leden är den enda förbindelsen mellan clavicula och scapula.
• I leden finns en liten disk.
• Leden får sin stabilitet huvudsakligen från AC- och coracoacromioala ligament.
• Tillstånd i AC-leden ses relativt ofta efter trauma och hos äldre människor.

Sternoclavicularleden

• Leden är den enda förbindelsen mellan truncus och skulderbågen.
• Leden har en betydande rörlighet och rör sig i alla plan vid användning av arm och skulderblad.
• Ledkapseln är tunn och förstärkt med sternoclaviculära och interclaviculära ligament, vilka bidrar till ledens stabilitet.
• En disk delar leden i två separata kaviteter.
• Tillstånd i sternoclavicularleden är mycket mindre vanliga än i acromioclavicularleden och kan betraktas som sällsynta.

Bursa

Bursa subacromialis/subdeltoidus

• Uppfattas som en bursa, trots att den består av två delar.
• Den subdeltoida delen kan palperas under deltoidmuskeln, medan den subacromiala delen inte är palpabel.
• I bursan finns ett övre skikt täckande undersidan av subacromialrummet och deltoideus och ett nedre skikt täckande ovansidan på rotatorkuffen.
• Bursa subacromialis/subdeltoidus har som huvudfunktion att smörja och skydda senorna i rotatorkuffen från trycket och friktionen från undersidan av acromion.
• När skikten glider bra i förhållande till varandra bidrar det till god axelfunktion. När glidfunktionen rubbas förorsakar det ofta smärta och nedsatt funktion i skuldran.
• Patologiska tillstånd i den subacromiala delen av bursan förekommer relativt ofta och kan vara en del av orsaken till exempelvis ett "impingementsyndrom". Den subdeltoida delen är klart mindre påverkad än den subacromiala. Sällan föreligger en akut subdeltoid bursit där båda delarna av bursan är involverade.

Muskler och senor

Allmänt om rotatorkuffen

• De kliniskt viktigaste kontraktila strukturerna i axelleden tillhör musklerna i rotatorkuffen.
• Rotatorkuffmusklernas komplexa samfunktion inbördes och med ledkapseln samt med biceps, säkerställer stabilitet och optimal funktion i axelleden.
• För att ställa en bra diagnos krävs kunskap om musklernas funktion.
• Tendinopatier är vanliga i rotatorkuffsenorna. Tillstånden är vanliga i muskelfästena. Därför är det viktigt att veta var fästena till rotatorkuffmusklerna sitter.
• De kliniskt viktigaste är:
  • Supraspinatus
    Supraspinatus – initierar aktiv abduktion, fäster på övre delen av tuberculum major
  • Infraspinatus – utåtroterar, fäster på mittendelen av tuberculum major
  • Subscapularis – inåtroterar, fäster på tuberculum minor
  • Teres minor – utåtroterar, fäster på nedre delen av tuberculum major

Adduktorer

• Teres minor – fäste: tuberculum major distalt framför infraspinatus.
• Teres major – fäste: tuberculum minor.
• Pectoralis major – fäste: crista tuberculum major.
• Latissimus dorsi – fäste: crista tuberculum minor.

Abduktorer

• Supraspinatus – fäste: tuberculum major.
• Deltoideus:
  • Fäste: övre humerus laterala del
  • Ursprung: laterala tredjedelen av clavicula, acromion och spina scapula

Inåtrotatorer

• Subscapularis
  Det är sammanlagt fem muskler inblandade i inåtrotation och medial rotation av axeln:
  • Deltoideus (främre huvudet)
  • Pectoralis major (övre delen)
  • Subscapularis
  • Teres major
  • Latissimus dorsi
• Subscapularis är den inåtroterande muskeln, som har störst klinisk betydelse vid skuldersmärtor.

Utåtrotatorer

• Infraspinatus
  Det är tre muskler som deltar i utåtrotation av axeln:
  • Infraspinatus
  • Teres minor
  • Deltoideus (bakre huvudet)
• Av dessa muskler är det tendinopati i m. infraspinatus som har störst kliniskt intresse.

Flexorer – armbåge

• Det är sammanlagt nio muskler som bidrar till flexion i armbågen:
  • Biceps
  • Brachialis
  • Brachioradialis
  • Extensor carpi radialis longus
  • Extensor carpi radialis brevis
  • Pronator teres
  • Flexor carpi radialis
  • Palmaris longus
  • Flexor carpi ulnaris
• Av dessa muskler är det tendinopati i m. biceps brachii som i vissa fall kan vara orsak till axelsmärtor.
  • Förklaringen är att det långa bicepshuvudet har sitt ursprung från den supraglenoidala tuberkeln på scapula strax ovanför ledskålen. Senan passerar genom ledhålan och ned längs humerus i gropen mellan tuberculum major och minor.
  • I bicepsfåran på humerus är senan utsatt för friktion, något som kan ge inflammation och smärta.

Extensorer – armbåge

• Två muskler utför extension av armbågen:
  • Triceps brachii
  • Anconeus
• Av dessa muskler är det m. triceps brachii som undantagsvis kan förorsaka axelbesvär och som det därför kan vara aktuell att bedöma:
  • Förklaringen är att triceps långa huvud har sitt ursprung från den infraglenoidala tuberkeln på scapula (strax nedanför ledskålen). Den långa senan bidrar till stabiliseringen av axelleden genom att förhindra att humerushuvudet luxerar nedåt samt att senan bidrar vid extension och addukton i axelleden

Nerver och kärl

Suprascapularisnerven

• Suprascapularisnerven kommer från C5 (C6) i plexus brachialis och innerverar supra- och infraspinatus.
• Den leder smärtfibrer från glenohumeral- och acromioclavikularleden.
• I sällsynta fall förekommer mononeurit i nerven. Det resulterar i väsentligt nedsatt armfunktion och uttalad atrofi i supra- och infraspinatusmusklerna.

Långa torakalnerven

• Nerven utgår från C5–7 och innerverar m. serratus anterior.
• Nervrötterna från C5 och C6 passerar genom m. scalenus medius, medan C7-fibrerna, som ibland kan saknas, passerar framför muskeln.
• Nerven passerar bakom plexus brachialis och kärlen i fossa axillaris.
• Den förlöper på ytan av m. serratus anterior och på utsidan av thorax tills den fäster vid nedre delen av muskeln.
• Nerven kan skadas vid tryck, slag eller stöt mot skuldran eller aktiviteter som innebär kronisk, upprepad traktion av nerven, som vid tennis, simning och baseboll.

Accessoriusnerven

• Hjärnnerv XI.
• En ren motorisk nerv som innerverar m. trapezius och m. sternocleidomastoideus.
• Skada på nerven kan orsaka dysfunktion och vaga smärtor i skulderområdet. Svaghet och tyngdkänsla i armen uppstår.
• Svaghet och atrofi i trapezius är en del av den kliniska bilden. Nedsatt kraft för adduktion av scapula på den skadade sidan är typisk.

Axillarisnerven

• Axillarisnerven kommer från C5 (C6) i plexus brachialis och är både sensorisk och motorisk.
• Den innerverar mm. teres minor och deltoideus.
• Nerven kan vara utsatt för trauma vid till exempel axelluxation eller fraktur på humerus.
• En neurit resulterar i tydligt nedsatt kraft i abduktion samt klar atrofi i deltoideus.

Arteria subclavia

• Artären löper mellan första revbenet och clavicula. I detta område kan kompression av strukturerna förekomma och resultera i vaskulära problem i armen.

Skuldrans funktion

• Den huvudfunktion som skulderleden och de andra ledförbindelserna i skuldergördeln har är att sörja för god armfunktion oavsett vilken position armen har i förhållande till kroppen.
• Konsekvensen är att skulderleden är väldigt rörlig, men samtidigt också mindre stabil än många andra leder. Dessutom är det bara 25 % av ledhuvudet som är i direkt kontakt med ledytan samt att fossan är grund och lite konkav.
• Därför är axelleden lätt utsatt för subluxationer Stabiliteten är först och främst beroende av en välfungerande muskel-, sen- och ligamentsapparat.
• Optimal skulderfunktion förutsätter normala förhållanden i:
  • Glenohumeralleden
  • Acromioclavicularleden
  • Sternoclavicularleden
  • Subacromialrummet (den suprahumerala glidmekanismen)
  • Den scapulothorakala glidmekanismen